{"id":341077,"date":"2016-08-24T02:00:00","date_gmt":"2016-08-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-del-dolor-para-personas-muy-mayores\/"},"modified":"2016-08-24T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-24T00:00:00","slug":"terapia-del-dolor-para-personas-muy-mayores","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-del-dolor-para-personas-muy-mayores\/","title":{"rendered":"Terapia del dolor para personas muy mayores"},"content":{"rendered":"

Los opi\u00e1ceos tambi\u00e9n son adecuados para las personas muy mayores. La funci\u00f3n renal y el cumplimiento terap\u00e9utico determinan la elecci\u00f3n de los agentes apropiados. La terapia con opi\u00e1ceos se inicia con dosis muy peque\u00f1as. Los efectos secundarios de la terapia con opi\u00e1ceos, como el estre\u00f1imiento y las n\u00e1useas, se tratan desde el principio.<\/strong><\/p>\n

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La edad en la que se experimenta la \u00faltima fase de la vida -caracterizada a menudo por varias enfermedades incurables y de evoluci\u00f3n cr\u00f3nica- se est\u00e1 retrasando cada vez m\u00e1s, sobre todo gracias a los logros de la medicina. Morir y la muerte se est\u00e1n convirtiendo cada vez m\u00e1s en un fen\u00f3meno de personas muy mayores. En los \u00faltimos meses de vida, el dolor es uno de los s\u00edntomas que m\u00e1s se padecen, independientemente del diagn\u00f3stico principal [1].<\/p>\n

Con una buena terapia del dolor que tenga en cuenta las caracter\u00edsticas especiales del organismo anciano, se puede contribuir mucho a mejorar la calidad de vida en la \u00faltima fase de la vida.<\/p>\n

Multimorbilidad<\/h2>\n

El paciente anciano se caracteriza t\u00edpicamente por la multimorbilidad. Es un reto para la terapia del dolor porque, por un lado, a menudo hay varias causas de dolor al mismo tiempo y se solapan y, por otro, los diferentes diagn\u00f3sticos influyen de forma decisiva en la elecci\u00f3n de los analg\u00e9sicos.<\/p>\n

La multimorbilidad conduce a una polifarmacia con un alto potencial de interacci\u00f3n que debe tenerse en cuenta. Y la disminuci\u00f3n de las funciones org\u00e1nicas conlleva una alteraci\u00f3n de la farmacocin\u00e9tica y el metabolismo, que debe tenerse en cuenta a la hora de elegir los analg\u00e9sicos [2].<\/p>\n

Cumplimiento<\/h2>\n

Con la edad, tambi\u00e9n aumenta la prevalencia de las limitaciones funcionales. Esto hace que la evaluaci\u00f3n del dolor y su cumplimiento sean especialmente dif\u00edciles.<\/p>\n

Los d\u00e9ficits cognitivos, las deficiencias visuales, los problemas de sensibilidad y las deficiencias motoras finas dificultan la aplicaci\u00f3n de una terapia contra el dolor prescrita.<\/p>\n

Muchas personas muy mayores se sienten abrumadas con el manejo de una medicaci\u00f3n prescrita. Sacar un comprimido del bl\u00edster o abrir un frasco cuentagotas con cierre de seguridad para ni\u00f1os puede convertirse en un reto insuperable.<\/p>\n

Por ello, el m\u00e9dico prescriptor debe asegurarse de que el paciente pueda aplicar la terapia en casa.<\/p>\n

Objetivos de la terapia del dolor<\/h2>\n

En el paciente muy anciano y multim\u00f3rbido, rara vez puede ser el objetivo conseguir la ausencia absoluta de dolor, ya que intervienen demasiados factores causales. La evaluaci\u00f3n del dolor con la escala anal\u00f3gica visual (EAV) tiene su origen en el tratamiento del dolor postoperatorio y no aborda adecuadamente la situaci\u00f3n de los ancianos. Es mucho m\u00e1s importante registrar los efectos del problema de dolor en las funciones cotidianas (Tab. 1)<\/strong> y la calidad de vida y definir los objetivos en consecuencia junto con el paciente. Liberarse del dolor en reposo y en las actividades m\u00e1s importantes de la vida diaria es un objetivo realista, pero al mismo tiempo puede que haya que restringir o adaptar otras actividades previas [3].<\/p>\n

