{"id":341318,"date":"2016-06-29T02:00:00","date_gmt":"2016-06-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/neumonia-adquirida-en-la-comunidad\/"},"modified":"2016-06-29T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-29T00:00:00","slug":"neumonia-adquirida-en-la-comunidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/neumonia-adquirida-en-la-comunidad\/","title":{"rendered":"Neumon\u00eda adquirida en la comunidad"},"content":{"rendered":"

La neumon\u00eda adquirida en la comunidad es un cuadro cl\u00ednico heterog\u00e9neo. El diagn\u00f3stico cl\u00ednico no siempre est\u00e1 claro. Muchos pacientes, especialmente los de m\u00e1s edad, carecen de signos t\u00edpicos como tos, esputo o fiebre. La detecci\u00f3n de un infiltrado neum\u00f3nico en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax confirma el diagn\u00f3stico. La gravedad y, por tanto, la necesidad de hospitalizaci\u00f3n pueden determinarse con par\u00e1metros sencillos; tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta las comorbilidades. Por lo general, los pacientes tratados como ambulatorios pueden tratarse emp\u00edricamente sin buscar pat\u00f3genos causantes; en el caso de los pacientes tratados como hospitalizados, el diagn\u00f3stico de pat\u00f3genos debe dise\u00f1arse en funci\u00f3n de la gravedad. En caso de fracaso terap\u00e9utico, debe considerarse ante todo una complicaci\u00f3n o un diagn\u00f3stico diferencial. Los infiltrados pulmonares tambi\u00e9n pueden tener una causa no infecciosa.<\/strong><\/p>\n

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Las infecciones respiratorias son frecuentes en la consulta del m\u00e9dico de cabecera. Las infecciones del tracto respiratorio superior, la bronquitis aguda, la bronquiectasia exacerbada, la EPOC aguda exacerbada y la neumon\u00eda adquirida en la comunidad no siempre son f\u00e1ciles de distinguir a primera vista. Sin embargo, s\u00f3lo una delimitaci\u00f3n de estas entidades puede garantizar una terapia que, con el tel\u00f3n de fondo del aumento de la resistencia a los antibi\u00f3ticos y de los costes crecientes para el sistema sanitario, no s\u00f3lo permita una atenci\u00f3n \u00f3ptima del paciente, sino tambi\u00e9n un uso sensato de los antibi\u00f3ticos y una distribuci\u00f3n eficaz de los recursos.<\/p>\n

Neumon\u00eda adquirida en la comunidad: una enfermedad heterog\u00e9nea<\/h2>\n

Desde un punto de vista cl\u00ednico, tiene sentido clasificar la neumon\u00eda -la inflamaci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar causada por microbios- seg\u00fan el lugar de adquisici\u00f3n y el estado inmunitario del paciente. Los pat\u00f3genos m\u00e1s importantes en pacientes ambulatorios no inmunodeprimidos se resumen en la tabla 1<\/strong>. La neumon\u00eda que se produce durante una estancia en una residencia de ancianos o durante un tratamiento cr\u00f3nico de hemodi\u00e1lisis tambi\u00e9n se considera adquirida en la comunidad.
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El t\u00e9rmino “neumon\u00eda adquirida en la comunidad” abarca un espectro heterog\u00e9neo de cuadros cl\u00ednicos, algunos de los cuales son leves y sin complicaciones, pero que tambi\u00e9n pueden representar urgencias potencialmente mortales y tener una mortalidad relevante (la mortalidad de todas las neumon\u00edas tratadas en el hospital es del 10-20%). La neumon\u00eda tambi\u00e9n suele aparecer en la fase terminal de una enfermedad cr\u00f3nica pulmonar o extrapulmonar (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, neoplasia, enfermedad neurol\u00f3gica) o al final de la vida en personas muy ancianas.<\/p>\n

