{"id":341260,"date":"2016-07-08T02:00:00","date_gmt":"2016-07-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/en-caso-de-sintomas-anorrectales-considere-tambien-las-enfermedades-venereas\/"},"modified":"2016-07-08T02:00:00","modified_gmt":"2016-07-08T00:00:00","slug":"en-caso-de-sintomas-anorrectales-considere-tambien-las-enfermedades-venereas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/en-caso-de-sintomas-anorrectales-considere-tambien-las-enfermedades-venereas\/","title":{"rendered":"En caso de s\u00edntomas anorrectales, considere tambi\u00e9n las enfermedades ven\u00e9reas."},"content":{"rendered":"

La proctitis ven\u00e9rea no es infrecuente. El 34% de los hombres seropositivos tienen problemas anorrectales [1]. En pacientes con s\u00edntomas de proctitis y\/o relaciones anales receptivas en cualquiera de sus formas, siempre hay que pensar en una enfermedad infecciosa de transmisi\u00f3n sexual (ETS). La proctitis suele ser asintom\u00e1tica (>85%) con gonorrea y Chlamydia trachomatis, serovares D-K [2]. La detecci\u00f3n directa de pat\u00f3genos (cultivo bacteriano, PCR dirigida) a partir de un frotis tomado anosc\u00f3picamente es adecuada para el esclarecimiento. S\u00f3lo para el diagn\u00f3stico de la s\u00edfilis es \u00fatil e indicado un examen serol\u00f3gico. La transmisi\u00f3n del VIH se ve facilitada en la proctitis [3]. Tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta las coinfecciones con otras ITS (incluidas las pruebas del VIH, la hepatitis B, C). En el caso del linfogranuloma ven\u00e9reo (LGV), se aplica lo siguiente: “Una vieja enfermedad con un vestido nuevo”, tambi\u00e9n en Suiza [4].<\/strong><\/p>\n

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La proctitis se define como la inflamaci\u00f3n de las partes distales del recto. La proctitis infecciosa puede transmitirse por v\u00eda sexual durante los contactos genito-anal y oro-genital y tambi\u00e9n como infecci\u00f3n por frotis con dedos e instrumentos desde un orificio corporal hasta el ano. Los pat\u00f3genos anorrectales de transmisi\u00f3n m\u00e1s com\u00fan son N. gonnorhoeae, C. trachomatis (incluido el linfogranuloma ven\u00e9reo), el virus del herpes simple y el Treponema pallidum [5]. El uso del preservativo no garantiza la protecci\u00f3n contra las ITS (“infecciones de transmisi\u00f3n sexual”), ya que a menudo intervienen v\u00edas de transmisi\u00f3n distintas a la penetraci\u00f3n del pene [6].<\/p>\n

S\u00edntomas<\/h2>\n

Los posibles s\u00edntomas de proctitis<\/em> son fluorosis mucopurulenta, hemorragia anorrectal, estre\u00f1imiento, ganas de defecar, tenesmo, dolor sordo, plenitud rectal o defecaci\u00f3n incompleta (Fig. 1) <\/strong>. Sin embargo, la proctitis tambi\u00e9n suele ser asintom\u00e1tica (gonorrea y clamidia).<\/p>\n

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Los s\u00edntomas de la proctocolitis <\/em>incluyen diarrea de peque\u00f1o volumen, sangre en las heces, dolor abdominal bajo, sensibilidad abdominal y sensaci\u00f3n de defecaci\u00f3n incompleta. La transmisi\u00f3n puede producirse a trav\u00e9s de pr\u00e1cticas sexuales oro-anales. En los viajes, las amebas y, en los pacientes seropositivos, la shigella pueden ser a menudo la causa de la proctocolitis, por lo que se recomienda un examen de las heces para detectar estos s\u00edntomas.<\/p>\n

La enteritis<\/em> se presenta con diarrea acuosa de gran volumen, sangre en las heces, dolor abdominal medio, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, malestar general, fiebre y p\u00e9rdida de peso. La mucosa rectal no suele verse afectada. La shigelosis puede transmitirse por contacto oro-anal y provocar estos s\u00edntomas (Tab. 1)<\/strong>.
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Examen de proctitis<\/h2>\n