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Informaci\u00f3n b\u00e1sica sobre la terapia del dolor<\/h2>\n

La terapia del dolor correcta para los ancianos no existe, s\u00f3lo existe la terapia analg\u00e9sica individual optimizada que tiene en cuenta las causas del dolor, las enfermedades concomitantes, la situaci\u00f3n vital, las capacidades funcionales, las formas individuales de reaccionar y las necesidades personales del paciente.<\/p>\n

El primer paso es analizar el dolor en funci\u00f3n de las causas tratables y el mecanismo de origen. Otra cuesti\u00f3n importante se refiere a la duraci\u00f3n del dolor: el dolor agudo es una se\u00f1al de alarma y debe aclararse paralelamente al inicio de la terapia, el dolor cr\u00f3nico requiere la definici\u00f3n de un objetivo terap\u00e9utico realista. Antes de iniciar la terapia contra el dolor, deben registrarse las enfermedades concomitantes que influyen en el metabolismo y la tolerancia. Hay que tener en cuenta especialmente las restricciones de la funci\u00f3n renal y hep\u00e1tica, la caquexia y los problemas de degluci\u00f3n. Tras el an\u00e1lisis de la situaci\u00f3n general y de la terapia anterior, se procede a la elecci\u00f3n del analg\u00e9sico adecuado: en primer lugar, se utiliza un no opi\u00e1ceo; si el efecto es insuficiente, se cambia a un opi\u00e1ceo.<\/p>\n

No opi\u00e1ceos<\/h2>\n

El paracetamol<\/strong> es el primer medicamento de elecci\u00f3n. Su mecanismo de acci\u00f3n s\u00f3lo se ha explicado parcialmente hasta la fecha; principalmente, es probable que el efecto resulte de la inhibici\u00f3n de la COX-2. La curva dosis-respuesta es plana: un aumento de la dosis por encima de 2 g al d\u00eda aporta poco efecto adicional, pero aumenta la inhibici\u00f3n de la COX-1 y, por tanto, el riesgo de \u00falceras gastrointestinales y probablemente tambi\u00e9n de insuficiencia cardiaca [4]. Adem\u00e1s, si existe un da\u00f1o hep\u00e1tico preexistente, debe tenerse en cuenta la toxicidad hep\u00e1tica. En pacientes anticoagulados, el INR puede aumentar. Los comprimidos grandes pueden ser dif\u00edciles de tragar para los ancianos.<\/p>\n

El metamizol<\/strong> es tan eficaz en el dolor agudo como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y tiene un componente espasmol\u00edtico adicional. No presenta efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares ni renales, pero se asocia a un riesgo poco frecuente de agranulocitosis. Este riesgo es mayor en las primeras semanas de terapia y disminuye al aumentar la duraci\u00f3n de la misma. Para el dolor cr\u00f3nico en los ancianos, el metamizol es una opci\u00f3n sensata y tiene muchos menos efectos secundarios que los AINE. La dosis diaria no debe superar los 3 g divididos en tres o cuatro monodosis cuando el ni\u00f1o sea mayor. La forma de gota disponible facilita su toma.<\/p>\n

Los AINE<\/strong> tienen efectos analg\u00e9sicos y antiflog\u00edsticos al inhibir la COX-2. En los pacientes ancianos, deben utilizarse como mucho para el dolor agudo relacionado con la inflamaci\u00f3n, durante un tiempo limitado y no a la dosis m\u00e1xima. No son adecuados para el dolor cr\u00f3nico degenerativo debido al elevado potencial de efectos secundarios. Los efectos secundarios en el tracto gastrointestinal superior pueden reducirse a la mitad al nivel de la coxiba utilizando inhibidores de la bomba de protones (IBP). Sin embargo, el riesgo de hemorragia en el tracto intestinal inferior, es decir, aproximadamente una de cada cinco hemorragias con AINE, no se reduce con los IBP. La combinaci\u00f3n de AINE con anticoagulantes y \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (AAS) o clopidogrel debe evitarse en cualquier caso por el riesgo de hemorragia. La toxicidad cardiovascular de los AINE suele subestimarse; a excepci\u00f3n del naproxeno, todos provocan infartos de miocardio con frecuencia. Los AINE y los coxibs provocan retenci\u00f3n de agua y sal, por lo que no deben utilizarse con un FG inferior a 60 ml\/min debido al riesgo de descompensaci\u00f3n cardiaca y deterioro de la funci\u00f3n renal [5].<\/p>\n

