{"id":341299,"date":"2016-07-04T02:00:00","date_gmt":"2016-07-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/solo-una-minoria-de-los-afectados-recibe-un-tratamiento-adecuado\/"},"modified":"2016-07-04T02:00:00","modified_gmt":"2016-07-04T00:00:00","slug":"solo-una-minoria-de-los-afectados-recibe-un-tratamiento-adecuado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/solo-una-minoria-de-los-afectados-recibe-un-tratamiento-adecuado\/","title":{"rendered":"S\u00f3lo una minor\u00eda de los afectados recibe un tratamiento adecuado"},"content":{"rendered":"

Debe pensarse en un trastorno de ansiedad en caso de trastornos de ansiedad previos, s\u00edntomas de ansiedad som\u00e1tica, experiencias traum\u00e1ticas recientes o evitaci\u00f3n de situaciones sociales. La evaluaci\u00f3n de los trastornos de ansiedad debe incluir el tipo, la duraci\u00f3n, la gravedad de los s\u00edntomas y el deterioro funcional. Adem\u00e1s, debe aclararse la presencia de factores de influencia y de riesgo. Independientemente de la afecci\u00f3n, NICE exige que se ofrezca la terapia menos intrusiva pero m\u00e1s eficaz. As\u00ed pues, la psicoterapia basada en pruebas es el tratamiento de elecci\u00f3n para los trastornos de ansiedad. Las directrices alemanas permiten un plan de tratamiento individualizado en funci\u00f3n de las preferencias del paciente, los intentos de tratamiento previos, la gravedad, la comorbilidad, el consumo de sustancias y el riesgo de suicidio, dadas las pruebas equivalentes para la psicoterapia y la farmacoterapia, as\u00ed como para la combinaci\u00f3n de ambos m\u00e9todos. La respuesta a la terapia debe evaluarse y documentarse en cada sesi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Aunque las Recomendaciones Suizas para el Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad [1], las directrices de la Federaci\u00f3n Mundial de Sociedades de Psiquiatr\u00eda Biol\u00f3gica (WFSBP) [2,3], la directriz S3 de la Sociedad Alemana de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia, Psicosom\u00e1tica y Neurolog\u00eda (DGPPN) [4] y las normas publicadas por el National Institute for Health and Care Excellence [5\u20137] se publicaron hace m\u00e1s de dos a\u00f1os, las pruebas no han cambiado desde entonces. Por ello, este art\u00edculo sirve para refrescar conocimientos.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n

Seg\u00fan las estimaciones actuales, los trastornos de ansiedad se encuentran entre las enfermedades mentales m\u00e1s comunes en todo el mundo, con una prevalencia a lo largo de la vida de entre el 13% y el 17% [8]. Las mujeres se ven afectadas con m\u00e1s del doble de frecuencia que los hombres. Se producen ya en la infancia y la adolescencia. En los adultos, suelen manifestarse entre los 35 y los 55 a\u00f1os. La prevalencia a los 12 meses es del 10% para las fobias espec\u00edficas, del 6% para la agorafobia\/trastorno de p\u00e1nico, del 3% para la fobia social y del 2% para el trastorno de ansiedad generalizada.<\/p>\n

Gesti\u00f3n de la calidad<\/h2>\n

La gesti\u00f3n de la calidad [7] para la identificaci\u00f3n y el tratamiento de los trastornos de ansiedad es la base de una buena atenci\u00f3n. Dado que el miedo es tambi\u00e9n una reacci\u00f3n fisiol\u00f3gica reguladora, la tasa de reconocimiento suele ser escasa. Por lo tanto, s\u00f3lo una minor\u00eda de los afectados recibe un tratamiento adecuado. Si el trastorno de ansiedad y la depresi\u00f3n aparecen juntos, a menudo s\u00f3lo se reconoce y trata la depresi\u00f3n. Si se identifica un trastorno de ansiedad, suele tratarse farmacol\u00f3gicamente. Para proporcionar la mejor atenci\u00f3n posible, el NICE postula cuatro normas de calidad [7]:<\/p>\n

