{"id":341141,"date":"2016-08-14T02:00:00","date_gmt":"2016-08-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/enfermedad-sistemica-con-consecuencias-drasticas-para-la-psique-y-el-cuerpo\/"},"modified":"2016-08-14T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-14T00:00:00","slug":"enfermedad-sistemica-con-consecuencias-drasticas-para-la-psique-y-el-cuerpo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/enfermedad-sistemica-con-consecuencias-drasticas-para-la-psique-y-el-cuerpo\/","title":{"rendered":"Enfermedad sist\u00e9mica con consecuencias dr\u00e1sticas para la psique y el cuerpo"},"content":{"rendered":"

La psoriasis vulgaris o psoriasis en placas es la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s com\u00fan de la psoriasis. La psoriasis guttata suele aparecer en personas j\u00f3venes y se presenta con placas de hasta el tama\u00f1o de una lenteja, rojas y ligeramente escamosas. La eritrodermia psori\u00e1sica y la psoriasis pustulosa generalizada de Zumbusch representan las m\u00e1ximas variantes de la psoriasis (todo el tegumento est\u00e1 fuertemente enrojecido y cubierto de escamas f\u00e1cilmente desprendibles o cubierto de p\u00fastulas del tama\u00f1o de alfileres y a menudo confluentes). La psoriasis inversa se encuentra en los espacios intertriginosos, las axilas, las zonas inguinales y perianales (m\u00e1culas brillantes, rojizas, h\u00famedas y bien delimitadas de las que se han desprendido las escamas debido al microclima c\u00e1lido y h\u00famedo).<\/strong> La infestaci\u00f3n ungueal psori\u00e1sica se da hasta en el 50% de los pacientes. La psoriasis tambi\u00e9n afecta a las articulaciones en hasta un 20% de los casos (artritis psori\u00e1sica). Se manifiesta con dolor e hinchaz\u00f3n, con mayor frecuencia en las articulaciones de los dedos y las rodillas, pero tambi\u00e9n en el esqueleto axial.<\/strong><\/p>\n

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La psoriasis es una enfermedad cut\u00e1nea caracterizada externamente por placas rojas bien definidas debidas a la infiltraci\u00f3n inflamatoria de la piel y a la descamaci\u00f3n blanco plateada firmemente adherida debida a la hiperproliferaci\u00f3n epid\u00e9rmica y la paraqueratosis. La psoriasis es una enfermedad sist\u00e9mica primaria, autoinmune y gen\u00e9tica, mediada por queratinocitos y c\u00e9lulas T, con manifestaciones inflamatorias en la piel, las u\u00f1as y las articulaciones (artritis psori\u00e1sica), as\u00ed como una serie de comorbilidades. En consecuencia, los enfoques terap\u00e9uticos son antiinflamatorios, antiproliferativos y queratol\u00edticos. Se basan en la gravedad de la enfermedad, relacionada con la extensi\u00f3n del \u00e1rea y la eflorescencia individual (PASI), en el deterioro de la calidad de vida (DLQI) y las localizaciones especiales (psoriasis inversa, psoriasis palmoplantar, psoriasis ungueal), as\u00ed como en la edad del paciente y las comorbilidades (artritis, s\u00edndrome metab\u00f3lico, enfermedades cardiovasculares, autoinmunidad, depresi\u00f3n, suicidio). En el 80% de los casos, la psoriasis es leve y puede controlarse adecuadamente con tratamiento externo (corticosteroides, an\u00e1logos de la vitamina D) y fototerapia (PUVA, UVBnb). Sin embargo, un 20% requiere terapia sist\u00e9mica cl\u00e1sica (metotrexato, ciclosporina, acitretina) o terapia con biol\u00f3gicos y mol\u00e9culas dirigidas debido a la extensi\u00f3n o gravedad de la enfermedad. Especialmente en las formas graves de psoriasis, la angustia psicol\u00f3gica, las comorbilidades y las consideraciones m\u00e9dico-econ\u00f3micas deben tenerse en cuenta en el plan de tratamiento individual.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda y fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

