{"id":341066,"date":"2016-08-25T02:00:00","date_gmt":"2016-08-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-localizacion-de-la-oclusion-del-vaso-es-crucial\/"},"modified":"2016-08-25T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-25T00:00:00","slug":"la-localizacion-de-la-oclusion-del-vaso-es-crucial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-localizacion-de-la-oclusion-del-vaso-es-crucial\/","title":{"rendered":"La localizaci\u00f3n de la oclusi\u00f3n del vaso es crucial"},"content":{"rendered":"

La situaci\u00f3n actual del estudio demuestra que la trombectom\u00eda mec\u00e1nica con stent retrievers es hoy en d\u00eda la terapia est\u00e1ndar para los pacientes con ictus con una oclusi\u00f3n proximal de un vaso en la circulaci\u00f3n anterior. La tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica y las trombectom\u00edas endovasculares son en muchos sentidos procedimientos complementarios. La tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica parece ser muy eficaz para las oclusiones de vasos perif\u00e9ricos en una ventana de tiempo de 4,5 horas; al mismo tiempo, la trombectom\u00eda mec\u00e1nica es m\u00e1s dif\u00edcil y arriesgada en este caso debido a los calibres de los vasos. Las oclusiones proximales de grandes vasos (ACI, ACM), en cambio, deben tratarse por v\u00eda endovascular. El papel de la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica en la oclusi\u00f3n vascular proximal es actualmente objeto de ensayos cl\u00ednicos. El criterio relevante para la selecci\u00f3n de pacientes es, por tanto, la localizaci\u00f3n de la oclusi\u00f3n del vaso, que debe visualizarse con angiograf\u00eda por RM o angiograf\u00eda por TC antes de iniciar la terapia. Otras t\u00e9cnicas de imagen como el TAC o la perfusi\u00f3n por RM son \u00fatiles en la toma de decisiones en muchos casos, especialmente la imagen del volumen del infarto con RM.<\/strong><\/p>\n

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El tratamiento cl\u00ednico del ictus isqu\u00e9mico agudo ha cambiado fundamentalmente en los \u00faltimos a\u00f1os: Adem\u00e1s de la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica, la trombectom\u00eda mec\u00e1nica se ha establecido como un procedimiento est\u00e1ndar.<\/p>\n

Varios ensayos aleatorios realizados en 2014 y 2015 mostraron una clara ventaja de la terapia endovascular (trombectom\u00eda) en combinaci\u00f3n con la mejor terapia farmacol\u00f3gica (principalmente tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica) en comparaci\u00f3n con la mejor terapia farmacol\u00f3gica sola. Sin embargo, no todos los pacientes con ictus son aptos para una intervenci\u00f3n endovascular; los aspectos cl\u00ednicos y neurorradiol\u00f3gicos determinan la selecci\u00f3n de los pacientes.<\/p>\n

Desarrollo de la terapia del ictus<\/h2>\n

Tras unos tres ensayos controlados aleatorios (ECA) iniciales negativos sobre la terapia endovascular para el ictus isqu\u00e9mico agudo en 2012 (IMS III3, Synthesis-Expansion y MR Rescue) [1\u20133], le siguieron un total de cinco ensayos aleatorios positivos (MrClean, Escape, Extend IA, SWIFT Prime, Revascat, Fig. 1)<\/strong> en 2014 y 2015 [4\u20138]. Aqu\u00ed, la poblaci\u00f3n de pacientes estudiada mostr\u00f3 una recuperaci\u00f3n neurol\u00f3gica significativamente mejor, medida por la escala de Rankin modificada (mRS), al cabo de tres meses en el brazo de tratamiento endovascular del estudio. La eficacia fue excelente. Seg\u00fan un metaan\u00e1lisis de los datos de pacientes individuales de los cinco ensayos aleatorizados, el NNT es de 2,6. Por lo tanto, es el tratamiento en fase aguda m\u00e1s eficaz para el ictus isqu\u00e9mico [9].<\/p>\n

