{"id":341127,"date":"2016-08-06T02:00:00","date_gmt":"2016-08-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opciones-de-radioterapia-para-las-metastasis-cerebrales\/"},"modified":"2016-08-06T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-06T00:00:00","slug":"opciones-de-radioterapia-para-las-metastasis-cerebrales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-de-radioterapia-para-las-metastasis-cerebrales\/","title":{"rendered":"Opciones de radioterapia para las met\u00e1stasis cerebrales"},"content":{"rendered":"

Para 1-3 met\u00e1stasis cerebrales, la radioterapia estereot\u00e1ctica es muy eficaz, ya sea como tratamiento \u00fanico para lesiones m\u00e1s peque\u00f1as o como radioterapia estereot\u00e1ctica fraccionada.<\/strong> En el caso de la radioterapia de tratamiento \u00fanico, la dosis de radiaci\u00f3n debe reducirse o sustituirse por radioterapia estereot\u00e1ctica fraccionada, en funci\u00f3n del tama\u00f1o de las met\u00e1stasis. En comparaci\u00f3n con la radioterapia estereot\u00e1ctica o la cirug\u00eda sola, la radiaci\u00f3n adicional a todo el cerebro mejora significativamente el control local de las met\u00e1stasis cerebrales y previene la aparici\u00f3n de otras nuevas. Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado ning\u00fan efecto sobre la supervivencia. Por lo tanto, el procedimiento en estas situaciones debe discutirse detalladamente con el paciente y adaptarse a sus necesidades. Hoy en d\u00eda, la radioterapia paliativa de todo el cerebro se realiza predominantemente en pacientes con m\u00e1s de tres met\u00e1stasis cerebrales. Tiene un buen efecto paliativo, pero debe esperarse una reducci\u00f3n de la neurocognici\u00f3n a largo plazo. Al preservar el sistema hipocampal, puede ser posible prevenir el deterioro de la funci\u00f3n neurocognitiva.<\/strong><\/p>\n

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Aproximadamente el 20-30% de todos los pacientes con tumores desarrollan met\u00e1stasis cerebrales en el curso de su enfermedad tumoral. En los hombres, el tumor primario m\u00e1s frecuente es el carcinoma de pulm\u00f3n, seguido del carcinoma de c\u00e9lulas renales y el melanoma [1]. En las mujeres, el tumor primario m\u00e1s frecuente es el carcinoma de mama, seguido del carcinoma de pulm\u00f3n y el melanoma. Las met\u00e1stasis cerebrales pueden aparecer en una fase temprana de la historia cl\u00ednica de un paciente con tumor y, por tanto, ser tambi\u00e9n la causa de los primeros s\u00edntomas de la enfermedad tumoral. Sin embargo, las met\u00e1stasis cerebrales suelen producirse en la enfermedad tumoral avanzada.<\/p>\n

Debido a las molestias, especialmente los s\u00edntomas de presi\u00f3n intracraneal con n\u00e1useas, v\u00f3mitos y la consecuente reducci\u00f3n del estado general, la calidad de vida de los pacientes se ve limitada. Sin terapia, los pacientes suelen morir en un plazo de uno a tres meses. El tratamiento suele ser dif\u00edcil porque muchos pacientes ya han recibido toda una serie de terapias en este punto, por ejemplo quimioterapias, radioterapias y operaciones, por lo que las reservas terap\u00e9uticas globales de los pacientes son limitadas. Por el contrario, en algunos pacientes con met\u00e1stasis cerebrales singulares, a\u00fan puede lograrse la supervivencia a largo plazo con una terapia adecuada, por lo que el tratamiento debe dise\u00f1arse de forma \u00f3ptima.<\/p>\n

La radioterapia es una parte esencial del tratamiento de las met\u00e1stasis cerebrales. Este resumen muestra las opciones que ofrece la radioterapia para las met\u00e1stasis cerebrales.<\/p>\n