La proctoscopia es el examen de elecci\u00f3n. Se eval\u00faa la presencia de moco o fluor purulento en el recto, la p\u00e9rdida de dibujo vascular, el edema de la mucosa, la hemorragia de contacto y la ulceraci\u00f3n. Adem\u00e1s, se puede tomar una preparaci\u00f3n directa para la detecci\u00f3n de diplococos (gonococos) y muestras para el examen PCR espec\u00edficamente a trav\u00e9s del proctoscopio. Dado que la proctitis ven\u00e9rea suele ser asintom\u00e1tica, se recomienda realizar ex\u00e1menes y frotis peri\u00f3dicos si existen antecedentes de relaciones anales receptivas (especialmente sin protecci\u00f3n) para descartar esta enfermedad (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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\nNeisseria gonorrhoeae<\/h2>\n

Seg\u00fan estimaciones de la OMS, la gonorrea es una de las ITS m\u00e1s comunes, con 106 millones de nuevos casos cada a\u00f1o. La gonorrea anal se da predominantemente en HSH (“hombres que tienen relaciones sexuales con hombres”) con coito anal receptivo. Tambi\u00e9n puede transferirse al canal anal mediante la inserci\u00f3n de dedos o instrumentos. A menudo es asintom\u00e1tica, pero en las proctitis floridas puede haber abundantes secreciones p\u00fatridas. La gonorrea se diagnostica mediante PCR (reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa). Sin embargo, debido a la frecuente resistencia, debe realizarse un cultivo bacteriano para cada PCR positivo para gonococos. Con el creciente desarrollo de resistencias en todo el mundo, actualmente se recomienda la terapia dual con 500 mg de ceftriaxona i.m. y 2 g de azitromicina p.o. [7].<\/p>\n

Chlamydia trachomatis, serovares D-K<\/h2>\n

Los serovares A-C de Chlamydia trachomatis conducen  al tracoma (enfermedad ocular), los serovares D-K causan uretritis, cervicitis, endometritis y proctitis. En Europa, las infecciones causadas por Chlamydia trachomatis, serogrupo D-K, son las infecciones de transmisi\u00f3n sexual m\u00e1s frecuentes [2,8,9]. A\u00fan m\u00e1s frecuente que la gonococia anal, la infecci\u00f3n anal por clamidias (serovares D-K) es casi siempre asintom\u00e1tica. Cl\u00ednicamente, sin embargo, suele haber hallazgos de proctitis. La detecci\u00f3n se realiza por PCR a partir de un frotis. La terapia est\u00e1ndar es 100 mg de doxiciclina 2\u00d7\/d durante siete a diez d\u00edas, alternativamente azatioprina 1 g una vez.<\/p>\n

Chlamydia trachomatis, serovares L1-3 o linfogranuloma ven\u00e9reo (LGV)<\/h2>\n

Los serovares L1-3 causan el linfogranuloma ven\u00e9reo, que es invasivo, linfotr\u00f3pico y normalmente sintom\u00e1tico. Sin embargo, tambi\u00e9n se describen cursos asintom\u00e1ticos [2,8]. Antes de 2004, esta enfermedad se encontraba predominantemente en la regi\u00f3n ecuatorial. Desde entonces, se ha observado una aparici\u00f3n end\u00e9mica del LGV en los HSH seropositivos en el mundo occidental. Tambi\u00e9n se observ\u00f3 un conglomerado de infecciones por LGV en Z\u00farich. Al igual que en los dem\u00e1s centros europeos, se vieron afectados predominantemente HSH seropositivos [4]. El tipo de serovar m\u00e1s com\u00fan es el L2b [10].<\/p>\n