La psoriasis tiene una prevalencia del 2-3% de la poblaci\u00f3n y es una de las enfermedades dermatol\u00f3gicas m\u00e1s comunes e importantes de todas. Puede aparecer a cualquier edad y sin preferencia de sexo, aunque la manifestaci\u00f3n inicial tiene dos picos de frecuencia: aproximadamente dos tercios de todos los pacientes padecen psoriasis de tipo I, con un inicio antes de los 40 a\u00f1os y un pico entre los 16 y los 21 a\u00f1os. El curso suele ser grave y extenso, los antecedentes familiares suelen ser positivos y existe una asociaci\u00f3n con el HLA-Cw6 [1]. La psoriasis en placas de tipo II, m\u00e1s cr\u00f3nica y est\u00e1tica, comienza despu\u00e9s de los 40 a\u00f1os, es espor\u00e1dica y est\u00e1 asociada al HLA-Cw2 [2].<\/p>\n

Dentro de las placas psori\u00e1sicas se produce una hiperproliferaci\u00f3n de la epidermis hasta cuatro veces acelerada, secundaria a una respuesta inflamatoria. Los queratinocitos pueden liberar p\u00e9ptidos antimicrobianos de uni\u00f3n al ADN cuando se irritan de cualquier forma. Como complejo p\u00e9ptido-ADN, provocan una liberaci\u00f3n pronunciada de interfer\u00f3n-\u03b1 [3], que se considera uno de los factores m\u00e1s importantes para la activaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T [4]. A continuaci\u00f3n, los linfocitos T activados del tipo Th-1 y Th-17 se infiltran en la piel y liberan citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral(TNF)-\u03b1, la interleucina(IL)-17 y la IL-23.<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas de la psoriasis<\/h2>\n

El cambio cut\u00e1neo t\u00edpico es la placa psori\u00e1sica, que presenta tres fen\u00f3menos caracter\u00edsticos que tambi\u00e9n tienen relevancia diagn\u00f3stica: En primer lugar, la eliminaci\u00f3n mec\u00e1nica de las escamas con, por ejemplo, una esp\u00e1tula de madera revela material escamoso blanco plateado (paraquerat\u00f3sico) como el “fen\u00f3meno de la cera de vela”, en segundo lugar, las capas celulares m\u00e1s profundas pueden eliminarse hasta la denominada “\u00faltima cut\u00edcula” y, en tercer lugar, el rascado posterior revela hemorragias puntiformes de los capilares gigantes abiertos en las puntas de las papilas d\u00e9rmicas como el “fen\u00f3meno de Auspitz” o “fen\u00f3meno del roc\u00edo sangrante”.<\/p>\n

Psoriasis vulgaris (Fig. 1): <\/strong>La psoriasis vulgar o en placas es la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s com\u00fan de la psoriasis. Se manifiesta con las caracter\u00edsticas placas rojizas, bien definidas, infiltradas y escamosas en los codos, las r\u00f3tulas y el cuero cabelludo bajo el pelo, pero tambi\u00e9n en el coxis, los nudillos y bajo el l\u00f3bulo de la oreja. Por lo general, seg\u00fan una provocabilidad mec\u00e1nica de la eflorescencia psori\u00e1sica (efecto de est\u00edmulo isom\u00f3rfico o fen\u00f3meno de K\u00f6bner), se ven afectadas zonas de la piel que suelen estar tensas, como las mencionadas articulaciones y las espinillas, o que est\u00e1n sometidas a otro tipo de tensi\u00f3n mec\u00e1nica, por ejemplo, debajo del cintur\u00f3n. Los focos var\u00edan de tama\u00f1o y, en casos de infestaci\u00f3n extensa, pueden disponerse en un anillo con cicatrizaci\u00f3n central o confluir en forma de guirnalda.<\/p>\n

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Psoriasis guttata (Fig. 2): <\/strong>La psoriasis guttata suele aparecer en adolescentes y se presenta con placas de hasta el tama\u00f1o de una lenteja, rojas y ligeramente escamosas. Una infecci\u00f3n estreptoc\u00f3cica amigdalar o perianal suele ser el desencadenante. Sus superant\u00edgenos pueden provocar la activaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T, con lo que se mantiene una reacci\u00f3n inmunitaria contra la queratina del propio organismo con la prote\u00edna M bacteriana [5].<\/p>\n