Irradiaci\u00f3n de todo el cerebro<\/h2>\n

La irradiaci\u00f3n de todo el cerebro abarca el cerebro, el cerebelo y todos los espacios del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo y las meninges en los campos de irradiaci\u00f3n (Fig. 1) <\/strong>. La irradiaci\u00f3n de todo el cerebro puede mejorar los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos y tambi\u00e9n cabe esperar que mejore el pron\u00f3stico de los pacientes.<\/p>\n

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\nLa irradiaci\u00f3n de todo el cerebro como radiaci\u00f3n profil\u00e1ctica (para prevenir nuevas met\u00e1stasis cerebrales) se ha establecido en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas peque\u00f1as (CPCP). Tanto en los estadios de enfermedad limitada como en los de enfermedad extensa, se ha demostrado que la irradiaci\u00f3n profil\u00e1ctica de todo el cerebro tras la quimioterapia o la radioquimioterapia puede reducir la tasa de met\u00e1stasis cerebrales del 40% a menos del 20% [2]. Esto condujo a una mejora del pron\u00f3stico de los pacientes con CPCP en ambos estadios. Por lo tanto, este tratamiento se considera est\u00e1ndar en el CPCP. En otras entidades tumorales, como el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPNM), la irradiaci\u00f3n profil\u00e1ctica de todo el cerebro no logr\u00f3 establecerse, ya que consigui\u00f3 reducir las met\u00e1stasis cerebrales pero no mejorar la supervivencia.<\/p>\n

La irradiaci\u00f3n cerebral total ha sido cada vez m\u00e1s criticada en los \u00faltimos a\u00f1os debido al aumento de la aparici\u00f3n de efectos neurocognitivos como la reducci\u00f3n de la funci\u00f3n cognitiva, la fatiga, la p\u00e9rdida de apetito y la reducci\u00f3n del estado general tras la irradiaci\u00f3n cerebral total [3,4]. Varios estudios tambi\u00e9n demostraron que la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro no tiene ning\u00fan efecto sobre el pron\u00f3stico de supervivencia de los pacientes con hasta tres met\u00e1stasis cerebrales en comparaci\u00f3n con la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica sola. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la tasa de nuevas met\u00e1stasis cerebrales se redujo significativamente con la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro. Esto se aplica tanto al \u00e1rea de las regiones irradiadas estereot\u00e1cticamente como al \u00e1rea de las nuevas met\u00e1stasis cerebrales (Tab. 1-3)<\/strong>.<\/p>\n

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\nProtecci\u00f3n del hipocampo<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se ha investigado una posibilidad de reducir los efectos secundarios cognitivos de la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n de la dosis en la regi\u00f3n del hipocampo mediante irradiaci\u00f3n de intensidad modulada [5]. Se sabe que cuando se pierde el hipocampo puede producirse una grave p\u00e9rdida anter\u00f3grada de la funci\u00f3n de la memoria, la orientaci\u00f3n espacial y la capacidad emocional [6]. El hipocampo es muy sensible a la irradiaci\u00f3n, ya que la dosis que puede provocar estos efectos secundarios es de s\u00f3lo 10-20 Gy [7]. Dado que s\u00f3lo muy pocas met\u00e1stasis cerebrales se manifiestan en la regi\u00f3n del hipocampo (0,3-2,3%) [5,8\u201310], se est\u00e1n realizando ahora los primeros ensayos aleatorios que comparan la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro con y sin preservaci\u00f3n del hipocampo. Gondi et al. inform\u00f3 en un estudio de fase II de un solo brazo (RTOG 0933) que 113 pacientes tratados con una dosis de 10\u00d7 3 Gy, las funciones neurocognitivas (medidas mediante la prueba de aprendizaje verbal de Hopkins y la prueba de recuerdo diferido revisada) se deterioraron significativamente menos cuando se preserv\u00f3 el hipocampo (en comparaci\u00f3n con los controles hist\u00f3ricos). (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica<\/h2>\n

La irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica consiste en irradiar un volumen tumoral relativamente peque\u00f1o, que puede delimitarse bien del tejido sano vecino, con una dosis de irradiaci\u00f3n m\u00e1s elevada (4-22 Gy). La radiocirug\u00eda, en la que se aplica una \u00fanica irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica con una dosis elevada (13-22 Gy), se distingue de la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica fraccionada, en la que se aplican m\u00faltiples irradiaciones estereot\u00e1cticas con una dosis reducida, por ejemplo de 4\u00d7 10 Gy a 12\u00d7 4 Gy.<\/p>\n

En los primeros a\u00f1os, los pacientes se colocaban con precisi\u00f3n mediante un sistema de fijaci\u00f3n sangrante. Hoy en d\u00eda nos hemos alejado de eso. Hoy en d\u00eda, los pacientes reciben de serie una mascarilla de pl\u00e1stico, bloques de mordida, etc. para su colocaci\u00f3n. Para la estereotaxia, en los primeros a\u00f1os se utilizaba principalmente el sistema “Gammaknife”; en la actualidad, tambi\u00e9n se dispone de aceleradores lineales espec\u00edficos, como el sistema acelerador Novalis, o un dispositivo Cyberknife. La estereotaxia tambi\u00e9n puede realizarse con la mayor\u00eda de los aceleradores disponibles en el mercado.<\/p>\n

Ventajas y desventajas de la radiocirug\u00eda<\/h2>\n

Las ventajas de la radiocirug\u00eda son, en particular, el procedimiento de m\u00ednimamente invasivo a no invasivo. Gracias al volumen objetivo definido con precisi\u00f3n milim\u00e9trica y a la pronunciada ca\u00edda del borde de la dosis, se consigue la m\u00e1xima protecci\u00f3n del tejido sano circundante (Fig. 3)<\/strong>. Otra ventaja de la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica es que puede realizarse varias veces, sobre todo si los pacientes desarrollan met\u00e1stasis cerebrales en nuevas localizaciones [12]. Sin embargo, una desventaja con respecto a la cirug\u00eda es que no se puede realizar una confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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La irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica en el sentido de radiocirug\u00eda se realiz\u00f3 inicialmente en presencia de una met\u00e1stasis de hasta un tama\u00f1o de 1-2 cm de di\u00e1metro. As\u00ed, tras la aplicaci\u00f3n de 20-22 Gy, se pudieron alcanzar tasas de control local del 70-90%. En la actualidad, tambi\u00e9n se tratan regularmente hasta tres met\u00e1stasis cerebrales, ya sea con radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica \u00fanica para di\u00e1metros <2 cm o con radioterapia estereot\u00e1ctica fraccionada para di\u00e1metros mayores. La radioterapia estereot\u00e1ctica sola para 5-10 met\u00e1stasis cerebrales tambi\u00e9n puede ser bastante eficaz [13].<\/p>\n

Los efectos secundarios de la radiocirug\u00eda son edema agudo sintom\u00e1tico (7-10%), n\u00e1useas, v\u00f3mitos y, muy raramente, convulsiones. A largo plazo, la radioterapia puede provocar ocasionalmente hemorragias intralesionales. La radionecrosis es mucho m\u00e1s frecuente y a menudo es muy dif\u00edcil distinguirla de la progresi\u00f3n tumoral. Kohutec et al. hallaron radionecrosis en hasta el 25% de los pacientes, de los cuales el 17% se volvieron cl\u00ednicamente sintom\u00e1ticos, es decir, sufrieron un edema cerebral creciente. El tama\u00f1o del tumor es el principal responsable de la radionecrosis. En el caso de las met\u00e1stasis tumorales de menos de 0,5 cm, se produjo radionecrosis en menos del 10% de los casos, y en el caso de tumores de m\u00e1s de 1,5 cm hasta en el 60%. Adem\u00e1s, est\u00e1 la dosis aplicada. Una dosis de 20-22 Gy se considera hoy en d\u00eda bien tolerada. Sin embargo, en el caso de met\u00e1stasis cerebrales de mayor tama\u00f1o, la dosis debe reducirse y, por tanto, el control local tambi\u00e9n puede deteriorarse. El Grupo de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica (RTOG) recomienda una dosis de 20-22 Gy para met\u00e1stasis cerebrales de hasta 2 cm, una dosis de 18 Gy para tumores de 2-3 cm y 15 Gy para tumores mayores de 3 cm.<\/p>\n