Cl\u00ednica: no siempre espec\u00edfica<\/h2>\n

La neumon\u00eda se manifiesta, por un lado, con s\u00edntomas respiratorios (tos, esputo purulento, disnea) y, por otro, con s\u00edntomas sist\u00e9micos (sensaci\u00f3n de malestar, fiebre o hipotermia, escalofr\u00edos). Debe sospecharse si un paciente inmunocompetente presenta una enfermedad aguda con el s\u00edntoma principal de tos sin otra causa evidente, un nuevo hallazgo focal en la exploraci\u00f3n cl\u00ednica del t\u00f3rax y hay fiebre durante m\u00e1s de 4 d\u00edas, disnea o taquipnea.<\/p>\n

En los pacientes ancianos o con enfermedades cr\u00f3nicas, la respuesta inmunitaria disminuye, por lo que los s\u00edntomas respiratorios o la fiebre pueden ser leves o estar ausentes. La confusi\u00f3n, la debilidad, la somnolencia, la descompensaci\u00f3n de otras enfermedades u otros s\u00edntomas extrapulmonares inespec\u00edficos pueden seguir siendo los \u00fanicos s\u00edntomas.<\/p>\n

La radiograf\u00eda de t\u00f3rax sigue siendo el patr\u00f3n oro<\/h2>\n

No existen s\u00edntomas espec\u00edficos de la neumon\u00eda. Ni siquiera la combinaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica y el examen cl\u00ednico permite diferenciar la neumon\u00eda de otra infecci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias inferiores (bronquitis aguda, exacerbaci\u00f3n aguda de EPOC o bronquiectasias, gripe) con la especificidad suficiente para confirmar el diagn\u00f3stico e indicar as\u00ed la terapia antibi\u00f3tica.<\/p>\n

La detecci\u00f3n del infiltrado neum\u00f3nico mediante radiograf\u00eda de t\u00f3rax es necesaria para evitar el tratamiento excesivo de las infecciones de las v\u00edas respiratorias inferiores con antibi\u00f3ticos. Adem\u00e1s, la radiograf\u00eda permite detectar las complicaciones (absceso pulmonar, empiema) y la gravedad (infiltrados multilobares) de la neumon\u00eda y da indicios de enfermedades pulmonares estructurales (fibrosis pulmonar o tumores).<\/p>\n

Papel de los biomarcadores<\/h2>\n

Cuando se diagnostica una neumon\u00eda, siempre se trata con un antibi\u00f3tico. En situaciones poco claras, por ejemplo si no se reconoce un infiltrado definido o no se dispone de radiograf\u00edas, la decisi\u00f3n terap\u00e9utica puede apoyarse en los biomarcadores, pero la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica debe estar siempre en primer plano (tab. 2)<\/strong>.
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\nLos biomarcadores como la procalcitonina (Pro-CT) y la prote\u00edna C reactiva (PCR) pueden ser \u00fatiles no s\u00f3lo para realizar un diagn\u00f3stico, sino tambi\u00e9n para evaluar la respuesta al tratamiento y determinar la duraci\u00f3n de la terapia. La procalcitonina es suficientemente espec\u00edfica para distinguir la neumon\u00eda bacteriana de la v\u00edrica y existen estudios de intervenci\u00f3n para que la procalcitonina gu\u00ede la terapia. Las principales razones de la difusi\u00f3n, a pesar de todo vacilante, de la medici\u00f3n de la procalcitonina son la limitada disponibilidad en el \u00e1mbito ambulatorio y los elevados costes.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico<\/h2>\n

En general, cuanto m\u00e1s grave es la neumon\u00eda, m\u00e1s \u00fatiles son los diagn\u00f3sticos microbiol\u00f3gicos. En pacientes ambulatorios -con excepci\u00f3n de los inmunodeprimidos- no se recomienda el diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico. En el caso de los pacientes m\u00e1s graves que requieren hospitalizaci\u00f3n, se lleva a cabo en funci\u00f3n del grado de gravedad. Siempre deben realizarse hemocultivos y cultivos de esputo. Sin embargo, el cultivo de esputo s\u00f3lo puede ser significativo en caso de esputo purulento, buena calidad del esputo y log\u00edstica adecuada (procesamiento en un plazo de dos a cuatro horas).<\/p>\n

