{"id":341162,"date":"2016-08-09T02:00:00","date_gmt":"2016-08-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estado-del-arte-de-la-reseccion-endoscopica\/"},"modified":"2016-08-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-09T00:00:00","slug":"estado-del-arte-de-la-reseccion-endoscopica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estado-del-arte-de-la-reseccion-endoscopica\/","title":{"rendered":"Estado del arte de la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica"},"content":{"rendered":"

Las alteraciones malignas o premalignas de la mucosa del tracto gastrointestinal suelen poder extirparse de forma curativa por v\u00eda endosc\u00f3pica. Las resecciones endosc\u00f3picas se basan en numerosas innovaciones t\u00e9cnicas; las resecciones son seguras y permiten un diagn\u00f3stico y un pron\u00f3stico definitivos. Las resecciones endosc\u00f3picas pueden evitar un gran n\u00famero de intervenciones quir\u00fargicas. Al mismo tiempo, la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica permite seleccionar muy bien a los pacientes que realmente necesitan cirug\u00eda. Las resecciones endosc\u00f3picas son procedimientos poco frecuentes, pertenecen a la “medicina altamente especializada” y deben limitarse a unos pocos especialistas.<\/strong><\/p>\n

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Los tumores del tracto gastrointestinal tubular representan una proporci\u00f3n sustancial de las enfermedades malignas. Estos tumores surgen de la displasia de la superficie mucosa en todas las secciones del tubo digestivo, empezando por la boca y extendi\u00e9ndose hasta el ano. A veces, las displasias s\u00f3lo pueden detectarse histol\u00f3gicamente, pero en muchos casos tambi\u00e9n son visibles endosc\u00f3picamente, sobre todo cuando se utilizan equipos y m\u00e9todos de tinci\u00f3n modernos. El abordaje endosc\u00f3pico permite la detecci\u00f3n precoz y el tratamiento local de los cambios malignos y premalignos. Esta gran ventaja sobre los \u00f3rganos s\u00f3lidos puede y debe aprovecharse.<\/p>\n

La endoscopia del tracto gastrointestinal ha pasado de ser una herramienta de diagn\u00f3stico a un m\u00e9todo con posibilidades terap\u00e9uticas muy eficaces. La base para ello fueron, por un lado, las enormes mejoras en las cualidades \u00f3pticas, que eran el requisito previo para la detecci\u00f3n y demarcaci\u00f3n de las lesiones, y, por otro, muchos dispositivos adicionales que permiten una resecci\u00f3n segura.<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas de resecci\u00f3n<\/h2>\n

La resecci\u00f3n endosc\u00f3pica consiste esencialmente en que las alteraciones de la mucosa pueden eliminarse separ\u00e1ndolas en la capa submucosa sin provocar perforaciones. Esto es posible porque el tejido conjuntivo de la submucosa permite separar f\u00e1cilmente la mucosa de la capa muscular, la muscularis propria. Hace d\u00e9cadas, se empez\u00f3 a utilizar un lazo el\u00e9ctrico para extirpar p\u00f3lipos confinados en la mucosa del colon. Al principio, la t\u00e9cnica se limitaba a los p\u00f3lipos peque\u00f1os, pero ahora pueden extirparse zonas de diez o m\u00e1s cent\u00edmetros del es\u00f3fago, el est\u00f3mago, el colon y el recto. La resecci\u00f3n con asa se ha ampliado con los denominados procedimientos de resecci\u00f3n endosc\u00f3pica de la mucosa: la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica de la mucosa (REM) y la disecci\u00f3n endosc\u00f3pica de la submucosa (DES). Las resecciones endosc\u00f3picas de pared completa representan un nuevo avance.<\/p>\n

En lugar de la resecci\u00f3n, la mucosa alterada tambi\u00e9n puede eliminarse mediante procedimientos ablativos. La mucosa se destruye mediante energ\u00eda t\u00e9rmica. Puede aplicarse como energ\u00eda fotodin\u00e1mica, radiofrecuencia o crioterapia. La principal desventaja es que entonces no se puede realizar una histolog\u00eda completa del tejido.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 puede y debe resecarse por v\u00eda endosc\u00f3pica?<\/h2>\n

Debe ofrecerse la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica para el tratamiento de todas las lesiones displ\u00e1sicas de la mucosa en todo el tracto gastrointestinal tubular, independientemente de que sean displasias de bajo o alto grado. Los carcinomas preexistentes pueden resecarse por v\u00eda endosc\u00f3pica si est\u00e1n confinados en la mucosa. Dependiendo del \u00f3rgano y del tipo de carcinoma, los que presentan invasi\u00f3n en la submucosa tambi\u00e9n pueden extirparse oncol\u00f3gicamente de forma correcta mediante endoscopia (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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\nLos carcinomas penetrantes m\u00e1s profundos suelen requerir una resecci\u00f3n quir\u00fargica oncol\u00f3gicamente correcta con extirpaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos regionales, ya que su afectaci\u00f3n aumenta en frecuencia proporcionalmente a la profundidad de penetraci\u00f3n. Con la nueva resecci\u00f3n de pared completa, incluso los carcinomas de mayor grado pod\u00edan extirparse por completo. Sin embargo, debido a la ausencia de extirpaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos, s\u00f3lo es una opci\u00f3n para los pacientes en los que una resecci\u00f3n quir\u00fargica correcta es demasiado arriesgada. En estos pacientes, sin embargo, el m\u00e9todo es una t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva muy atractiva.<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas de resecci\u00f3n de la mucosa se desarrollaron para los carcinomas precoces que se extienden s\u00f3lo ligeramente m\u00e1s all\u00e1 de la superficie mucosa en t\u00e9rminos de grosor. Sin embargo, especialmente en el colon, los carcinomas precoces pueden ocultarse en p\u00f3lipos a veces muy voluminosos. La resecci\u00f3n endosc\u00f3pica de estos p\u00f3lipos estaba limitada anteriormente por su tama\u00f1o. En particular, los riesgos de hemorragia y perforaci\u00f3n limitaron la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica. Las t\u00e9cnicas m\u00e1s recientes permiten ahora prevenir la perforaci\u00f3n y la hemorragia, de modo que incluso los p\u00f3lipos col\u00f3nicos muy grandes pueden resecarse con seguridad.<\/p>\n

