{"id":341153,"date":"2016-08-02T02:00:00","date_gmt":"2016-08-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/oportunidades-y-riesgos-de-la-terapia-con-opiaceos\/"},"modified":"2016-08-02T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-02T00:00:00","slug":"oportunidades-y-riesgos-de-la-terapia-con-opiaceos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/oportunidades-y-riesgos-de-la-terapia-con-opiaceos\/","title":{"rendered":"Oportunidades y riesgos de la terapia con opi\u00e1ceos"},"content":{"rendered":"

El uso de opi\u00e1ceos es \u00fatil para ciertas afecciones dolorosas no relacionadas con tumores. Deben tenerse en cuenta las posibles indicaciones y contraindicaciones. Los objetivos de la terapia deben definirse y supervisarse junto con el paciente. Una terapia establecida y estable tambi\u00e9n debe reevaluarse peri\u00f3dicamente. La terapia con opi\u00e1ceos se realiza generalmente con preparados de liberaci\u00f3n lenta. Los preparados de acci\u00f3n r\u00e1pida s\u00f3lo deben utilizarse en casos excepcionales con fines de determinaci\u00f3n de la dosis. Una dosis de 120 mg\/d\u00eda de equivalente de morfina oral s\u00f3lo debe superarse en casos excepcionales.<\/strong><\/p>\n

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Cada a\u00f1o se recetan m\u00e1s opi\u00e1ceos en todo el mundo [1]. Esta clase de sustancias ocupa un lugar firme en la terapia medicamentosa multimodal del dolor y se utiliza con gran \u00e9xito para ciertas dolencias agudas y cr\u00f3nicas. Sin embargo, hay muchas causas de dolor para las que la evidencia de dicha terapia es marginal o totalmente inexistente. No obstante, la inhibici\u00f3n para utilizar esta clase de sustancias parece haber disminuido en los \u00faltimos a\u00f1os, especialmente para el dolor no relacionado con tumores. Las razones para ello son m\u00faltiples, al igual que los problemas que surgen como consecuencia, como muestra el ejemplo de EE.UU. [2].<\/p>\n

El objetivo de este art\u00edculo es ofrecer una breve visi\u00f3n general del uso sensato de los opi\u00e1ceos en la pr\u00e1ctica bas\u00e1ndose en las directrices actuales. La base de la recopilaci\u00f3n procede, entre otros, de diversas directrices actuales se\u00f1aladas en las referencias, en particular la directriz S3 LONTS de la Sociedad Alemana del Dolor y la directriz del Centro de Control de Enfermedades de EE.UU. [3,4].<\/p>\n

El uso de opi\u00e1ceos tanto d\u00e9biles como fuertes para el dolor relacionado con tumores es indiscutible. Existe una larga experiencia cl\u00ednica y tambi\u00e9n pruebas cient\u00edficas [5]. Para todos los dem\u00e1s dolores no relacionados con tumores, la indicaci\u00f3n de una terapia a largo plazo debe definirse estrictamente y revisarse una y otra vez. Sin embargo, los estudios de alta calidad que demuestran el efecto tambi\u00e9n en el dolor no relacionado con tumores se limitan a un periodo de tiempo relativamente corto (tres meses), debido a los dise\u00f1os de estudio elegidos. Seg\u00fan el mecanismo del dolor, los opi\u00e1ceos se utilizan m\u00e1s adecuadamente cuando existe un mecanismo de dolor agudo, limitado en el tiempo, intenso y nociceptivo (como en el entorno perioperatorio). Sin embargo, en contra de las opiniones anteriores, ahora tambi\u00e9n hay pruebas fehacientes de que los opi\u00e1ceos pueden utilizarse para el dolor neurop\u00e1tico. Sin embargo, tambi\u00e9n es cierto que apenas existen estudios que hayan durado m\u00e1s de tres meses y que, por tanto, permitan generalizar los resultados a una “terapia a largo plazo” m\u00e1s all\u00e1 de este periodo. Los opi\u00e1ceos tienen un efecto nulo o insignificante sobre el componente inflamatorio. La tabla 1<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de las posibles indicaciones, intentos de tratamiento y contraindicaciones bas\u00e1ndose en las directrices LONTS [3]. Estas directrices se basan, por un lado, en las pruebas bibliogr\u00e1ficas y, por otro, en el consenso de los expertos.<\/p>\n

