{"id":341323,"date":"2016-07-03T02:00:00","date_gmt":"2016-07-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-flujo-debe-continuar\/"},"modified":"2023-01-18T14:47:04","modified_gmt":"2023-01-18T13:47:04","slug":"el-flujo-debe-continuar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-flujo-debe-continuar\/","title":{"rendered":"&#8220;El flujo debe continuar&#8221;"},"content":{"rendered":"<p><strong>La inhibici\u00f3n de la coagulaci\u00f3n es una piedra angular importante de la terapia del s\u00edndrome coronario agudo. Los inhibidores de la agregaci\u00f3n plaquetaria dirigidos contra la s\u00edntesis de tromboxano, el receptor ADP, el receptor de glicoprote\u00edna IIb\/IIIa y el receptor de trombina PAR 1 se utilizan cl\u00ednicamente con este fin, junto con los inhibidores de la coagulaci\u00f3n plasm\u00e1tica. Los representantes m\u00e1s potentes de las sustancias individuales, as\u00ed como su combinaci\u00f3n, prometen una mayor eficacia antitromb\u00f3tica, pero es posible que haya que sopesarlos con el riesgo de hemorragia de forma individual.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El camino desde la primera descripci\u00f3n de la angina de pecho por John Warren como &#8220;estrangulamiento del pecho&#8221; en la primera edici\u00f3n del New England Journal of Medicine en 1812 [1] hasta la comprensi\u00f3n actual de la cardiopat\u00eda coronaria a nivel gen\u00e9tico y molecular ha estado jalonado de grandes descubrimientos, innovaciones y destacados avances terap\u00e9uticos.<\/p>\n<p>Mientras que hasta 1961 los pacientes con SCA ten\u00edan que descansar lo menos posible y mor\u00edan en un 30% de los casos, hoy en d\u00eda se les vigila continuamente en las unidades de cuidados coronarios, lo que unido a la ampliaci\u00f3n de las opciones de intervenci\u00f3n terap\u00e9utica ha permitido reducir la mortalidad hospitalaria al 6-7%.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de la cirug\u00eda de bypass aortocoronario, que celebr\u00f3 su 50 aniversario en 2014, las opciones de intervenci\u00f3n terap\u00e9utica incluyen la intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP), que fue lanzada en 1977 por Andreas Gr\u00fcntzig en Z\u00farich. En la actualidad es una de las intervenciones m\u00e1s comunes en la medicina moderna [2], con unas tasas anuales de implantaci\u00f3n de unos 500.000 stents liberadores de f\u00e1rmacos (DES) de segunda generaci\u00f3n en Estados Unidos [3]. Dado el mecanismo patog\u00e9nicamente esencial de la formaci\u00f3n local de trombos, la terapia anticoagulante es de suma importancia. Se compone de la inhibici\u00f3n de la hemostasia primaria y de la coagulaci\u00f3n plasm\u00e1tica. La inhibici\u00f3n terap\u00e9utica de la adhesi\u00f3n\/activaci\u00f3n y agregaci\u00f3n plaquetaria se produce mediante la inhibici\u00f3n de la s\u00edntesis de tromboxano, el bloqueo del receptor ADP y la inhibici\u00f3n del receptor GP IIb\/IIIa. La inhibici\u00f3n de varios factores de la cascada de coagulaci\u00f3n garantiza la anticoagulaci\u00f3n plasm\u00e1tica, que en el caso de la ICP se aplica mediante heparina, heparinas de bajo peso molecular e inhibidores selectivos de factores espec\u00edficos (bivalirudina para la inhibici\u00f3n de la trombina; fondaparinux para la inhibici\u00f3n de FXa mediada por antitrombina).<\/p>\n<p>En esta revisi\u00f3n se analizar\u00e1n los mecanismos de acci\u00f3n y las indicaciones de uso de los antiagregantes plaquetarios que se utilizan en la actualidad. En aras de la claridad, la igualmente importante anticoagulaci\u00f3n en la ICP no se trata aqu\u00ed y puede leerse sobre ella en otro lugar [4,5].