{"id":341064,"date":"2016-08-27T02:00:00","date_gmt":"2016-08-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/directrices-sobre-insuficiencia-cardiaca-2016-llegan-los-arni\/"},"modified":"2016-08-27T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-27T00:00:00","slug":"directrices-sobre-insuficiencia-cardiaca-2016-llegan-los-arni","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/directrices-sobre-insuficiencia-cardiaca-2016-llegan-los-arni\/","title":{"rendered":"Directrices sobre insuficiencia card\u00edaca 2016: llegan los ARNI"},"content":{"rendered":"

Desde el estudio PARADIGM-HF, los inhibidores de la neprilisina del receptor de la angiotensina, o “ARNI”, han sido la comidilla de la ciudad: un gran avance en el tratamiento de la insuficiencia card\u00edaca, un hito o un salto cu\u00e1ntico. Mientras tanto, tambi\u00e9n ha quedado claro d\u00f3nde debe situarse el “nuevo chico del bloque” valsart\u00e1n\/sacubitril -si las nuevas directrices de la ESC se salen con la suya- en el algoritmo terap\u00e9utico. \u00bfEst\u00e1n tomando los europeos un camino similar al de los estadounidenses y recomendando de facto la nueva sustancia como primera l\u00ednea? En la reuni\u00f3n anual conjunta de la SGK, la SGHC y la SGP celebrada en Lausana, el Dr. Frank Ruschitzka, presidente electo de la Asociaci\u00f3n de Insuficiencia Card\u00edaca (HFA) de la ESC, resumi\u00f3 las novedades en una concurrida sesi\u00f3n principal.<\/strong><\/p>\n

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“El 2,1% de la poblaci\u00f3n suiza, es decir, un total de 175.000 personas, padece insuficiencia cardiaca, y la tendencia va en aumento”, afirma el Prof. Ruschitzka a modo de introducci\u00f3n. “Aunque probablemente se trate de una estimaci\u00f3n conservadora”. En los \u00faltimos a\u00f1os, la enfermedad se ha convertido cada vez m\u00e1s en el centro de inter\u00e9s. Muy por delante de los infartos agudos de miocardio y de c\u00e1nceres como el de pr\u00f3stata o el de mama, es el motivo m\u00e1s frecuente de hospitalizaci\u00f3n. La buena noticia es que el tratamiento, al menos para la insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica, ha evolucionado en los \u00faltimos a\u00f1os de un enfoque principalmente paliativo a una terapia que salva vidas. Los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de corticoides minerales (ARM), con sus efectos positivos sobre la mortalidad, son especialmente dignos de menci\u00f3n [1]. “Hoy en d\u00eda nos enfrentamos cada vez m\u00e1s a una enfermedad cr\u00f3nica en la que seguimos a los pacientes durante a\u00f1os”.<\/p>\n

Nuevo en el escenario de la terap\u00e9utica para reducir la mortalidad es el ARNI, la “estrella fugaz” entre los f\u00e1rmacos para la insuficiencia cardiaca. El ensayo asociado denominado PARADIGM-HF [2] se interrumpi\u00f3 debido a la clara superioridad del f\u00e1rmaco LCZ696 (ARNI) sobre el enalapril [2]. 8442 pacientes con clase II-IV de la NYHA y una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n igual o inferior al 40% hab\u00edan recibido LCZ696 (200 mg dos veces al d\u00eda) o enalapril (10 mg dos veces al d\u00eda) adem\u00e1s de la mejor terapia anterior. En comparaci\u00f3n con el enalapril, el LCZ696 redujo significativamente el riesgo de mortalidad por todas las causas (criterio de valoraci\u00f3n secundario) en un 16% (17,0 frente a 19,8%) y el criterio de valoraci\u00f3n primario, un compuesto de muertes cardiovasculares y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC), en un 20% (21,8 frente a 26,5%, p<0,001).<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1ndo se recomienda el ARNI?<\/h2>\n

“Hoy nos encontramos en la c\u00f3moda situaci\u00f3n de que podemos recurrir a muchas opciones terap\u00e9uticas. Pero cuantos m\u00e1s f\u00e1rmacos tengamos disponibles, m\u00e1s complejo ser\u00e1 el algoritmo terap\u00e9utico”, resumi\u00f3 el Prof. Ruschitzka las nuevas recomendaciones.<\/p>\n

La actualizaci\u00f3n de las directrices estadounidenses eleva de facto los IRA al rango de terapia de primera l\u00ednea al recomendar inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores AT1 o IRA para la reducci\u00f3n de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con IH con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (ICrEF) y uso concomitante de betabloqueantes (y ARM) (recomendaci\u00f3n de clase I, para los IRA IB, para los dem\u00e1s IA); las directrices europeas publicadas al mismo tiempo son m\u00e1s prudentes [3]. La base siguen siendo los inhibidores de la ECA -bloqueantes de los receptores AT1 (ARA) en caso de intolerancia- y los betabloqueantes, titulados hasta la dosis m\u00e1xima tolerada basada en la evidencia. Si los pacientes siguen sintom\u00e1ticos con una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda (FEVI) \u226435%, se a\u00f1ade una ARM. S\u00f3lo si esta medida no produce un cambio, un IRA deber\u00eda sustituir al inhibidor de la ECA (s\u00f3lo en pacientes que ya hayan tolerado un inhibidor de la ECA). Esta recomendaci\u00f3n tiene estatus de IB. El algoritmo terap\u00e9utico correspondiente se muestra en la figura 1<\/strong>.<\/p>\n