El periodo de incubaci\u00f3n es de una a cuatro semanas. El curso trif\u00e1sico comienza con una \u00falcera o erosi\u00f3n genital (estadio I), seguida de linfadenopat\u00eda inguinal (Bubo, estadio II) y finalmente un s\u00edndrome ano-genito-rectal con fibrosis y complicaciones irreversibles (estadio III). Las complicaciones pueden incluir f\u00edstulas, obstrucci\u00f3n linf\u00e1tica, elefantiasis, estenosis o estomas (enfermedades ulcerosas de los genitales femeninos). En las infecciones rectales primarias, normalmente s\u00f3lo se encuentran s\u00edntomas de proctitis. A diferencia de las infecciones anales por Chlamydia trachomatis, serovares D-K, la LGV suele provocar una proctitis grave, que no pocas veces se interpreta err\u00f3neamente como enfermedad intestinal inflamatoria cr\u00f3nica. A nivel mundial, la LGV representa s\u00f3lo entre el 2 y el 10% de las enfermedades genitoulcerativas, pero est\u00e1 en aumento [4,9]. El LGV es la tercera causa m\u00e1s com\u00fan de proctitis en HSH despu\u00e9s del VHS y la gonorrea [11].<\/p>\n

La PCR se considera el patr\u00f3n oro para detectar el serovar. El cultivo est\u00e1 obsoleto y la serolog\u00eda es inespec\u00edfica. Seg\u00fan la recomendaci\u00f3n de consenso europea, la terapia consiste en doxiciclina 2\u00d7100 mg\/d\u00eda durante 21 d\u00edas. Existen muy pocas pruebas de la eficacia de una dosis \u00fanica de azitromicina. Otra posibilidad es la eritromicina 4\u00d7500 mg\/d\u00eda durante 21 d\u00edas.<\/p>\n

Treponema pallidum<\/h2>\n

Desde el cambio de milenio, la s\u00edfilis ha experimentado un verdadero renacimiento. Se da predominantemente en hombres, especialmente en HSH [7]. Como todas las dem\u00e1s enfermedades de transmisi\u00f3n sexual, tambi\u00e9n favorece la transmisi\u00f3n del VIH [3]. El efecto primario es extragenital en m\u00e1s del 20%. Las lesiones anales primarias suelen ser asintom\u00e1ticas; a menudo s\u00f3lo se descubren como hallazgos incidentales durante los ex\u00e1menes proctol\u00f3gicos. Cl\u00ednicamente, se encuentran cambios ulcerosos indoloros en la mucosa o ulceraciones perianales. En el estadio II de la s\u00edfilis se producen, entre otros, condilomas lata, que son muy contagiosos.<\/p>\n

La detecci\u00f3n del primer estadio de la s\u00edfilis se realiza mediante microscop\u00eda de campo oscuro, aunque en la actualidad suele sustituirse por el examen PCR, m\u00e1s sensible y mucho m\u00e1s sencillo. Tras unas cinco semanas, la infecci\u00f3n puede detectarse de forma fiable serol\u00f3gicamente (TPPA, VDRL, IgM). La terapia es y sigue siendo una inyecci\u00f3n de dep\u00f3sito con bencilpenicilina benzatina una vez 2,4 millones de unidades por v\u00eda intramuscular. Actualmente, no se encuentran resistencias.<\/p>\n

Virus del herpes simple<\/h2>\n

Las infecciones por herpes genital est\u00e1n causadas por el herpes simple tipo 2 en m\u00e1s del 80%, con cursos cr\u00f3nicos recurrentes en cerca del 20% de los casos. La cl\u00ednica caracter\u00edstica de ves\u00edculas agrupadas suele estar ausente en la localizaci\u00f3n perianal; se observan enrojecimiento extenso at\u00edpico, lesiones ulcerativas de la mucosa y \u00falceras perianales (Fig. 3)<\/strong>. La infestaci\u00f3n suele ir asociada a picores y dolor. Las formas necrotizantes y ulcerosas se observan en la inmunodeficiencia. La detecci\u00f3n se realiza mediante PCR. La terapia consiste en valaciclovir 2\u00d7500 mg p.o. durante cinco d\u00edas.  <\/p>\n