En las figuras 1 y 2<\/strong> se muestran ejemplos de resecciones en diferentes secciones del tracto gastrointestinal.
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Ventajas y riesgos de la resecci\u00f3n tumoral endosc\u00f3pica<\/h2>\n

La ventaja m\u00e1s importante de la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica es, por supuesto, que evita una terapia quir\u00fargica mucho m\u00e1s invasiva y costosa. Sin embargo, el estadio exacto de la displasia o del supuesto carcinoma precoz no suele conocerse antes de la intervenci\u00f3n. S\u00f3lo una resecci\u00f3n endosc\u00f3pica completa de una patolog\u00eda luminal permite la clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica correcta. As\u00ed, adem\u00e1s de una posible curaci\u00f3n completa, la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica permite sobre todo un diagn\u00f3stico preciso. En muchos casos, esto revisa el diagn\u00f3stico bi\u00f3ptico previo, normalmente al alza. Por ejemplo, se sabe por las resecciones endosc\u00f3picas de la displasia de alto grado del es\u00f3fago de Barrett, que ahora se realizan de forma rutinaria, que tras una resecci\u00f3n endosc\u00f3pica en hasta un 30% de los casos ya exist\u00eda en realidad un carcinoma previamente desconocido. As\u00ed pues, la correcta estadificaci\u00f3n histol\u00f3gica tras la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica permite decidir si ya se ha administrado un tratamiento oncol\u00f3gicamente suficiente o si es necesaria una terapia quir\u00fargica, quimioterapia o radioterapia adicional.<\/p>\n

El principal riesgo de la resecci\u00f3n endosc\u00f3pica es la perforaci\u00f3n durante o despu\u00e9s del procedimiento. Una perforaci\u00f3n convierte, al menos formalmente, un carcinoma anteriormente confinado en el lumen en un carcinoma T4. En algunos casos, esto conduce a un seguimiento terap\u00e9utico innecesariamente agresivo. Sin embargo, hay que decir que existen muy pocos datos para demostrar un deterioro relevante del pron\u00f3stico en estos casos. Te\u00f3ricamente, tambi\u00e9n podr\u00eda suponerse que la manipulaci\u00f3n mec\u00e1nica de un carcinoma -algo que los cirujanos intentan evitar- conduce a una mayor met\u00e1stasis. Sin embargo, seg\u00fan  la gran cantidad de datos procedentes de p\u00f3lipos de colon resecados por endoscopia no parece ser as\u00ed. No obstante, la prevenci\u00f3n de la perforaci\u00f3n debe ser un objetivo muy importante del gastroenter\u00f3logo endosc\u00f3picamente activo. Si se produce una perforaci\u00f3n, debe ser capaz de manejarla endosc\u00f3picamente.<\/p>\n

\u00bfQui\u00e9n debe realizar las resecciones endosc\u00f3picas?<\/h2>\n

Las resecciones endosc\u00f3picas de la mucosa son procedimientos poco frecuentes. Se refieren a tumores como el carcinoma de es\u00f3fago, cuyo tratamiento por parte de cirujanos est\u00e1 ahora afortunadamente restringido por las normas de la medicina altamente especializada a unos pocos centros con un n\u00famero de casos suficientemente elevado. El plan de estudios del gastroenter\u00f3logo no incluye la formaci\u00f3n en t\u00e9cnicas de resecci\u00f3n endosc\u00f3pica. Sin embargo, se est\u00e1 elaborando un reglamento de formaci\u00f3n para gastroenter\u00f3logos intervencionistas. Al igual que en las intervenciones quir\u00fargicas, el \u00e9xito en la endoscopia tambi\u00e9n se define por el n\u00famero de casos. Mientras no exista una normativa oficial, es responsabilidad de los m\u00e9dicos remitentes apoyar la limitaci\u00f3n a unos pocos centros.<\/p>\n

Resultados a largo plazo de la resecci\u00f3n tumoral endosc\u00f3pica<\/h2>\n

Para ninguno de los carcinomas intestinales precoces existen estudios aleatorizados que comparen la terapia quir\u00fargica con la endosc\u00f3pica. Realizando comparaciones hist\u00f3ricas, la supervivencia libre de tumor parece ser equivalente con ambos m\u00e9todos. La ventaja de la endoscopia es la mortalidad y morbilidad postoperatorias significativamente menores. Tampoco es probable que se realicen estudios aleatorios en el futuro, ya que los m\u00e9todos endosc\u00f3picos son cada vez m\u00e1s populares. Adem\u00e1s, existe bastante disparidad entre la cirug\u00eda y la endoscopia en cuanto al grado de invasividad; puede resultar dif\u00edcil aleatorizar a los pacientes. La resecci\u00f3n endosc\u00f3pica tambi\u00e9n debe considerarse el primer paso antes de la cirug\u00eda, si es necesaria. Por lo tanto, es deseable una cooperaci\u00f3n estrecha y armoniosa entre las dos disciplinas altamente especializadas para el cuidado \u00f3ptimo de estos pacientes.<\/p>\n

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InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2016; 4(4): 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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