    \n
  • EQ 1: Los posibles trastornos de ansiedad requieren una evaluaci\u00f3n detallada para aclarar el diagn\u00f3stico, la gravedad de los s\u00edntomas y el deterioro funcional.<\/li>\n
  • EQ 2: Los pacientes con ansiedad deben ser tratados principalmente con psicoterapia basada en la evidencia.<\/li>\n
  • EQ 3: A los pacientes con ansiedad s\u00f3lo se les deben prescribir benzodiacepinas o antipsic\u00f3ticos en circunstancias excepcionales.<\/li>\n
  • QS 4: La respuesta a la terapia debe evaluarse y documentarse durante cada sesi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

    Evaluaci\u00f3n y diagn\u00f3stico<\/h2>\n

    Es m\u00e1s probable que los afectados hablen de dolor, trastornos del sue\u00f1o u otras quejas som\u00e1ticas que de sus s\u00edntomas reales de ansiedad. Por lo tanto, debe pensar en un trastorno de ansiedad si tiene trastornos de ansiedad previos, s\u00edntomas de ansiedad som\u00e1tica, experiencias traum\u00e1ticas recientes o evitaci\u00f3n de situaciones sociales. Si sospecha que padece un trastorno de ansiedad, las preguntas de la tabla<\/strong> 1 le ayudar\u00e1n a aclararlo.
    \nLos diagn\u00f3sticos diferenciales incluyen trastornos psiqui\u00e1tricos de ansiedad, depresi\u00f3n y trastornos somatomorfos. Las dolencias f\u00edsicas causantes son las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, neurol\u00f3gicas o endocrinas. En los casos de elevada comorbilidad mutua, tambi\u00e9n se distingue entre trastornos de ansiedad primarios y secundarios. Los trastornos de ansiedad primarios no se basan en otras enfermedades, los secundarios tienen esa causa subyacente. Los trastornos de ansiedad primarios pueden causar depresi\u00f3n com\u00f3rbida. La comorbilidad es desfavorable desde el punto de vista pron\u00f3stico debido a una peor respuesta a la terapia, normalmente m\u00e1s efectos secundarios y una peor remisi\u00f3n.<\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

    La evaluaci\u00f3n de los trastornos de ansiedad debe incluir el tipo, la duraci\u00f3n, la gravedad de los s\u00edntomas y el deterioro funcional. Adem\u00e1s, debe aclararse la presencia de factores de influencia y riesgo relevantes: Antecedentes de trastornos mentales y som\u00e1ticos cr\u00f3nicos; antecedentes familiares; intentos de tratamiento y experiencias previas; antecedentes sociales; calidad de las relaciones; aislamiento social; abusos sexuales; experiencia de violencia; situaci\u00f3n socioecon\u00f3mica y antecedentes migratorios. Si se sospecha un trastorno de ansiedad social, tambi\u00e9n debe aclararse la presencia de un trastorno de personalidad por evitaci\u00f3n, abuso de sustancias, trastorno afectivo, psicosis y autismo. Los instrumentos psicom\u00e9tricos complementarios de autoevaluaci\u00f3n o de evaluaci\u00f3n por terceros cuantifican los s\u00edntomas y son adecuados para el diagn\u00f3stico de progreso o la medici\u00f3n de resultados (Tab. 2<\/strong>).<\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

    La evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica se realiza utilizando la Clasificaci\u00f3n Internacional de Trastornos Mentales CIE10 Cap\u00edtulo V (F) [9]. Nos referimos aqu\u00ed a la agorafobia\/trastorno de p\u00e1nico, el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias sociales y espec\u00edficas como trastornos de ansiedad en sentido estricto (Tab. 3<\/strong>).<\/p>\n

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    Recomendaciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

    Independientemente de la afecci\u00f3n, el NICE pide que se ofrezca la terapia menos intrusiva pero m\u00e1s eficaz antes de recurrir a terapias con resultados\/perfiles de efectos secundarios menos favorables. As\u00ed pues, la psicoterapia basada en pruebas es la primera opci\u00f3n para los trastornos de ansiedad. Las directrices alemanas permiten una planificaci\u00f3n individual del tratamiento seg\u00fan las preferencias del paciente, los intentos previos de tratamiento, la gravedad, la comorbilidad, el consumo de sustancias y el riesgo de suicidio, dadas las pruebas equivalentes para la psicoterapia y la farmacoterapia, as\u00ed como para la combinaci\u00f3n de ambos m\u00e9todos (Tab. 4<\/strong>).<\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