<\/p>\n<h2 id=\"fisiologia-plaquetaria\">Fisiolog\u00eda plaquetaria<\/h2>\n<p>Las plaquetas son c\u00e9lulas anucleares responsables de la hemostasia primaria a trav\u00e9s de la adhesi\u00f3n, agregaci\u00f3n, secreci\u00f3n e interacci\u00f3n con los factores de coagulaci\u00f3n. La lesi\u00f3n de la integridad vascular con exposici\u00f3n de la matriz subendotelial provoca la activaci\u00f3n inmediata de las plaquetas. Esto est\u00e1 mediado inicialmente por el contacto de las plaquetas circulantes con el col\u00e1geno, el factor von Willebrand y el fibrin\u00f3geno a trav\u00e9s de los receptores de glicoprote\u00ednas VI, Ib y IIb\/IIIa, y se ve reforzado por la secreci\u00f3n de, entre otros, tromboxano y ADP en el sentido de un bucle de retroalimentaci\u00f3n positiva. El receptor heterodim\u00e9rico de glicoprote\u00ednas GP IIb\/IIIa, que est\u00e1 presente en gran n\u00famero (aprox. 80.000\/P) y tiene una menor afinidad por sus ligandos en las plaquetas en reposo, sufre un cambio conformacional a trav\u00e9s de mecanismos de se\u00f1alizaci\u00f3n intracelular que conduce a una exposici\u00f3n del sitio de uni\u00f3n para ligandos como el fibrin\u00f3geno, el FvW y la fibronectina. Esto media la agregaci\u00f3n plaquetaria y la adhesi\u00f3n firme.<\/p>\n<p>En el contexto del s\u00edndrome coronario agudo, este proceso puede interrumpirse terap\u00e9uticamente en los siguientes puntos <strong>(Fig. 1)<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Inhibici\u00f3n de la s\u00edntesis de tromboxano (el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico [ASS] inhibe la ciclooxigenasa)<\/li>\n<li>Inhibici\u00f3n del receptor ADP P2Y12 (irreversible: clopidogrel, prasugrel; reversible: ticagrelor, cangrelor [de acci\u00f3n extremadamente corta, adecuado para puentes]).<\/li>\n<li>Inhibici\u00f3n del receptor GP IIb\/IIIa (abciximab, eptifibatida, tirofib\u00e1n)<\/li>\n<li>Inhibici\u00f3n del receptor de trombina (vorapaxar)<\/li>\n<\/ul>\n<p>A continuaci\u00f3n se ofrece una visi\u00f3n general de cada una de las sustancias y sus mecanismos de acci\u00f3n.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-7306\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/07\/abb1_hp6_s23.jpg\" style=\"height:588px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"808\"><\/p>\n<h2 id=\"aspirina\">Aspirina<\/h2>\n<p>La aspirina inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa 1 (COX-1) y, por tanto, la s\u00edntesis de tromboxano A2. Este efecto persiste durante toda la vida de la plaqueta (diez d\u00edas, regla emp\u00edrica: 10% de Tc &#8220;fresco&#8221; diario). Se ha demostrado la eficacia de la aspirina en pacientes con angina de pecho inestable (AP). Cuatro ensayos controlados aleatorizados de la era anterior a la ICP mostraron una reducci\u00f3n del 51% en la tasa de infarto de miocardio, as\u00ed como en la mortalidad [6\u20139]. Un metaan\u00e1lisis de estos estudios mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del 46% en el odds ratio de complicaciones vasculares en esta poblaci\u00f3n de pacientes tras dos a\u00f1os de tratamiento con aspirina.<\/p>\n<p>En cuanto a la dosificaci\u00f3n, el ensayo CURRENT-OASIS 7, que estudi\u00f3 a unos 25.000 pacientes con SCA, no mostr\u00f3 diferencias en los resultados entre una dosificaci\u00f3n m\u00e1s alta (300-325&nbsp;mg) y una m\u00e1s baja (75-100&nbsp;mg). De hecho, los efectos antiagregantes ya est\u00e1n saturados a una dosis en torno a 30-75&nbsp;mg en estado estacionario, mientras que los efectos secundarios gastrointestinales y las tasas de hemorragia aumentan de forma dependiente de la dosis (incluso en el rango de dosis m\u00e1s bajo). En Suiza, se recomienda en consecuencia una dosis est\u00e1ndar de 100&nbsp;mg en prevenci\u00f3n primaria y secundaria. La prevenci\u00f3n primaria, por otro lado, s\u00f3lo se recomienda a pacientes mayores de 50 a\u00f1os con un perfil de riesgo significativamente mayor [4]. Deben utilizarse herramientas estandarizadas como la puntuaci\u00f3n de riesgo de Framingham y las directrices AGLA para la estratificaci\u00f3n del riesgo.