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B\u00e1sicamente, todos los estudios investigaron los efectos de la terapia endovascular en combinaci\u00f3n con la mejor terapia farmacol\u00f3gica para el ictus agudo (principalmente tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica) en comparaci\u00f3n con la mejor terapia farmacol\u00f3gica sola. La diferencia metodol\u00f3gica entre los estudios negativos de 2012 y los positivos que siguieron fue, en \u00faltima instancia, la selecci\u00f3n m\u00e1s centrada de los pacientes en 2014\/15, as\u00ed como el uso coherente de t\u00e9cnicas modernas de trombectom\u00eda con recuperadores de stents. Se trata de endopr\u00f3tesis retr\u00e1ctiles que pueden utilizarse para extraer los trombos de los vasos intracraneales. Desde entonces, los recuperadores de stents se consideran la primera opci\u00f3n para la trombectom\u00eda en el ictus isqu\u00e9mico agudo; los cat\u00e9teres de aspiraci\u00f3n est\u00e1n siendo evaluados en la actualidad.<\/p>\n

Selecci\u00f3n de pacientes en los estudios<\/h2>\n

En los estudios anteriores, los pacientes se seleccionaron exclusivamente seg\u00fan criterios cl\u00ednicos (el d\u00e9ficit neurol\u00f3gico agudo con la sospecha urgente de oclusi\u00f3n vascular intracraneal aguda). El diagn\u00f3stico por imagen se utiliz\u00f3 ampliamente para descartar una hemorragia intracerebral antes de la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica. Los estudios citados s\u00f3lo evaluaron a pacientes con ictus de circulaci\u00f3n anterior (arteria cerebral media, arteria car\u00f3tida interna).<\/p>\n

Los estudios actuales establecen criterios de selecci\u00f3n cl\u00ednicos y de imagen claros a partir de la tomograf\u00eda computarizada y la resonancia magn\u00e9tica. El objetivo es identificar a los pacientes con oclusiones vasculares proximales. Las oclusiones vasculares proximales son oclusiones de la arteria car\u00f3tida interna intracraneal, incluido el segmento terminal, de la arteria cerebral media en el tronco principal (el llamado segmento M1), as\u00ed como de las ramas de la arteria cerebral media cercanas a la bifurcaci\u00f3n (segmento M2) (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Los estudios difer\u00edan en cuanto a los criterios cl\u00ednicos de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n, por ejemplo, la edad, la NIHSS (gravedad del ictus) y la ventana temporal del tratamiento. El estudio MrClean ten\u00eda unos criterios de inclusi\u00f3n muy amplios: Edad superior a 18 a\u00f1os (sin l\u00edmite superior de edad), y un NIHSS \u22642 bajo. Otros estudios, por ejemplo el SWIFT Prime, s\u00f3lo incluyeron pacientes de entre 18 y 85 a\u00f1os, y s\u00f3lo se aceptaron aquellos con un NIHSS de entre 8 y 29 a\u00f1os. De hecho, los pacientes mayores de 80 a\u00f1os y con un NIHSS bajo tambi\u00e9n se beneficiaron significativamente de la terapia endovascular en los ensayos.<\/p>\n

El metaan\u00e1lisis mencionado al principio [9] demostr\u00f3 que ambos sexos, todas las categor\u00edas de edad, los pacientes con s\u00edntomas graves de ictus, los pacientes con y sin tromb\u00f3lisis intravenosa previa y tambi\u00e9n los que se encuentran en la ventana temporal posterior a las cinco horas se benefician del tratamiento endovascular.<\/p>\n

Criterios actuales de selecci\u00f3n de pacientes en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria<\/h2>\n

En principio, los pacientes con un ictus agudo deben recibir una terapia adecuada lo antes posible. Adem\u00e1s de la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica en la ventana de tiempo de 4,5 horas, se ha establecido la trombectom\u00eda mec\u00e1nica con o sin tromb\u00f3lisis concomitante.<\/p>\n