    Psicoterapia basada en la evidencia<\/h2>\n

    Las psicoterapias basadas en la evidencia son la terapia de primera elecci\u00f3n, pr\u00e1cticamente sin efectos secundarios y con una mejor profilaxis de las reca\u00eddas. Para los trastornos de ansiedad, van desde los grupos de autoayuda hasta la psicoterapia de alta frecuencia. Por regla general, se ofrecen en r\u00e9gimen ambulatorio. S\u00f3lo los trastornos muy graves deben tratarse como pacientes hospitalizados. La terapia cognitivo-conductual (TCC) cuenta con buenas pruebas para los cuatro trastornos de ansiedad y es, por tanto, la psicoterapia de elecci\u00f3n. La TC debe llevarse a cabo de acuerdo con los manuales de tratamiento emp\u00edrico. Si la evitaci\u00f3n es elevada, debe llevarse a cabo una terapia de exposici\u00f3n. En comparaci\u00f3n con la TCC, la base emp\u00edrica de las terapias psicodin\u00e1micas es menos buena en cuanto al n\u00famero de estudios y la calidad metodol\u00f3gica. En estudios comparativos directos, la TCC fue superior a los enfoques psicodin\u00e1micos en el tratamiento de la ansiedad. Por lo tanto, la terapia psicodin\u00e1mica s\u00f3lo debe ofrecerse cuando la TCC no haya resultado eficaz. La duraci\u00f3n de la terapia se mide individualmente en funci\u00f3n de la gravedad de la enfermedad, la comorbilidad y las condiciones psicosociales marco. Las terapias individuales son superiores a las de grupo. S\u00f3lo en casos de fobia social est\u00e1 indicado el entrenamiento grupal de la autoconfianza. Para otras formas de psicoterapia como la relajaci\u00f3n aplicada, la terapia interpersonal o la terapia de conversaci\u00f3n centrada en el cliente como terapia principal, las pruebas son insuficientes.<\/p>\n

    Intervenciones psicofarmacol\u00f3gicas<\/h2>\n

    El embarazo, las cardiopat\u00edas graves o la edad avanzada deben tenerse en cuenta a la hora de elegir la medicaci\u00f3n. Los pacientes deben ser conscientes del retraso en el inicio de la acci\u00f3n de los antidepresivos (de una a seis semanas) y de la duraci\u00f3n necesaria de la toma (al menos seis meses). La primera opci\u00f3n basada en las directrices (recomendaci\u00f3n A: “deber\u00eda”; resaltada en verde oscuro en la tabla 5) son los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) o los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina-norepinefrina (IRSN). El antidepresivo tric\u00edclico clomipramina (trastorno de p\u00e1nico) y el modulador del calcio pregabalina (SGA) tienen una recomendaci\u00f3n B (“deber\u00eda”\/fondo verde claro). El inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A (RIMA) moclobemida se utiliza con el consenso de los expertos para las fobias sociales si las sustancias A y B son ineficaces (resaltado en amarillo). Deben evitarse las benzodiacepinas debido al desarrollo de tolerancia y dependencia. Los antipsic\u00f3ticos tampoco son una medicaci\u00f3n permanente debido a sus efectos secundarios. Ambas clases de sustancias s\u00f3lo deben administrarse en casos de cardiopat\u00eda grave, contraindicaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n est\u00e1ndar, crisis de ansiedad grave o suicidio. Las determinaciones del nivel de droga pueden apoyar el hallazgo de la dosis. Como terapia de mantenimiento, la dosis debe mantenerse inalterada. Tras el inicio de la remisi\u00f3n, la medicaci\u00f3n se contin\u00faa durante seis a doce meses. Si la ansiedad reaparece tras la interrupci\u00f3n, pero tambi\u00e9n en el caso de un trastorno de ansiedad grave, as\u00ed como un largo historial de necesidad de tratamiento, puede tener sentido un tratamiento m\u00e1s prolongado. Para evitar los fen\u00f3menos de interrupci\u00f3n, la medicaci\u00f3n debe retirarse progresivamente (Tab. 5)<\/strong>.<\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