Nunca opci\u00f3n de primera l\u00ednea<\/h2>\n

Aunque la indicaci\u00f3n sea “correcta” seg\u00fan estas recomendaciones, los opi\u00e1ceos nunca son la primera opci\u00f3n. Siempre debe hacerse primero un intento de terapia con medicamentos o f\u00e1rmacos no opi\u00e1ceos. una combinaci\u00f3n de los mismos. S\u00f3lo en casos excepcionales deben utilizarse opi\u00e1ceos fuera de esta gama de indicaciones. Sin embargo, en ese caso tambi\u00e9n deber\u00e1 declararse claramente que se trata de un “ensayo terap\u00e9utico” y limitarse en el tiempo en consecuencia (por ejemplo, tres meses). El requisito previo para un ensayo de este tipo es que las terapias del dolor basadas en f\u00e1rmacos no opi\u00e1ceos hayan fracasado o sean insuficientes. El dolor sensible a los opi\u00e1ceos tambi\u00e9n debe documentarse claramente (diario del dolor) y deben tenerse en cuenta las contraindicaciones. Asimismo, el \u00e9xito de esta terapia debe comprobarse y documentarse cada tres meses.<\/p>\n

Definir el objetivo de la terapia<\/h2>\n

El objetivo individual de la terapia se define claramente junto con el paciente. A menudo, si no en la inmensa mayor\u00eda de los casos, el objetivo realista no es la ausencia total de dolor, sino la mejora de la situaci\u00f3n de dolor en un factor determinado (reducci\u00f3n del dolor >30%, mejora de la capacidad funcional). Esto debe ser comunicado claramente por el m\u00e9dico en la consulta antes del inicio de la terapia y hay que asegurarse de que los pacientes tambi\u00e9n lo entienden correctamente y est\u00e1n de acuerdo con ello. Esta base es el requisito previo para el \u00e9xito de la gesti\u00f3n y el control de la terapia. La consulta del paciente tambi\u00e9n incluye una explicaci\u00f3n detallada de los efectos secundarios frecuentes y potenciales de esta clase de sustancias y su tratamiento. Del mismo modo, es necesario abordar la cuesti\u00f3n de la capacidad de conducci\u00f3n. El riesgo de una terapia de este tipo, especialmente el potencial de dependencia, no debe minimizarse bajo ninguna circunstancia. En Europa y Suiza nunca se habla de una “epidemia de opi\u00e1ceos” como la descrita en EE.UU. debido a diversos factores. Sin embargo, es un hecho que tambi\u00e9n en este pa\u00eds se aprueban cada vez m\u00e1s preparados que contienen opi\u00e1ceos [6] y, paralelamente, se recetan cada vez m\u00e1s opi\u00e1ceos [1].<\/p>\n

Por otro lado, no debe descuidarse el hecho de que ciertos componentes del dolor pueden ser sensibles a los opi\u00e1ceos incluso en indicaciones “blandas” y que, por tanto, la terapia con opi\u00e1ceos puede ser \u00fatil. Al sopesar los beneficios frente a los riesgos de este tipo de terapia, no debemos olvidar que las formas de terapia no basadas en opi\u00e1ceos tambi\u00e9n conllevan ciertos riesgos que pueden tener consecuencias igualmente nefastas para los pacientes (por ejemplo, hemorragias digestivas con los AINE).<\/p>\n

\"\"<\/h2>\n

\n\u00bfQu\u00e9 opi\u00e1ceo?<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, hemos asistido a un gran aumento del n\u00famero de aprobaciones de medicamentos basados en opi\u00e1ceos. S\u00f3lo en los \u00faltimos diez a\u00f1os, el n\u00famero de preparados de que disponemos los m\u00e9dicos se ha multiplicado. Muchas de estas nuevas formulaciones parecen tener ciertas ventajas en t\u00e9rminos de efecto y efectos secundarios. Cabe mencionar aqu\u00ed, por ejemplo, los preparados combinados con el antagonista opi\u00e1ceo naloxona, que produce una mejora de la motilidad intestinal a trav\u00e9s de un efecto local sobre la pared intestinal, o los opi\u00e1ceos de doble espectro de acci\u00f3n, que tambi\u00e9n sirven para otros mecanismos de desarrollo de las se\u00f1ales de dolor. Sin embargo, la experiencia cl\u00ednica muestra una gran variaci\u00f3n en la respuesta a los distintos agentes y tambi\u00e9n en el desarrollo de tolerancia a los preparados individuales. Por lo tanto, resulta dif\u00edcil realizar una indicaci\u00f3n diferencial de las sustancias activas individuales y a\u00fan existen pocos datos fiables que sean pioneros en este sentido.<\/p>\n