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 El Prof. Ruschitzka tambi\u00e9n volvi\u00f3 a recordar las contraindicaciones m\u00e1s importantes cuando se trata de valsart\u00e1n\/sacubitril (angioedema conocido en el historial, disfunci\u00f3n renal grave con TFGe <10 ml\/min\/1,732m2<\/sup>, embarazo). Valsart\u00e1n\/sacubitril debe administrarse no antes de 36 horas tras la interrupci\u00f3n del tratamiento con inhibidores de la ECA y no debe combinarse con un inhibidor de la ECA, aliskiren o un ARA. Tambi\u00e9n se recomienda precauci\u00f3n con respecto a la hiperpotasemia y la hipotensi\u00f3n. Lo mismo se aplica a los pacientes con una TFGe entre 10 y 30 ml\/min\/1,73 m2.<\/sup><\/p>\n

Se recomienda una dosis inicial de 2\u00d7 50 mg\/d\u00eda en pacientes tratados previamente con una dosis baja de inhibidores de la ECA o ARA. Por lo dem\u00e1s, la dosis inicial recomendada de Entresto\u00ae<\/sup> es de 2\u00d7 100 mg\/d\u00eda con un aumento cada dos a cuatro semanas hasta la dosis objetivo de 2\u00d7 200 mg\/d\u00eda.<\/p>\n

\u00bfExiste una forma “intermedia” de insuficiencia cardiaca?<\/h2>\n

La segunda innovaci\u00f3n de las directrices de la ESC, que sin duda se debatir\u00e1 intensamente en el futuro, es la introducci\u00f3n de una “clase media” de IH: La Fracci\u00f3n de Eyecci\u00f3n Media de la Insuficiencia Card\u00edaca (HFmrEF) se sit\u00faa clasificatoriamente entre la IH sist\u00f3lica (HFrEF) y la diast\u00f3lica (HFpEF). El nuevo grupo entra as\u00ed en la zona gris entre la IC-FEr con una FEVI de <40% y la IC-FEp con una FEVI de \u226550%. En esta forma “media”, la FEVI es por tanto del 40-49%. Mientras que en la HFrEF los signos cl\u00ednicos (s\u00edntomas con\/sin signos de enfermedad) y la reducci\u00f3n de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n son suficientes para el diagn\u00f3stico, en la HFpEF y la HFmrEF los niveles de p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos deben ser elevados y deben estar presentes hallazgos adicionales que demuestren da\u00f1os estructurales o funcionales en el m\u00fasculo cardiaco. La nueva clasificaci\u00f3n se resume en la tabla 1<\/strong>.
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\nCRT – contraindicaci\u00f3n con duraci\u00f3n del QRS <130 ms<\/h2>\n

La terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC) se recomienda para pacientes sintom\u00e1ticos con una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n \u226435%, una duraci\u00f3n del QRS \u2265150 ms y bloqueo de rama izquierda con estado IA si los s\u00edntomas persisten a pesar de una terapia m\u00e9dica \u00f3ptima. “Aqu\u00ed el caso est\u00e1 claro”, resumi\u00f3 el Prof. Ruschitzka la situaci\u00f3n del estudio. “Una duraci\u00f3n del QRS <130 ms es ahora claramente una contraindicaci\u00f3n para la TRC tras los resultados negativos del ensayo EchoCRT [4]. \u00bfQu\u00e9 ocurre en la zona intermedia? En este caso es necesaria una aclaraci\u00f3n adicional, la TRC recibe actualmente una recomendaci\u00f3n IB en pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz”.<\/p>\n

\u00bfY la insuficiencia cardiaca diast\u00f3lica?<\/h2>\n

Hasta la fecha, ning\u00fan tratamiento ha demostrado una reducci\u00f3n convincente de la morbilidad o la mortalidad en pacientes con ICmrEF e ICpEF. Por lo tanto, la detecci\u00f3n y el tratamiento de las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares, que suelen encontrarse en gran n\u00famero en este grupo, siguen siendo de gran importancia. Las comorbilidades importantes son la hipertensi\u00f3n, la fibrilaci\u00f3n auricular, la diabetes y la isquemia. Los diur\u00e9ticos pueden reducir los s\u00edntomas y signos de la insuficiencia cardiaca congestiva.
\nAliviar a los pacientes con HFmrEF y HFpEF.<\/p>\n

“Los principios para el tratamiento de las comorbilidades en general son: Tratar la deficiencia de hierro; metformina como primera l\u00ednea en la diabetes m\u00e1s HI; en la hipertensi\u00f3n a\u00f1adir diur\u00e9ticos, amlodipino o felodipino para una terapia farmacol\u00f3gica \u00f3ptima de la HFrEF”, explic\u00f3 el profesor Ruschitzka.<\/p>\n

Fuente: Reuni\u00f3n anual conjunta SGK, SGHC, SGP, 15-17 de junio de 2016, Lausana<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. McMurray JJ: CONSENSO a DESTACAR: la abrumadora evidencia que convierte el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la piedra angular de la terapia de la insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica. Eur J Heart Fail 2011 Sep; 13(9): 929-936.<\/li>\n
  2. McMurray JJ, et al: Inhibici\u00f3n de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014 Sep 11; 371(11): 993-1004.<\/li>\n
  3. Yancy CW, et al: 2016 ACC\/AHA\/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF\/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2016 20 de mayo DOI: 10.1161\/CIR.00000000000435 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  4. Ruschitzka F, et al: Terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca en la insuficiencia cardiaca con complejo QRS estrecho. N Engl J Med 2013 Oct 10; 369(15): 1395-1405.<\/li>\n
  5. Ponikowski P, et al: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. EHJ 2016, mayo  20. DOI: http:\/\/dx.doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehw128 [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(4): 25-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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