    Procedimiento en caso de resistencia a la terapia<\/h2>\n

    Si no resulta eficaz, cambie a otra sustancia est\u00e1ndar al cabo de cuatro a seis semanas. En caso de respuesta parcial, est\u00e1 indicado un aumento de la dosis. Para ello, se recomienda el plan paso a paso para el cambio de medicaci\u00f3n en caso de falta de respuesta\/intolerancia. Si los f\u00e1rmacos est\u00e1ndar no tienen \u00e9xito, puede recetarse un f\u00e1rmaco de segunda elecci\u00f3n. Hay que sopesar los aspectos legales de los tratamientos “off-label” con medicamentos que no est\u00e1n autorizados para los trastornos de ansiedad (Tab. 6)<\/strong>.<\/p>\n

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     <\/p>\n

    Adiciones a los trastornos de ansiedad secundarios<\/h2>\n

    En los trastornos de ansiedad secundarios, primero debe tratarse lo mejor posible el trastorno primario y as\u00ed eliminar\/reducir el factor desencadenante. Cuando la resistencia al tratamiento con f\u00e1rmacos est\u00e1ndar se hace evidente, debe reconsiderarse la presencia de una enfermedad primaria causal.<\/p>\n

    Terapias combinadas<\/h2>\n

    Los estudios sobre la combinaci\u00f3n de psicoterapia y farmacoterapia muestran una ventaja terap\u00e9utica en los trastornos de p\u00e1nico. No hay estudios sobre el trastorno de ansiedad generalizada y los datos sobre las fobias sociales son inconsistentes. As\u00ed que si un tipo de terapia por s\u00ed sola no es suficiente, se puede optar por la otra o por una combinaci\u00f3n de ambas.<\/p>\n

    Evaluaci\u00f3n y documentaci\u00f3n<\/h2>\n

    Los pacientes deben registrar su respuesta al tratamiento durante cada sesi\u00f3n de tratamiento. Esto permite ajustar r\u00e1pidamente el tratamiento en caso necesario.<\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Keck ME, et al: El tratamiento de los trastornos de ansiedad, parte 1: trastorno de p\u00e1nico, agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, fobias espec\u00edficas. Schweiz Med Forum 2011; 11(34): 558-566.<\/li>\n
    2. Bandelow B, et al: Directrices de la Federaci\u00f3n Mundial de Sociedades de Psiquiatr\u00eda Biol\u00f3gica (WFSBP) para el tratamiento farmacol\u00f3gico de los trastornos de ansiedad, obsesivo-compulsivos y de estr\u00e9s postraum\u00e1tico – primera revisi\u00f3n. World J Biol Psychiatry 2008; 9(4): 248-312.<\/li>\n
    3. Hasan A, et al: Directrices de la Federaci\u00f3n Mundial de Sociedades de Psiquiatr\u00eda Biol\u00f3gica (WFSBP) para el tratamiento biol\u00f3gico de la esquizofrenia, parte 1: actualizaci\u00f3n de 2012 sobre el tratamiento agudo de la esquizofrenia y la gesti\u00f3n de la resistencia al tratamiento. World J Biol Psychiatry 2012; 13(5): 318-378.<\/li>\n
    4. Bandelow B, et al.: Directriz alemana S3 Tratamiento de los trastornos de ansiedad. 2014. www.awmf.org\/leitlinien.html<\/li>\n
    5. National Institute for Health and Care Excellence Guideline 113: Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de p\u00e1nico en adultos: tratamiento. 2011; revisado en 2015. www.nice.org.uk\/guidance\/cg113<\/li>\n
    6. National Institute for Health and Care Excellence Guideline 159: Trastorno de ansiedad social: reconocimiento, evaluaci\u00f3n y tratamiento. 2013; revisado en 2015. www.nice.org.uk\/guidance\/cg159<\/li>\n
    7. Norma de calidad 53 del National Institute for Health and Care Excellence: Trastornos de ansiedad. 2014. www.nice.org.uk\/guidance\/qs53<\/li>\n
    8. Steel Z, et al: La prevalencia mundial de los trastornos mentales comunes: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis 1980-2013. Int J Epidemiol 2014; 43(2): 476-493.<\/li>\n
    9. Dilling H, et al. (Eds.): Clasificaci\u00f3n Internacional de los Trastornos Mentales: CIE-10 Cap\u00edtulo V (F). Directrices de diagn\u00f3stico cl\u00ednico. Huber 2011.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(4): 4-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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