<\/p>\n<h2 id=\"inhibidores-p2y12\">Inhibidores <sub>P2Y12<\/sub><\/h2>\n<p><strong>Clopidogrel:<\/strong> El clopidogrel (300-600&nbsp;mg dosis de carga y 75&nbsp;mg\/d\u00eda dosis de mantenimiento) requiere la oxidaci\u00f3n por el sistema hep\u00e1tico del citocromo P450 para su conversi\u00f3n al metabolito activo. En este proceso, alrededor del 85% del prof\u00e1rmaco es hidrolizado por las esterasas en una forma inactiva. El metabolito activo inactiva de forma selectiva e irreversible el receptor P2Y12, impidiendo la activaci\u00f3n plaquetaria mediada por ADP. Aunque la terapia antiagregante dual con aspirina y clopidogrel reduce la tasa de acontecimientos isqu\u00e9micos tras la ICP [10\u201311], hasta un 10% de los pacientes que reciben esta terapia combinada experimentan una recurrencia isqu\u00e9mica en el primer a\u00f1o, con una tasa de trombosis del stent de hasta el 2% [12]. Se responsabiliza de ello a la variabilidad interindividual, en parte grande, de la reactividad plaquetaria, debida a la biodisponibilidad variable. Farmacogen\u00e9ticamente, esto se debe en gran parte a variantes de &#8220;p\u00e9rdida de funci\u00f3n&#8221; en el alelo CYP 2C19 y especialmente C19*2. Los pacientes con esta mutaci\u00f3n tienen niveles m\u00e1s bajos del metabolito activo y, en consecuencia, una menor inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria. Aunque las pruebas gen\u00e9ticas r\u00e1pidas para esta mutaci\u00f3n est\u00e1n ahora m\u00e1s disponibles, la EMA y la FDA desaconsejan su uso no selectivo. Las pruebas gen\u00e9ticas y el an\u00e1lisis de la funci\u00f3n plaquetaria deben reservarse para los pacientes con estado post-trombosis de stent en tratamiento, alto riesgo de hemorragia y stents en vasos cr\u00edticos (por ejemplo, tronco principal izquierdo).<\/p>\n<p>Las interacciones con los IBP, especialmente el omeprazol y el esomeprazol, han sido ampliamente descritas. Aunque las interacciones farmacodin\u00e1micas se consideran relativamente seguras, no se ha podido confirmar con certeza su relevancia cl\u00ednica. En general, los IBP no deben prescribirse autom\u00e1ticamente ni siquiera en pacientes con doble antiagregaci\u00f3n, sino que deben administrarse a los grupos de riesgo con estado posterior a una hemorragia digestiva, anticoagulaci\u00f3n concomitante, en tratamiento con esteroides o AINE, edad avanzada (&gt;65 a\u00f1os) o con infecci\u00f3n por H. pylori. En el caso de una terapia IBP necesaria, los estudios farmacodin\u00e1micos hablan a favor del uso de sustancias m\u00e1s nuevas (por ejemplo, el pantoprazol).<\/p>\n<p><strong>Prasugrel: <\/strong>El prasugrel (60&nbsp;mg dosis de carga, 10&nbsp;mg\/d\u00eda dosis de mantenimiento) es un inhibidor irreversible del receptor P2Y12 con un inicio de acci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pido y un efecto m\u00e1s potente que el clopidogrel. En el ensayo TRITON-TIMI 38, aproximadamente 10.000 pacientes con SCA (IAMCEST o IAMSEST) e ICP planificada fueron tratados con clopidogrel o prasugrel, iniciados durante o despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n [13]. Despu\u00e9s de 15 meses, los episodios cardiovasculares recurrentes se redujeron significativamente en el grupo de prasugrel (del 11,2% al 9,3%; riesgo relativo [RR] 0,82; p=0,002). En concreto, el riesgo de infarto de miocardio fue significativamente menor con prasugrel (reducci\u00f3n del riesgo relativo del 23,9%). Sin embargo, esto se produjo al precio de una tasa significativamente mayor de hemorragias graves y mortales (2,4% frente a 1,8%; HR 1,4; p=0,02). En vista de la tasa significativamente inferior de trombosis del stent (1,13% frente a 2,35%; HR 0,48; p&lt;0,0001), el prasugrel deber\u00eda considerarse especialmente en pacientes con trombosis del stent tratados con clopidogrel. En pacientes sometidos a ICP por SCA (IAMCEST o IAMSEST), el prasugrel es preferible al clopidogrel en ausencia de contraindicaciones apropiadas. Entre ellos se incluye el estado posterior a IVC o AIT, ya que existe un perfil beneficio-riesgo desfavorable para este grupo. Del mismo modo, debe evitarse su prescripci\u00f3n en personas mayores de 75 a\u00f1os y en pacientes con pesos corporales bajos de &lt;60&nbsp;kg. Si a pesar de todo se considera necesario, la terapia de mantenimiento debe administrarse a una dosis reducida de 5&nbsp;mg\/d\u00eda.<\/p>\n<p><strong>Ticagrelor:<\/strong> El ticagrelor es un inhibidor reversible del P2Y12 que tambi\u00e9n inhibe la recaptaci\u00f3n de ADP a trav\u00e9s del ENT-1 (transportador equilibrante de nucle\u00f3sidos). La semivida plasm\u00e1tica es de 6-12&nbsp;h. La dosis de carga es de 180&nbsp;mg, seguida de una dosis de mantenimiento de 2\u00d7 90&nbsp;mg\/d\u00eda. Al igual que el prasugrel, el ticagrelor tiene un inicio de acci\u00f3n acelerado y m\u00e1s predecible en comparaci\u00f3n con el clopidogrel y una regeneraci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de la funci\u00f3n plaquetaria tras su interrupci\u00f3n. Los metabolitos del sistema CYP3A4, como la simvastatina, aumentan sus niveles plasm\u00e1ticos con el ticagrelor, mientras que los inhibidores del CYP3A4 (por ejemplo, el diltiazem) aumentan los niveles de ticagrelor. En el ensayo PLATO, unos 18.000 pacientes con SCA fueron tratados con clopidogrel o ticagrelor [14]. Despu\u00e9s de 12 meses, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del criterio de valoraci\u00f3n primario de infarto de miocardio, muerte vascular e ictus con ticagrelor (9,8% frente a 11,7%; HR 0,84; p=0,001). La tasa de mortalidad no vascular tambi\u00e9n se redujo significativamente en el grupo de ticagrelor (4% frente a 5,1%; p=0,001). La frecuencia de hemorragias graves no relacionadas con el BACG fue significativamente mayor con ticagrelor (4,5% frente a 3,8%; p=0,03). La tasa global de hemorragias mortales no difiri\u00f3 significativamente entre los grupos, aunque la tasa de hemorragias intracraneales mortales aument\u00f3 significativamente con el ticagrelor (0,1% frente a 0,001%; p=0,02). El ticagrelor se asoci\u00f3 m\u00e1s a efectos secundarios comunes como la disnea sin correlato morfol\u00f3gico (13,8% frente a 7,8%), las pausas ventriculares y la hiperuricemia asintom\u00e1tica. Al igual que el prasugrel, el ticargrelor es preferible a la terapia con clopidogrel tras un SCA (1B).<\/p>\n<p><strong>Cangrelor: El cangrelor <\/strong>es un an\u00e1logo del ATP que se administra por v\u00eda intravenosa y se une de forma reversible al receptor P2Y12 con gran afinidad. La semivida plasm\u00e1tica es muy corta, de diez minutos. Ejerce una potente inhibici\u00f3n de la activaci\u00f3n plaquetaria dependiente del ADP y permite una r\u00e1pida recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n del CT tan pronto como una o dos horas despu\u00e9s de interrumpir la infusi\u00f3n. Tres ensayos a gran escala compararon el cangrelor -iniciado antes de la