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Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico diferencial de la proctitis debe incluir tambi\u00e9n causas no ven\u00e9reas de proctocolitis o enteritis con los pat\u00f3genos correspondientes (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, citomegalovirus, amebiasis, giardiasis), infecci\u00f3n estafiloc\u00f3cica rectal y enfermedad inflamatoria intestinal cr\u00f3nica.
\nEn el caso de cambios cut\u00e1neos perianales inflamatorios o ulcerosos, tambi\u00e9n deben excluirse como causas un carcinoma anal, un tumor epitelial como el carcinoma basocelular, una g\u00e9nesis irritativa-t\u00f3xica, los condilomas acuminados, as\u00ed como la enfermedad de Crohn.<\/p>\n

La figura 4<\/strong> muestra un algoritmo de evaluaci\u00f3n y tratamiento del coito anal receptivo y\/o s\u00edntomas de proctitis.
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\nConclusi\u00f3n<\/h2>\n

Y lo que es m\u00e1s importante, si los s\u00edntomas anorrectales no est\u00e1n claros, tambi\u00e9n debe considerarse una g\u00e9nesis ven\u00e9rea, especialmente en los HSH con los correspondientes antecedentes sexuales. En pacientes con relaciones anales receptivas sin protecci\u00f3n, tambi\u00e9n debe buscarse la proctitis asintom\u00e1tica mediante frotis regulares.<\/p>\n

\nAgradecimientos:<\/strong> Muchas gracias al Dr. Christoph Riess, que nos ha facilitado todas las fotos.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Yuhan R, et al: Enfermedad anorrectal en pacientes infectados por el VIH. Dis Colon Rectum 1998 Nov; 41(11): 1367-1370.<\/li>\n
  2. Spornraft-Ragaller P, Boashie U, Esser S: Infecciones de transmisi\u00f3n sexual de la regi\u00f3n anorrectal. Dermat\u00f3logo 2015; 66: 430-438.<\/li>\n
  3. Cohen MS, et al: Reducci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de VIH-1 en el semen tras el tratamiento de la uretritis: implicaciones para la prevenci\u00f3n de la transmisi\u00f3n sexual del VIH-1. Grupo de investigaci\u00f3n AIDSCAP Malawi. Lancet 1997 Jun 28; 349(9069): 1868-1873.<\/li>\n
  4. Kamarashev J, et al: Linfogranuloma ven\u00e9reo en Z\u00farich, Suiza: proctitis por Chlamydia trachomatis serovar L2 entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Swiss Med Wkly 2010; 140: 209-212.<\/li>\n
  5. Kreuter A: Proctolog\u00eda – Enfermedades de la regi\u00f3n anal. JDDG 2016; 14(4): 352-375.<\/li>\n
  6. de Vries HJC, et al: Directriz europea 2013 sobre el tratamiento de la proctitis, la proctocolitis y la eneteritis causadas por pat\u00f3genos sexualmente transmisibles. Int Journal of STC & AIDS 2014; 25(7): 465-474.<\/li>\n
  7. Sch\u00f6pfer H, et al: S2k Guideline diagnosis an and thereapy of syphilis- short version. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 472-480.<\/li>\n
  8. Fuchs W, Brockmeyer NH: Infecciones de transmisi\u00f3n sexual. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12: 45-63.<\/li>\n
  9. Lanjouw E, et al: Directriz europea 2015 sobre el tratamiento de las infecciones por Chlamydia trachomatis. Int J ETS SIDA 2016 abr; 27(5): 333-348.<\/li>\n
  10. de Vries HJC, et al: Directriz europea 2013 sobre el tratamiento del linfogranuloma ven\u00e9reo. JEADV 2015; 29: 1-6.<\/li>\n
  11. Halse TA, Musser KA, Limberger RJ: A multiplexed real-time PCR assay for rapid detection of Chlamydia trachomatis and identification of serovar L-2, the major cause of lymphogranuloma venereum in New York. Mol Cell Probes 2006 Oct; 20(5): 290-297.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2016; 26(3): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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