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Eritrodermia ps <\/strong>ori\u00e1sica: La eritrodermia psori\u00e1sica (Fig. 3 <\/strong>) y la psoriasis pustulosa generalizada de Zumbusch (Fig. 4)<\/strong> representan las variantes m\u00e1ximas m\u00e1s graves, a veces potencialmente mortales, de la psoriasis. Todo el tegumento es muy rojo y est\u00e1 cubierto de escamas que se desprenden f\u00e1cilmente o cubierto de p\u00fastulas del tama\u00f1o de un alfiler y a menudo confluentes. Hay signos de laboratorio de inflamaci\u00f3n con leucocitosis a menudo pronunciada. Recientemente, se ha identificado el gen IL36RN como el lugar de las mutaciones que pueden desencadenar la psoriasis pustulosa [6\u20139].<\/p>\n

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Psoriasis en localizaciones espec\u00edficas: <\/strong>La psoriasis inversa se encuentra en los espacios intertriginosos, axilares, inguinales y perianales. Los hallazgos cut\u00e1neos se caracterizan por ser m\u00e1culas brillantes, rojizas, h\u00famedas y bien delimitadas de las que se han desprendido las escamas debido al microclima c\u00e1lido y h\u00famedo. Factores locales como la maceraci\u00f3n o las infecciones bacterianas o mic\u00f3ticas pueden provocar o agravar la psoriasis en estas localizaciones.<\/p>\n

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La infestaci\u00f3n ungueal psori\u00e1sica (Fig. 5)<\/strong> se da hasta en el 50% de los pacientes y est\u00e1 asociada a la artritis psori\u00e1sica en el 85% de los casos, por lo que tiene una funci\u00f3n marcadora. El 93% de los pacientes se sienten cosm\u00e9ticamente afectados por la infestaci\u00f3n de las u\u00f1as [10].<\/p>\n

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Artritis psori\u00e1sica: <\/strong>La psoriasis tambi\u00e9n afecta a las articulaciones en hasta un 20% de los casos [11]. La artritis psori\u00e1sica se manifiesta con dolor e hinchaz\u00f3n, sobre todo en las articulaciones de los dedos y las rodillas, pero tambi\u00e9n en el esqueleto axial. En la mayor\u00eda de los casos, los cambios psori\u00e1sicos de la piel preceden a la afectaci\u00f3n articular. Antes de que pueda objetivarse la afectaci\u00f3n articular, tambi\u00e9n puede producirse una entesitis, es decir, una inflamaci\u00f3n de los lugares de inserci\u00f3n de los tendones. Una caracter\u00edstica llamativa es la elevada asociaci\u00f3n entre la artritis psori\u00e1sica y los cambios en las u\u00f1as, que asumen as\u00ed una funci\u00f3n de marcadores del riesgo de la enfermedad articular.<\/p>\n

Gravedad<\/h2>\n

La psoriasis se considera grave cuando alcanza diez puntos en una de las tres puntuaciones [12]: PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area) y DLQI (Dermatology Life Quality Index). La puntuaci\u00f3n m\u00e1s importante es el PASI, que mide el eritema, la infiltraci\u00f3n, la descamaci\u00f3n y la extensi\u00f3n superficial en las localizaciones correspondientes. Una f\u00f3rmula da una puntuaci\u00f3n de 0 a 72, donde un resultado de >10 se considera psoriasis grave. Una superficie corporal afectada del 10% o m\u00e1s y un DLQI de diez puntos o m\u00e1s tambi\u00e9n indican una psoriasis grave (“regla de los 10” [12]), siendo el DLQI especialmente importante en la psoriasis ungueal e inversa.<\/p>\n