ICP- con el clopidogrel administrado antes\/despu\u00e9s de la ICP o seg\u00fan la pr\u00e1ctica local (CHAMPION-PCI; CHAMPION-PLATFORM; CHAMPION-PHOENIX). Un metaan\u00e1lisis [15] demostr\u00f3 una reducci\u00f3n del 19% en el riesgo relativo de mortalidad periprocedimiento, infarto de miocardio, revascularizaci\u00f3n del vaso diana y trombosis del stent con cangrelor. El riesgo relativo de trombosis del stent por s\u00ed solo se redujo incluso en un 39%. Esto volvi\u00f3 a producirse al precio de una tasa de hemorragias significativamente mayor (cangrelor 0,9% frente a clopidogrel 0,6%; OR 1,38; p=0,007). El cangrelor est\u00e1 aprobado como complemento de la ICP en pacientes sin tratamiento previo con inhibidores de P2Y12 y sin bloqueo de los receptores GP IIb\/IIIa.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7307 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/07\/tab1_hp6_s25.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/737;height:536px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"737\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>\n<strong>La tabla&nbsp;1 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n general de los inhibidores P2Y12 en uso.<\/p>\n<h2 id=\"inhibidores-de-los-receptores-gp-iib-iiia\">Inhibidores de los receptores GP IIb\/IIIa<\/h2>\n<p>Abciximab, eptifibatida, tirofib\u00e1n: Los inhibidores de la GP IIb\/IIIa aplicados por v\u00eda intravenosa inhiben la agregaci\u00f3n al bloquear la uni\u00f3n del fibrin\u00f3geno a los receptores GP IIb\/IIIa activados en las plaquetas adyacentes. Un metaan\u00e1lisis de seis ensayos cl\u00ednicos aleatorizados con m\u00e1s de 29 000 pacientes mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del 9% del riesgo relativo de muerte e infarto de miocardio no mortal al a\u00f1adir inhibidores de la GP IIb\/IIIa al tratamiento con heparina [16]. El efecto positivo fue mayor en los pacientes que se sometieron a una ICP. Se observ\u00f3 que el riesgo de hemorragia grave pero no intracraneal aumentaba significativamente. Cabe se\u00f1alar aqu\u00ed que la mayor\u00eda de los estudios precedieron al uso generalizado de los inhibidores de P2Y12 y que las combinaciones con prasugrel y ticagrelor nunca se estudiaron de forma prospectiva. En consecuencia, los inhibidores de la GP IIb\/IIIa en combinaci\u00f3n con estos f\u00e1rmacos y tambi\u00e9n en pacientes con anticoagulaci\u00f3n oral deben reservarse \u00fanicamente para situaciones de emergencia. En caso de deterioro de la funci\u00f3n renal con una TFG &lt;50&nbsp;ml\/min, el eptifibatide requiere un ajuste de la dosis, mientras que esto s\u00f3lo est\u00e1 indicado para el tirofib\u00e1n a partir de una TFG de &lt;30&nbsp;ml\/min y, en el caso del abciximab, los fabricantes recomiendan considerar detenidamente la relaci\u00f3n riesgo-beneficio. Para una TFG de 15-30&nbsp;ml\/min s\u00f3lo est\u00e1 aprobado el tirofiban, por debajo de esa cifra se desaconseja el uso de todas las sustancias.<\/p>\n<h2 id=\"antagonista-del-receptor-par-1\">Antagonista del receptor PAR 1<\/h2>\n<p>Vorapaxar<strong>:<\/strong> Vorapaxar es un inhibidor selectivo activo por v\u00eda oral del receptor de trombina plaquetaria PAR 1. En el ensayo TRACER, se compar\u00f3 vorapaxar con placebo adem\u00e1s de la terapia est\u00e1ndar en casi 13 000 pacientes con IAMSEST. No hubo reducci\u00f3n del criterio de valoraci\u00f3n primario de muerte cardiovascular, IM, IVC, isquemia de repetici\u00f3n o revascularizaci\u00f3n de repetici\u00f3n con vorapaxar (18,5% frente a 19,9%; HR 0,92; p=0,07). Por otro lado, se produjeron hemorragias intracraneales y significativamente m\u00e1s graves con vorapaxar (7,2% frente a 5,2%; HR 1,35; p&lt;0,001). En el ensayo TRA 2P-TIMI 50, se compar\u00f3 vorapaxar con placebo adem\u00e1s de la terapia est\u00e1ndar en algo m\u00e1s de 24 000 pacientes con IM st. n., IVC st. n. o PAVK. Aqu\u00ed, el vorapaxar se asoci\u00f3 a una reducci\u00f3n moderada de la muerte cardiovascular, el IM y la IVC a lo largo de tres a\u00f1os (9,3% frente a 10,5%; HR 0,87; p=0,001). Esto, a su vez, se produjo a costa de un aumento significativo de las tasas de hemorragia intracraneal (1% frente a 0,5%; p&lt;0,001). En consecuencia, el f\u00e1rmaco est\u00e1 contraindicado en pacientes con enfermedad cerebrovascular. En EE.UU., el vorapaxar ha sido aprobado para la prevenci\u00f3n secundaria del IM, aunque el beneficio moderado debe sopesarse cuidadosamente frente al mayor riesgo de hemorragia.<\/p>\n<h2 id=\"inhibicion-de-la-agregacion-plaquetaria-tras-la-icp-uso-segun-los-escenarios-clinicos\">Inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria tras la ICP: uso seg\u00fan los escenarios cl\u00ednicos<\/h2>\n<p>Aunque la inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria es la terapia est\u00e1ndar para la enfermedad ateroscler\u00f3tica, la duraci\u00f3n y la intensidad var\u00edan seg\u00fan la urgencia de la enfermedad. A continuaci\u00f3n se analizan diferentes escenarios; <strong>la tabla&nbsp;2<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7308 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/07\/tab2_hp6_s26.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/766;height:557px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"766\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p><strong>Enfermedad arterial coronaria estable (EAC):<\/strong> En general se recomienda utilizar un abordaje radial y preferiblemente la \u00faltima generaci\u00f3n de SLF para la ICP (1A). El tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) en el SCAD tras la ICP suele consistir en aspirina y clopidogrel. Lo ideal ser\u00eda que todos los pacientes con SCAD o sospecha de SCAD recibieran un tratamiento previo con aspirina 100&nbsp;mg. Si no es el caso, debe aplicarse una dosis de carga oral de 150-300&nbsp;mg antes de la ICP electiva. No existen pruebas para el tratamiento previo con clopidogrel antes de una ICP puramente diagn\u00f3stica. Sin embargo, si ya se conoce la anatom\u00eda coronaria y se planifica la revascularizaci\u00f3n en consecuencia, se recomienda una dosis de carga de clopidogrel de 600&nbsp;mg al menos dos horas antes de la ICP. En pacientes a\u00fan no pretratados, se recomienda una dosis de carga de 600&nbsp;mg de clopidogrel durante la ICP una vez que se haya establecido la indicaci\u00f3n de colocaci\u00f3n de stent. El uso de antagonistas de la GP IIb\/IIIa en el marco de una ICP debe reservarse para situaciones de emergencia (por ejemplo, trombosis coronaria inminente) en el SCAD. Tras la ICP, se recomienda un DAPT con clopidogrel 75&nbsp;mg\/d\u00eda y aspirina 100&nbsp;mg\/d\u00eda durante un mes tras la implantaci\u00f3n de un BMS (1A) y durante seis meses tras la implantaci\u00f3n de un DES (1B). A partir de entonces, la monoterapia generalmente con aspirina debe continuarse de forma \u00f3ptima de por vida (1A). Se ha demostrado que las circunstancias de la interrupci\u00f3n son importantes para el desarrollo de complicaciones coronarias tras la suspensi\u00f3n de la antiagregaci\u00f3n dual. En el 50% de los casos, el aborto fue prescrito por un m\u00e9dico y no provoc\u00f3 un mayor riesgo de acontecimientos adversos. En el 14% de los casos en los que la hemorragia o el mal cumplimiento provocaron la interrupci\u00f3n, el n\u00famero de complicaciones cardiacas relevantes aument\u00f3 sustancialmente, aunque este efecto disminuy\u00f3 a los 30 d\u00edas [17]. Por ello, es importante informar e instruir bien a los pacientes.