Opi\u00e1ceos<\/h2>\n

El principio de utilizar primero opi\u00e1ceos d\u00e9biles y s\u00f3lo opi\u00e1ceos fuertes cuando no son eficaces se considera ahora anticuado porque los opi\u00e1ceos d\u00e9biles como la code\u00edna y el tramadol tienen desventajas farmacol\u00f3gicas. En particular, cabe destacar las numerosas interacciones. Por lo tanto, un opi\u00e1ceo de nivel 3 en dosis bajas es la opci\u00f3n m\u00e1s sensata para la iniciaci\u00f3n a los opi\u00e1ceos. El principio b\u00e1sico es “empezar poco a poco, ir despacio”: la dosis inicial debe reducirse en los ancianos a la mitad de la dosis en los j\u00f3venes. Hay hechos negativos y positivos a tener en cuenta cuando se utilizan opi\u00e1ceos en pacientes ancianos. Por un lado, el riesgo de ca\u00eddas se multiplica por cinco en las primeras cuatro semanas tras iniciar la terapia, pero vuelve a disminuir con un uso m\u00e1s prolongado. Por otro lado, podr\u00eda demostrarse que la terapia con opi\u00e1ceos a largo plazo en residentes de residencias de ancianos podr\u00eda influir positivamente en la cognici\u00f3n, las funciones cotidianas, el estado mental, as\u00ed como en los factores sociales. No todos los opi\u00e1ceos potentes son igualmente adecuados para los pacientes muy ancianos, como muestran las siguientes explicaciones (tab. 2)<\/strong> [6].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La morfina<\/strong> sigue siendo el opi\u00e1ceo est\u00e1ndar: disponible en varias formas gal\u00e9nicas, comparativamente barata, larga experiencia. Las limitaciones para su uso en pacientes muy ancianos son los metabolitos activos que se acumulan en caso de insuficiencia renal y provocan efectos secundarios en el SNC. Se recomienda precauci\u00f3n con un FG inferior a 60 ml\/min, por debajo de 30 ml\/min no debe seguir utiliz\u00e1ndose morfina.<\/p>\n

La oxicodona<\/strong> sola o en combinaci\u00f3n con naloxona (para combatir el estre\u00f1imiento inducido por opi\u00e1ceos) es bien tolerada por los ancianos y su efecto es comparable al de la morfina. Se recomienda precauci\u00f3n en caso de insuficiencia renal, los metabolitos activos pueden acumularse y la naloxona puede estar disponible sist\u00e9micamente.<\/p>\n

El tapentadol <\/strong>es un opi\u00e1ceo de potencia media que tambi\u00e9n act\u00faa como inhibidor de la captaci\u00f3n de noradrenalina, por lo que desarrolla el efecto analg\u00e9sico con una dosis menor de opi\u00e1ceo. Faltan datos para pacientes muy ancianos. En caso de insuficiencia renal, los metabolitos activos pueden acumularse y provocar convulsiones.<\/p>\n

La hidromorfona<\/strong> es un potente opi\u00e1ceo bastante m\u00e1s potente que la morfina con la misma tolerabilidad y est\u00e1 disponible en todas las formas gal\u00e9nicas necesarias. Pr\u00e1cticamente no tiene potencial de interacci\u00f3n ni metabolitos activos; en caso de insuficiencia renal, s\u00f3lo se prolonga la duraci\u00f3n de la acci\u00f3n. Es el opi\u00e1ceo ideal para los pacientes geri\u00e1tricos y multim\u00f3rbidos.<\/p>\n

El fentanilo<\/strong> se utiliza principalmente como sistema transd\u00e9rmico (STT) y en forma bucal. En los ancianos, existen incertidumbres sobre la absorci\u00f3n de la sustancia altamente lipof\u00edlica en la atrofia cut\u00e1nea y la caquexia.<\/p>\n

La semivida se prolonga en la vejez y puede producirse acumulaci\u00f3n en la insuficiencia renal, lo que requiere un ajuste de la dosis.<\/p>\n