Dosificaciones<\/h2>\n

Toda terapia con opi\u00e1ceos se inicia con dosis bajas que se aumentan lentamente (“empezar bajo, ir despacio”). Los preparados de acci\u00f3n prolongada se utilizan generalmente para la terapia a horas fijas (“por reloj”), en funci\u00f3n de la duraci\u00f3n de la eficacia del preparado. Los preparados de acci\u00f3n corta se utilizan exclusivamente para ajustar la dosis. Nunca deben utilizarse seg\u00fan un esquema fijo. Tienen un mayor potencial de dependencia en comparaci\u00f3n con las formas de acci\u00f3n prolongada e inducen tolerancia a los opi\u00e1ceos m\u00e1s r\u00e1pidamente que los preparados de liberaci\u00f3n sostenida. Como resultado, la terapia puede irse r\u00e1pidamente de las manos. Las dosis no deben superar los 120 mg p.o. de equivalencia de morfina. Estas dosis pueden determinarse con ayuda de las tablas de conversi\u00f3n de otras sustancias activas. El Instituto de Anestesiolog\u00eda del Hospital Universitario de Z\u00farich ofrece, por ejemplo, una tabla de conversi\u00f3n electr\u00f3nica basada en Internet que se actualiza constantemente seg\u00fan los \u00faltimos descubrimientos [7].<\/p>\n

Duraci\u00f3n de la terapia<\/h2>\n

S\u00f3lo si se documenta que el dolor es sensible a los opi\u00e1ceos (al menos un 30% de reducci\u00f3n del dolor o una mejora significativa de la capacidad funcional, por ejemplo, un aumento significativo de la distancia recorrida andando), resulta \u00fatil una terapia superior a tres meses. En caso contrario, la terapia debe interrumpirse y suspenderse. La terapia a largo plazo con opioides debe ser siempre controlada por el m\u00e9dico supervisor. Esto incluye la comprobaci\u00f3n de efectos secundarios como la p\u00e9rdida de libido, cambios psicol\u00f3gicos, ca\u00eddas o un posible mal uso de la medicaci\u00f3n.<\/p>\n

Adem\u00e1s, los pacientes deben ser informados de que no est\u00e1n en condiciones de conducir ni siquiera durante los cambios de dosis.<\/p>\n

Una vez que la terapia se ha establecido, es estable y se han alcanzado los objetivos de la terapia, debe reevaluarse una y otra vez. Si hay un marcado desarrollo de tolerancia con un aumento de la necesidad, puede considerarse la rotaci\u00f3n a otro opi\u00e1ceo. Sin embargo, al convertir a otra sustancia activa, la tolerancia debe tenerse en cuenta o incluirse en el c\u00e1lculo. Las dosis del nuevo preparado deben estar muy por debajo de la equipotencia calculada. De lo contrario, existe un gran riesgo de sobredosis y esto puede tener consecuencias desagradables para el paciente.<\/p>\n

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Conflicto de intereses: <\/strong>PD El Dr. Maurer ha recibido apoyo de las siguientes empresas en los \u00faltimos cinco a\u00f1os: Boston Scientific AG, Solothurn, Suiza; Bristol-Myers Squibb SA, Baar, Suiza; Gr\u00fcnenthal Pharma Schweiz, Mitl\u00f6di, Suiza; Janssen-Cilag AG, Baar, Suiza; Medtronic, Berna, Suiza; Mundipharma Medical Company, Basilea, Suiza; Pfizer AG, Z\u00farich, Suiza; St. Jude Medical AG, Z\u00farich, Suiza; Nevro Corp. CA 94025, EE UU. AstraZeneca, Zug, Suiza.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Junta Internacional de Fiscalizaci\u00f3n de Estupefacientes: Estupefacientes – Informes t\u00e9cnicos. Nueva York 2016. www.incb.org\/incb\/en\/narcotic-drugs\/Technical_Reports\/narcotic_drugs_reports.html<\/li>\n
  2. Hauser W, et al: The opioid epidemic and the long-term opioid therapy for chronic noncancer pain revisited: a transatlantic perspective. Pain Manag 2016; 6(3): 249-263.<\/li>\n
  3. Hauser W, et al.: [Recomendaciones de las directrices LONTS actualizadas. Terapia opi\u00e1cea a largo plazo para el dolor cr\u00f3nico no oncol\u00f3gico]. Dolor 2015; 29(1): 109-130.<\/li>\n
  4. Dowell D, et al: Directrices de los CDC para la prescripci\u00f3n de opi\u00e1ceos para el dolor cr\u00f3nico – Estados Unidos, 2016. JAMA 2016; 315(15): 1624-1645.<\/li>\n
  5. Caraceni A, et al: Uso de analg\u00e9sicos opi\u00e1ceos en el tratamiento del dolor oncol\u00f3gico: recomendaciones basadas en pruebas de la EAPC. The Lancet Oncology 2012; 13(2): e58-e68.<\/li>\n
  6. Swissmedic: Directorios. www.swissmedic.ch\/bewilligungen\/00155\/00242\/00243\/00406\/index.html?lang=de<\/li>\n
  7. Instituto de Anestesiolog\u00eda: Op\u00edmetro. www.anaesthesie.usz.ch\/fachwissen\/Seiten\/Opimeter.aspx<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(7): 32-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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