La edad, el NIHSS o la ventana de tiempo tras el inicio de los s\u00edntomas se incluyen en el proceso de toma de decisiones, pero no son los \u00fanicos criterios de exclusi\u00f3n. El criterio de selecci\u00f3n decisivo para la terapia del ictus es el lugar de la oclusi\u00f3n y, por tanto, la visualizaci\u00f3n del lugar de la oclusi\u00f3n con angiograf\u00eda por TC (ATC) o angiograf\u00eda por RM (ARM). As\u00ed pues, la realizaci\u00f3n de una ATC o una ARM es obligatoria adem\u00e1s de la imagen nativa para excluir la hemorragia y desencadenar la terapia:<\/p>\n

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  • Las oclusiones perif\u00e9ricas, normalmente asociadas a un NIHSS bajo (oclusiones distales de las arterias cerebrales media o anterior), suelen presentar un trombo peque\u00f1o, que tiene una alta probabilidad de recanalizaci\u00f3n con tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica [10]. Adem\u00e1s, las oclusiones perif\u00e9ricas son dif\u00edciles de alcanzar con la trombectom\u00eda mec\u00e1nica y entonces es probable que tengan una mayor tasa de complicaciones. En las oclusiones vasculares perif\u00e9ricas m\u00e1s all\u00e1 de la ventana de tiempo para la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica, la trombectom\u00eda mec\u00e1nica no suele ser posible por las razones mencionadas; en caso necesario, debe discutirse la tromb\u00f3lisis intraarterial.<\/li>\n
  • Las oclusiones de vasos proximales, por otra parte, muestran una tasa de recanalizaci\u00f3n inferior bajo tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica, por lo que la trombectom\u00eda mec\u00e1nica suele estar indicada\/necesaria para las oclusiones de ACI y ACM incluso despu\u00e9s de la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica. En principio, sin embargo, la lisis y la trombectom\u00eda mec\u00e1nica deben entenderse en general como complementarias debido a su muy diferente espectro de efectos y aplicaci\u00f3n. El valor de la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica adyuvante antes de la trombectom\u00eda mec\u00e1nica para la oclusi\u00f3n proximal de vasos es actualmente objeto de un intenso debate. Las probabilidades de recanalizaci\u00f3n son s\u00f3lo del 4-6%, dependiendo del lugar de la oclusi\u00f3n del vaso y del intervalo de tiempo (datos del Registro de Accidentes Cerebrovasculares de Berna, actualmente en revisi\u00f3n). Al mismo tiempo, la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica es costosa, puede retrasar la trombectom\u00eda mec\u00e1nica y aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal. Estos aspectos son objeto de futuros estudios.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nOtros criterios de imagen en la toma de decisiones<\/h2>\n

    La toma de decisiones sobre la terapia suele ser m\u00e1s compleja en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria de lo que se representa en la situaci\u00f3n del estudio. Los pacientes tienen comorbilidades, llegan al centro m\u00e1s all\u00e1 de la ventana de tiempo de la terapia cl\u00e1sica o presentan otras limitaciones en el pron\u00f3stico cl\u00ednico. Tanto la TC como la RM sugieren otros posibles criterios para decidir la terapia.<\/p>\n

    Los estudios individuales demuestran que los pacientes con un inicio de los s\u00edntomas poco claro (por ejemplo, los infartos al despertar) o m\u00e1s all\u00e1 de la ventana temporal prevista de 8 horas tambi\u00e9n pueden beneficiarse de la trombectom\u00eda mec\u00e1nica. Sin embargo, en este caso deben utilizarse otros criterios de imagen. En estos pacientes, las im\u00e1genes de RM (ponderaci\u00f3n T2 y ponderaci\u00f3n FLAIR) pueden utilizarse para estimar la edad del infarto; si el infarto no est\u00e1 delimitado, estos pacientes pueden ser transferidos a terapia endovascular de forma comparativamente segura.<\/p>\n