Debido a la dosis limitada en los tumores de mayor tama\u00f1o, cada vez m\u00e1s grupos de investigaci\u00f3n optan por la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica fraccionada en lugar de la irradiaci\u00f3n de tratamiento \u00fanico para estos tumores. Las dosis de irradiaci\u00f3n aplicadas son 10\u00d7 4 Gy, 7\u00d7 5 Gy, 6\u00d7 6 Gy, etc. Un an\u00e1lisis retrospectivo demostr\u00f3 que la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica fraccionada puede reducir significativamente la tasa de necrosis (del 17% al 5%; p <0,05) en comparaci\u00f3n con la irradiaci\u00f3n de dosis \u00fanica, manteniendo al mismo tiempo el control local (69% frente a 71%) [15]. Tambi\u00e9n se dispone de resultados similares de otros grupos de radiaci\u00f3n [16].<\/p>\n

\u00bfIrradiaci\u00f3n \u00fanica sola o cerebro entero m\u00e1s irradiaci\u00f3n \u00fanica?<\/h2>\n

La aplicaci\u00f3n adicional de radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica (15-24 Gy) a la radiaci\u00f3n a todo el cerebro (2,5-37,5 Gy) mejora el pron\u00f3stico de los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales singulares y met\u00e1stasis cerebrales m\u00e1s peque\u00f1as: La mediana del tiempo de supervivencia aument\u00f3 en un estudio de 4,9 a 6,5 meses (p=0,039) [17]. Adem\u00e1s, la radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica aplicada a estos pacientes mejor\u00f3 notablemente su estado general y el consumo de esteroides se redujo significativamente.<\/p>\n

En la actualidad, toda una serie de estudios aleatorizados han investigado si los resultados terap\u00e9uticos de la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica o de la resecci\u00f3n microquir\u00fargica pueden mejorarse con una irradiaci\u00f3n adicional de todo el cerebro (Tab. 1-3) [18\u201321]. Todos los estudios han demostrado que la radioterapia adicional de todo el cerebro puede mejorar el control local de las met\u00e1stasis cerebrales preexistentes, del 67-90% al 84-100%. Adem\u00e1s, la radiaci\u00f3n de todo el cerebro redujo significativamente la incidencia de nuevas met\u00e1stasis cerebrales: Tras la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica sola, se produjeron nuevas met\u00e1stasis cerebrales en el 32-63%, tras la irradiaci\u00f3n adicional de todo el cerebro s\u00f3lo en el 10-50%. Sin embargo, ninguno de los estudios demostr\u00f3 que el pron\u00f3stico de los pacientes mejorara. El pron\u00f3stico de los pacientes fue casi id\u00e9ntico en los estudios, en Chang et al. el pron\u00f3stico se redujo incluso con la radiaci\u00f3n adicional a todo el cerebro.<\/p>\n

Recientemente, se presentaron los resultados del ensayo de fase III NCCTG N0574 (Alliance) en el Congreso de la ASCO de 2015 [22]. El trabajo, que a\u00fan no se ha publicado como manuscrito completo, tambi\u00e9n muestra una mejora en el control intracraneal con la adici\u00f3n de radiaci\u00f3n a todo el cerebro, pero ninguna mejora en la supervivencia global, en l\u00ednea con los cuatro trabajos mencionados anteriormente.<\/p>\n

En un an\u00e1lisis reciente de Jap\u00f3n, Aoyama et al. por otro lado, muestran que en determinados colectivos de pacientes con un buen pron\u00f3stico (puntuaci\u00f3n DS-GPA 2,5-4,0), la irradiaci\u00f3n adicional de todo el cerebro puede mejorar la supervivencia global (tasa de supervivencia a 2 a\u00f1os sin irradiaci\u00f3n de todo el cerebro 20%, con irradiaci\u00f3n de todo el cerebro 50%, p=0,04) [23].<\/p>\n