La determinaci\u00f3n del ant\u00edgeno de Legionella en la orina es sensible y espec\u00edfica y, si es positiva, conduce a una modificaci\u00f3n de la terapia. La recomendaci\u00f3n de la determinaci\u00f3n del ant\u00edgeno neumoc\u00f3cico es menos firme porque cualquier tratamiento emp\u00edrico de la neumon\u00eda debe dirigirse contra los neumococos; sin embargo, una detecci\u00f3n positiva puede ayudar a detectar la neumon\u00eda y a enfocar el tratamiento antibi\u00f3tico.<\/p>\n

Si hay intenci\u00f3n de tratar (neumon\u00eda grave, s\u00edntomas <48 horas) y la situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica encaja, debe buscarse la detecci\u00f3n de la gripe por PCR.<\/p>\n

La b\u00fasqueda de Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella o virus respiratorios s\u00f3lo es \u00fatil en situaciones especiales, por ejemplo neumon\u00eda grave (cuidados intensivos), epidemias o consideraciones de diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

Si se dispone de m\u00e9todos invasivos, la recogida broncosc\u00f3pica de secreciones traqueobronquiales o el lavado broncoalveolar deben considerarse en la neumon\u00eda grave.<\/p>\n

Derrame pleural paraneum\u00f3nico<\/h2>\n

El derrame pleural concomitante se produce en el 25-50% de los pacientes con neumon\u00eda adquirida en la comunidad. A partir de 10 mm de extensi\u00f3n, se debe sonografiar y puncionar diagn\u00f3sticamente. Aparte del aspecto macrosc\u00f3pico, la detecci\u00f3n de pat\u00f3genos o un pH <7,2, el tama\u00f1o (\u2265 medio hemit\u00f3rax) y la evidencia de localizaci\u00f3n o septaci\u00f3n son tambi\u00e9n indicaciones para una terapia de drenaje (y posiblemente fibrinolisis) o para un desbridamiento toracosc\u00f3pico.
\n\u00bfTratar d\u00f3nde?<\/p>\n

En los pacientes que se encontraban en un buen estado funcional antes de la enfermedad, el pron\u00f3stico y, por tanto, la necesidad de hospitalizaci\u00f3n pueden estimarse mediante la recopilaci\u00f3n de par\u00e1metros sencillos. La puntuaci\u00f3n CRB-65, complementada con un estudio pulsoxim\u00e9trico de la oxigenaci\u00f3n, es muy adecuada para determinar la necesidad de hospitalizaci\u00f3n (fig. 1)<\/strong>.
\n <\/p>\n

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En pacientes con diabetes mal controlada, insuficiencia renal o hep\u00e1tica grave o enfermedad cardiaca severa, estas afecciones pueden descompensarse r\u00e1pida y violentamente en neumon\u00eda, por lo que en estos casos es m\u00e1s probable la hospitalizaci\u00f3n. Las circunstancias sociales y las posibilidades de autocuidado tambi\u00e9n pueden hacer necesaria la hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

Terapia antibi\u00f3tica<\/h2>\n

Incluso en los casos en los que el diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico est\u00e1 indicado, el agente pat\u00f3geno no suele poder detectarse con prontitud. Por lo tanto, se lleva a cabo una terapia emp\u00edrica calculada en funci\u00f3n del pat\u00f3geno local y de la situaci\u00f3n de resistencia, as\u00ed como de los factores de riesgo de g\u00e9rmenes resistentes. Las recomendaciones para Suiza figuran en la tabla 3 <\/strong>, aunque pueden diferir localmente debido al pat\u00f3geno y a la situaci\u00f3n de la resistencia. Para la neumon\u00eda de moderada a grave, se sigue recomendando una terapia combinada inicial con un macr\u00f3lido hasta la estabilizaci\u00f3n cl\u00ednica. Su eficacia no se basa \u00fanicamente en la cobertura adicional de pat\u00f3genos at\u00edpicos, sino que se postula, entre otras cosas, un efecto inmunomodulador favorable.
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La duraci\u00f3n de la terapia suele ser de cinco d\u00edas para la neumon\u00eda leve no complicada, de cinco a siete d\u00edas para la neumon\u00eda moderada y de hasta diez d\u00edas para la neumon\u00eda grave. Una mayor duraci\u00f3n de la terapia se hace necesaria en casos de bacterias intracelulares comprobadas, abscesos pulmonares, cavidades y empiema.<\/p>\n