La buprenorfina <\/strong>(disponible en forma de TTS y sublingual) s\u00f3lo es un agonista parcial del receptor opi\u00e1ceo. Sin embargo, esto no tiene ning\u00fan efecto limitante cl\u00ednicamente y hace que la sustancia sea muy bien tolerada incluso en la vejez. Tambi\u00e9n funciona muy bien en dosis m\u00e1s altas; el efecto techo postulado in vitro sigue siendo insignificante en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. El metabolismo tiene lugar casi exclusivamente a trav\u00e9s del h\u00edgado, lo que significa que la buprenorfina tambi\u00e9n puede utilizarse en casos de insuficiencia renal. Adem\u00e1s, la sustancia parece funcionar mejor que otros opi\u00e1ceos en el dolor neurop\u00e1tico.<\/p>\n

Faltan datos sobre otros opi\u00e1ceos para su uso en pacientes muy ancianos, por lo que no se tratan aqu\u00ed.<\/p>\n

Combinaciones y coanalg\u00e9sicos<\/h2>\n

La combinaci\u00f3n a menudo recomendada de opi\u00e1ceos con paracetamol s\u00f3lo muestra un beneficio cuestionable, las pruebas son escasas y en el paciente multim\u00f3rbido con polifarmacia supone m\u00e1s bien un riesgo adicional. Para el dolor neurop\u00e1tico, se recomienda una medicaci\u00f3n complementaria con coanalg\u00e9sicos a los opi\u00e1ceos.<\/p>\n

En el paciente muy anciano, sin embargo, tanto los antidepresivos tric\u00edclicos bien documentados como la amitriptilina y los anticonvulsivos como la gabapentina, la pregabalina y la lamotrigina no se recomiendan o s\u00f3lo deben utilizarse con extrema precauci\u00f3n debido a su potencial de efectos secundarios (alto riesgo de efectos secundarios en el SNC como la confusi\u00f3n).<\/p>\n

\"\"<\/h2>\n

Efectos secundarios de los opi\u00e1ceos<\/h2>\n

Los efectos secundarios obligatorios de los opi\u00e1ceos deben observarse y preverse especialmente en el paciente anciano (tab. 3) <\/strong>. En los primeros d\u00edas de terapia, es \u00fatil el tratamiento profil\u00e1ctico de las n\u00e1useas con metoclopramida o haloperidol; despu\u00e9s de unos cinco d\u00edas, puede suspenderse. El estre\u00f1imiento tambi\u00e9n debe tratarse desde el principio. La retenci\u00f3n urinaria inducida por opi\u00e1ceos es m\u00e1s frecuente en la vejez y debe reconocerse a tiempo [7].<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Kelley AS, Morrison RS: Cuidados paliativos para enfermos graves. N Engl J Med 2015; 373(8): 747-755.<\/li>\n
  2. Wooten JM: Consideraciones farmacoterap\u00e9uticas en adultos mayores. South Med J 2012; 105(8): 437-445.<\/li>\n
  3. Kunz R: Dolor: algo com\u00fan y, sin embargo, un reto complejo. PrimaryCare 2014; 14(19): 311-313.<\/li>\n
  4. Liechti ME: Farmacolog\u00eda de los analg\u00e9sicos para la pr\u00e1ctica – Parte 1: Paracetamol, AINE y metamizol. Foro Med Suiza 2014; 14(22-23): 437-440.<\/li>\n
  5. Gosch M: Analg\u00e9sicos en pacientes geri\u00e1tricos – reacciones adversas e interacciones medicamentosas. Z Gerontol Geriat 2015; 48: 483-493.<\/li>\n
  6. Pergolizzi J, et al: Opioids and the Management of Chronic Severe Pain in the Elderly: Consensus Statement of an International Expert Panel with Focus on the Six Clinically Most Often Used World Health Organization step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone). Pr\u00e1ctica del dolor 2008; 8: 287-313.<\/li>\n
  7. Caraceni A, et al: Uso de analg\u00e9sicos opi\u00e1ceos en el tratamiento del dolor oncol\u00f3gico: recomendaciones basadas en pruebas de la EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: 58-68.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2016; 4(2): 30-33<\/em><\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(8): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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