Debido a la tasa de efectos secundarios en el \u00e1rea cognitiva, muchos grupos de trabajo han pasado a no realizar ya la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro para 1-3 met\u00e1stasis cerebrales, sino s\u00f3lo la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica de las met\u00e1stasis cerebrales individuales. En cambio, nosotros preferimos un enfoque por etapas en funci\u00f3n de la histolog\u00eda y el n\u00famero de met\u00e1stasis:<\/p>\n

    \n
  • En los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales singulares, la radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica se realiza mayoritariamente, excepto en el CPCP.<\/li>\n
  • En el caso de 2-3 met\u00e1stasis cerebrales, la radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica sola tambi\u00e9n se realiza para el melanoma maligno, el carcinoma de colon y el carcinoma de c\u00e9lulas renales. En el caso de los pacientes con CPNM o carcinoma de mama, se les proporciona informaci\u00f3n detallada para que puedan decidir si desean radioterapia estereot\u00e1ctica sola o radioterapia estereot\u00e1ctica m\u00e1s radioterapia de todo el cerebro.<\/li>\n<\/ul>\n

    Irradiaci\u00f3n postoperatoria<\/h2>\n

    Estudios m\u00e1s antiguos han demostrado que la radiaci\u00f3n postoperatoria de todo el cerebro puede mejorar el pron\u00f3stico de los pacientes tras la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica de una met\u00e1stasis cerebral [24\u201326]. En particular, el control intracraneal de las met\u00e1stasis cerebrales mejor\u00f3 significativamente en estos pacientes. Este efecto tambi\u00e9n se demostr\u00f3 en el estudio EORTC 22952-26001 [27]. Tras la cirug\u00eda sola, las met\u00e1stasis cerebrales recidivaron en el 60% de los pacientes; con radiaci\u00f3n adicional a todo el cerebro, esta tasa pudo reducirse a la mitad, al 30%. Sin embargo, el pron\u00f3stico de los pacientes del ensayo de la EORTC no mejor\u00f3. Por lo tanto, la irradiaci\u00f3n postoperatoria de todo el cerebro se ha cuestionado cada vez m\u00e1s.<\/p>\n

    Como alternativa, cada vez se prefiere m\u00e1s la radioterapia local de la cavidad de resecci\u00f3n. Con ello tambi\u00e9n se pueden lograr muy buenas tasas de control local de hasta el 90% [28]. Por lo tanto, en el caso de met\u00e1stasis singulares, solemos realizar radioterapia estereot\u00e1ctica local; en el caso de focos m\u00faltiples, se informa a los pacientes sobre los riesgos y las posibilidades de la radioterapia de todo el cerebro y se les incluye en el proceso de toma de decisiones.<\/p>\n

    Recurrencias de met\u00e1stasis cerebrales<\/h2>\n

    La radioterapia estereot\u00e1ctica tambi\u00e9n puede ser eficaz para las met\u00e1stasis cerebrales que recidivan tras la radioterapia de todo el cerebro. En el caso de las met\u00e1stasis cerebrales que recidivan tras la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro, un estudio demostr\u00f3 que la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica en un solo tiempo con 20-22 Gy puede lograr un control local de otro 50-60% [29]. Sin embargo, los pacientes deben ser informados sobre la mayor tasa de efectos secundarios.<\/p>\n

    No est\u00e1 claro si la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro sigue siendo eficaz tras m\u00faltiples irradiaciones estereot\u00e1cticas. Se dispone de pocos datos fiables al respecto. En estas situaciones, aplicamos otros 12-20\u00d7 2 Gy junto con la quimioterapia. Los pacientes tambi\u00e9n deben ser informados sobre el aumento de los efectos secundarios.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Bibliograf\u00eda de los autores<\/strong><\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLoG\u00edA & HEMAToLoG\u00edA 2016; 4(4):16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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