\u00bfEsteroides sist\u00e9micos?<\/h2>\n

El uso de esteroides sist\u00e9micos en el tratamiento de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad vuelve a estar en el punto de mira. Los estudios cl\u00ednicos demostraron que la estabilidad cl\u00ednica se alcanzaba antes en los pacientes hospitalizados y que la duraci\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n y el uso de antibi\u00f3ticos parenterales pod\u00edan reducirse sin que se observaran desventajas relevantes a corto plazo. A\u00fan no est\u00e1 claro qu\u00e9 subgrupos de pacientes con neumon\u00eda se benefician realmente de los corticoides sist\u00e9micos, c\u00f3mo debe llevarse a cabo el tratamiento en detalle y si el efecto no podr\u00eda conseguirse tambi\u00e9n mediante una mejor atenci\u00f3n a la cl\u00ednica (criterios de estabilidad) y un uso m\u00e1s prudente de los antibi\u00f3ticos (“antibiotic stewardship”), por lo que no puede hacerse ninguna recomendaci\u00f3n al respecto.<\/p>\n

Otros medicamentos<\/h2>\n

El dextrometorfano o la code\u00edna pueden recomendarse para el tratamiento sintom\u00e1tico de una tos irritativa agonizante e improductiva. Los expectorantes, mucol\u00edticos, antihistam\u00ednicos y broncodilatadores carecen de evidencia probada.<\/p>\n

Objetivo de la terapia: estabilidad cl\u00ednica<\/h2>\n

Los s\u00edntomas de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad suelen durar bastante m\u00e1s que hasta la estabilizaci\u00f3n cl\u00ednica (tab. 4)<\/strong>. Por lo tanto, no es la resoluci\u00f3n definitiva de los s\u00edntomas lo que debe tenerse en cuenta, sino la estabilidad cl\u00ednica como sustituto de la respuesta al tratamiento. El paciente se describe como cl\u00ednicamente estable si se aplican los siguientes criterios:<\/p>\n

    \n
  • Sin fiebre<\/li>\n
  • Normocardia y normotensi\u00f3n<\/li>\n
  • Sin taquipnea<\/li>\n
  • Sin hipoxemia (SpO2 \u226590% o pO2  \u226560 mmHg por debajo del aire ambiente)<\/li>\n
  • Posibilidad de alimentaci\u00f3n oral y medicaci\u00f3n<\/li>\n
  • Estado mental preexistente recuperado.<\/li>\n<\/ul>\n

    Cuando se alcanza la estabilidad cl\u00ednica, se puede cambiar al paciente a la terapia peroral si previamente se administr\u00f3 terapia i.v.
    \n <\/p>\n

    \"\"<\/h2>\n

    Fracaso precoz y tard\u00edo del tratamiento<\/h2>\n

    Un deterioro precoz del estado (<72 horas despu\u00e9s del inicio del tratamiento = neumon\u00eda progresiva) suele deberse a una falta de respuesta a la terapia inicial. Las razones pueden ser un pat\u00f3geno no descubierto, una resistencia inesperada u otro diagn\u00f3stico (embolia pulmonar, neumopat\u00eda intersticial aguda), pero la raz\u00f3n principal es el desarrollo de sepsis. Por lo tanto, el fracaso precoz del tratamiento tambi\u00e9n debe descartarse activamente en pacientes ambulatorios mediante un control cl\u00ednico 72 horas despu\u00e9s del inicio de la terapia.<\/p>\n

    El deterioro en dos fases que se produce tard\u00edamente tras una respuesta inicial a la terapia (>72 horas) puede atribuirse normalmente a una complicaci\u00f3n de la neumon\u00eda (sobreinfecci\u00f3n, absceso, empiema) o a la exacerbaci\u00f3n de una comorbilidad (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal).<\/p>\n

    Hay que distinguir entre el fracaso del tratamiento y la neumon\u00eda no resolutiva, definida como la persistencia de cambios radiol\u00f3gicos durante m\u00e1s de cuatro a ocho semanas a pesar de una respuesta cl\u00ednica al tratamiento. En estos casos, debe buscarse una enfermedad pulmonar subyacente, por ejemplo, carcinoma bronquial, bronquiectasias, neumon\u00eda organizativa, neumopat\u00eda intersticial idiop\u00e1tica o vasculitis.<\/p>\n