Comorbilidades<\/h2>\n

200 a\u00f1os despu\u00e9s de la separaci\u00f3n de la dermatolog\u00eda de la medicina interna en la \u00e9poca de Alibert (1768-1837) y Wilson (1809-1894), la psoriasis vuelve a considerarse una enfermedad sist\u00e9mica. Recientemente, una base de datos anonimizados a largo plazo de m\u00e9dicos de cabecera ha demostrado que los principales factores de riesgo cardiovascular se agrupan en pacientes con psoriasis [13]. Los pacientes con psoriasis grave se ven afectados con mayor frecuencia que los que padecen psoriasis leve: el 20,7% de los pacientes con psoriasis grave padec\u00edan obesidad, frente al 13,2% del grupo de control. El 30,1% eran fumadores (grupo de control: 21,3%), el 20% ten\u00edan hipertensi\u00f3n (grupo de control: 11,9%), el 7,1% padec\u00edan diabetes mellitus (grupo de control: 3,3%) y el 6% hiperlipidemia (grupo de control: 3,3%). Todas estas afecciones sit\u00faan a los pacientes en una categor\u00eda de alto riesgo de mortalidad cardiovascular precoz. El riesgo de sufrir un infarto se multiplica por tres para un psori\u00e1sico grave de 30 a\u00f1os, y por la mitad para uno de 60. Tambi\u00e9n se est\u00e1 debatiendo si, adem\u00e1s de los factores de riesgo cardiovascular mencionados, la inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica cr\u00f3nica en la psoriasis no favorece tambi\u00e9n la esclerosis arterial y coronaria. Al fin y al cabo, una quinta parte de todos los pacientes psori\u00e1sicos padecen artritis psori\u00e1sica, que tambi\u00e9n se asocia a un dolor importante y a restricciones de la movilidad en m\u00e1s de la mitad de ellos. Estos resultados nos demuestran una vez m\u00e1s que la psoriasis es una enfermedad grave con una serie de comorbilidades asociadas [14].<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Christophers E, Mrowietz U, Sterry W: Psoriasis. 2\u00aa edici\u00f3n. Berl\u00edn: Blackwell 2003.<\/li>\n
  2. Henseler T: La gen\u00e9tica de la psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997; 37: S1-11.<\/li>\n
  3. Lande R, et al: Las c\u00e9lulas dendr\u00edticas plasmacitoides detectan el ADN propio acoplado a un p\u00e9ptido antimicrobiano. Naturaleza 2007; 449: 564-569.<\/li>\n
  4. Nestle FO, et al: Las c\u00e9lulas predendr\u00edticas plasmacitoides inician la psoriasis mediante la producci\u00f3n de interfer\u00f3n-alfa. J Exp Med 2005; 202: 135-143.<\/li>\n
  5. Rasmussen JE: La relaci\u00f3n entre la infecci\u00f3n por estreptococos beta hemol\u00edticos del grupo A y el desarrollo de psoriasis. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 153-154.<\/li>\n
  6. Hussain S, et al: Las mutaciones de IL36RN definen un fenotipo autoinflamatorio grave de psoriasis pustulosa generalizada. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 1067-1070.e9.<\/li>\n
  7. Navarini AA, et al: Mutaci\u00f3n homocigota de sentido err\u00f3neo en IL36RN en dermatosis pustulosa generalizada con afectaci\u00f3n intraoral compatible tanto con AGEP como con psoriasis pustulosa generalizada. JAMA Dermatol 2015; 151: 452-453.<\/li>\n
  8. Navarini AA, et al: Variaciones poco frecuentes de IL36RN en reacciones adversas graves a medicamentos que se manifiestan como pustulosis exantem\u00e1tica generalizada aguda. J Invest Dermatol 2013; 133: 1904-1907.<\/li>\n
  9. Setta-Kaffetzi N, et al: Raras variantes patog\u00e9nicas en IL36RN subyacen a un espectro de fenotipos pustulosos asociados a la psoriasis. J Invest Dermatol 2013; 133: 1366-1369.<\/li>\n
  10. de Jong EM, et al: Psoriasis de las u\u00f1as asociada a discapacidad en un gran n\u00famero de pacientes: resultados de una entrevista reciente a 1.728 pacientes. Dermatolog\u00eda 1996; 193: 300-303.<\/li>\n
  11. Reich K, et al: Epidemiolog\u00eda y patr\u00f3n cl\u00ednico de la artritis psori\u00e1sica en Alemania: un estudio epidemiol\u00f3gico interdisciplinar prospectivo de 1511 pacientes con psoriasis en placas. Br J Dermatol 2009; 160(5): 1040-1047.<\/li>\n
  12. Finlay AY: La psoriasis grave actual y la regla de los dieces. Br J Dermatol 2005; 152: 861-867.<\/li>\n
  13. Neimann AL, et al: Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 829-835.<\/li>\n
  14. Katsambas A: El tratamiento de la psoriasis como enfermedad sist\u00e9mica inflamatoria cr\u00f3nica. Br J Dermatol 2008; 159(Suppl 2): 1.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2016; 26(2): 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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