    La extensi\u00f3n del da\u00f1o cerebral inicial y el resultado neurol\u00f3gico ya pueden estimarse hasta cierto punto sobre la base del TAC nativo y la ATC (puntuaci\u00f3n ASPECT, puntuaci\u00f3n colateral). La perfusi\u00f3n por TC puede utilizarse para calificar la extensi\u00f3n de la hipoperfusi\u00f3n. En comparaci\u00f3n con la TC, la RM ofrece algunas ventajas, especialmente la buena visualizaci\u00f3n del volumen del infarto mediante la ponderaci\u00f3n de la difusi\u00f3n. As\u00ed, puede presentarse un verdadero desajuste entre el volumen del infarto y la hipoperfusi\u00f3n cr\u00edtica. Las desventajas de la resonancia magn\u00e9tica son un tiempo de examen algo m\u00e1s largo y unos costes m\u00e1s elevados.<\/p>\n

    Muchos de estos par\u00e1metros se utilizan actualmente en el debate sobre la llamada “recanalizaci\u00f3n f\u00fatil”, es decir, la recanalizaci\u00f3n o reperfusi\u00f3n del territorio sin una mejora cl\u00ednica relevante. El trasfondo de esto es que los pacientes con una zona de infarto ya completamente formada ya no se benefician de forma relevante de la terapia.
    \nSin embargo, seg\u00fan los autores, actualmente no existe una validaci\u00f3n suficiente de estos par\u00e1metros para negar fundamentalmente a los pacientes la terapia endovascular altamente eficaz del ictus con trombectom\u00eda mec\u00e1nica.<\/p>\n

    Directrices<\/h2>\n

    El estado actual de los estudios, as\u00ed como las directrices para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, han sido resumidos por la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (AHA) y la Organizaci\u00f3n Europea del Ictus (ESO) [11,12].<\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Ciccone A, et al.: Investigadores de la expansi\u00f3n SYNTHESIS. Tratamiento endovascular del ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.<\/li>\n
    2. Kidwell CS, et al: Investigadores de MR RESCUE. Un ensayo de selecci\u00f3n de im\u00e1genes y tratamiento endovascular para el ictus isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.<\/li>\n
    3. Broderick JP, et al: Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Terapia endovascular tras t-PA intravenoso frente a t-PA solo para el ictus. N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.<\/li>\n
    4. Berkhemer OA, et al: Un ensayo aleatorizado de tratamiento intraarterial para el ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.<\/li>\n
    5. Goyal M, et al: Evaluaci\u00f3n aleatorizada del tratamiento endovascular r\u00e1pido del ictus isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030.<\/li>\n
    6. Campbell BC, et al: Terapia endovascular para el ictus isqu\u00e9mico con selecci\u00f3n de im\u00e1genes de perfusi\u00f3n. N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.<\/li>\n
    7. Saver JL, et al: Trombectom\u00eda Stent-Retriever tras t-PA intravenoso frente a t-PA solo en el ictus. N Engl J Med 2015; 372: 2285-2295.<\/li>\n
    8. Jovin TG, et al: Trombectom\u00eda en las 8 horas siguientes al inicio de los s\u00edntomas en el ictus isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2015; 372: 2296-2306.<\/li>\n
    9. Goyal M, et al: Trombectom\u00eda endovascular tras un ictus isqu\u00e9mico de gran vaso: un metaan\u00e1lisis de los datos de pacientes individuales de cinco ensayos aleatorizados. Lancet 2016 abr 23; 387(10029): 1723-1731.<\/li>\n
    10. Riedel CH, et al: La importancia del tama\u00f1o: el \u00e9xito de la recanalizaci\u00f3n mediante tromb\u00f3lisis intravenosa en el ictus anterior agudo depende de la longitud del trombo. Ictus 2011 jun; 42(6): 1775-1777.<\/li>\n
    11. Wahlgren N, et al: Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014\/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. Int J Stroke 2016 Ene; 11(1): 134-147.<\/li>\n
    12. Powers WJ, et al: 2015 American Heart Association\/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association\/American Stroke Association. Ictus 2015 oct; 46(10): 3020-3035.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2016; 15(4): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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