    Cuidado posterior<\/h2>\n

    En el caso de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad tratada de forma ambulatoria, es necesario realizar un seguimiento cl\u00ednico al segundo o tercer d\u00eda de iniciar el tratamiento para poder detectar cualquier fallo precoz del mismo. Incluso si la evoluci\u00f3n es favorable, debe indicarse al paciente y a sus familiares que informen de nuevo si la fiebre persiste durante m\u00e1s de cuatro d\u00edas, aumenta la disnea, no es posible la ingesta oral de alimentos y l\u00edquidos, se produce una alteraci\u00f3n de la consciencia o cualquier s\u00edntoma persiste durante m\u00e1s de tres semanas. Hay pocas pruebas a favor de un control radiogr\u00e1fico entre cuatro y seis semanas despu\u00e9s de la neumon\u00eda, pero se recomienda en caso de s\u00edntomas persistentes y en caso de mayor riesgo de enfermedad tumoral (fumador, antecedentes de neoplasia, edad >50 a\u00f1os).<\/p>\n

    Prevenci\u00f3n primaria y secundaria<\/h2>\n

    Las vacunas contra la gripe y los neumococos son preventivamente eficaces. La nueva vacuna conjugada 13-valente contra los neumococos incluida en las recomendaciones tiene la ventaja sobre la vacuna polisac\u00e1rida 23-valente utilizada hasta ahora de ser tambi\u00e9n eficaz con respecto a las infecciones no invasivas y la mortalidad y de mantener su eficacia a lo largo del tiempo. Se recomienda a los fumadores activos que dejen de fumar. En caso de sospecha o de neumon\u00eda por aspiraci\u00f3n evidente, la disfagia debe reconocerse y tratarse a tiempo. Debe revisarse la indicaci\u00f3n de medicaci\u00f3n a largo plazo que pueda favorecer la neumon\u00eda (corticosteroides inhalados, inhibidores de la bomba de protones).<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Prina E, et al: Neumon\u00eda adquirida en la comunidad. Lancet 2015; 386(9998): 1097-1108.<\/li>\n
    2. Musher D, et al: Neumon\u00eda adquirida en la comunidad. N Engl J Med 2014; 371(17): 1619-1628.<\/li>\n
    3. Woodhead M, et al: Directrices para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior en adultos. Eur Respir J 2005; 26(6): 1138-1180.<\/li>\n
    4. Ewig S, et al: Directriz S3. Tratamiento de pacientes adultos con neumon\u00eda adquirida en la comunidad y prevenci\u00f3n – Actualizaci\u00f3n 2016. Neumolog\u00eda 2016; 70(3): 151-200.<\/li>\n
    5. Eccles S, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad y en el hospital en adultos: resumen de la gu\u00eda NICE. BMJ 2014; 349: g6722.<\/li>\n
    6. Laifer G, et al: Management of community acquired pneumonia (CAP) in adults (ERS\/ESCMID guidelines adapted for Switzerland), www.sginf.ch\/guidelines\/guidelines-of-the-ssi.html (consultado el 25 de abril de 2016).<\/li>\n
    7. Lim WS, et al: Directrices de la BTS para el tratamiento de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad en adultos: actualizaci\u00f3n 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3: iii1-55.<\/li>\n
    8. Schuetz P, et al: Procalcitonina para iniciar o suspender antibi\u00f3ticos en infecciones agudas de las v\u00edas respiratorias. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD007498.<\/li>\n
    9. Chalmers JD, et al: Herramientas de evaluaci\u00f3n de la gravedad para predecir la mortalidad en pacientes hospitalizados con neumon\u00eda adquirida en la comunidad. Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Thorax 2010; 65(10): 878-883.<\/li>\n
    10. Wan YD, et al: Eficacia y seguridad de los corticosteroides para la neumon\u00eda adquirida en la comunidad: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. T\u00f3rax 2016; 149(1): 209-219.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(7): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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