<\/p>\n<p><strong>IAMSEST: <\/strong>El DAPT tras un IAMSEST consiste en aspirina y un inhibidor de P2Y12, preferiblemente ticagrelor o prasugrel (1B). La aspirina se recomienda para todos los pacientes con una dosis de carga de 150-300&nbsp;mg p.o. (o 80-150&nbsp;mg i.v.) en pacientes sin aspirina, seguida de una dosis de mantenimiento a largo plazo de 100&nbsp;mg\/d\u00eda. Se combina un inhibidor de P2Y12 con aspirina durante, por lo general, 12 meses (1A). Se recomienda el ticagrelor con una dosis de carga de 180&nbsp;mg seguida de una dosis de mantenimiento de 2\u00d7 90&nbsp;mg\/d\u00eda para todos los pacientes con un riesgo de isquemia de moderado a alto, independientemente de la estrategia de tratamiento inicial. Esto no excluye a los pacientes que han sido pretratados con clopidogrel, que debe suspenderse con ticagrelor. Se recomienda el uso de prasugrel con una dosis de carga de 60&nbsp;mg seguida de una dosis de mantenimiento de 10&nbsp;mg\/d\u00eda en pacientes con anatom\u00eda coronaria conocida que vayan a someterse definitivamente a una ICP. El clopidogrel (dosis de carga de 300-600&nbsp;mg seguida de 75&nbsp;mg\/d\u00eda) s\u00f3lo debe utilizarse en pacientes con contraindicaciones para el ticagrelor o el prasugrel y en tratamiento con anticoagulantes orales. Los inhibidores de la GP IIb\/IIIa durante la ICP pueden utilizarse en caso de complicaciones tromb\u00f3ticas o en las denominadas situaciones de rescate (&#8220;operaciones de salvamento&#8221;, por ejemplo, en caso de trombo grande, flujo lento o ausencia de flujo). El cangrelor puede considerarse un agente antiplaquetario adyuvante en pacientes sin bloqueo previo de P2Y12 y estimados de alto riesgo. Aunque el DAPT se recomienda generalmente durante doce meses, la duraci\u00f3n puede acortarse de tres a seis meses o ampliarse hasta 30 meses (IIA) en pacientes seleccionados, en funci\u00f3n de su riesgo individual de hemorragia e isquemia [4]. Para facilitar la toma de decisiones, la AHA recomienda el uso de la puntuaci\u00f3n DAPT en las directrices actuales <strong>(Tab.&nbsp;3)<\/strong>. Esto se dise\u00f1\u00f3 en el estudio DAPT y se valid\u00f3 en el estudio PROTECT. Una puntuaci\u00f3n de -2 a 1 indica los pacientes cuyo riesgo de hemorragia se multiplica por 2,5 en comparaci\u00f3n con el efecto protector antiisqu\u00e9mico y que, en consecuencia, tienen m\u00e1s probabilidades de no beneficiarse de un DAPT prolongado. A su vez, los pacientes con una puntuaci\u00f3n de &gt;2 experimentan un beneficio ocho veces mayor de la isquemia evitada en comparaci\u00f3n con el riesgo de hemorragia y tienen m\u00e1s probabilidades de beneficiarse [18].<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7309 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/07\/tab3_hp6_s27.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 875px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 875\/960;height:439px; width:400px\" width=\"875\" height=\"960\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p><strong>IAMCEST:<\/strong> Los pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria deben recibir lo antes posible un TAPD con aspirina y un inhibidor de P2Y12, adem\u00e1s de anticoagulaci\u00f3n parenteral (IA). Se recomienda la aspirina con una dosis de carga de 300&nbsp;mg p.o. para todos los pacientes independientemente del posible tratamiento previo para asegurar el bloqueo total de la s\u00edntesis de TXA2. Se recomienda la monoterapia de por vida con 100&nbsp;mg\/d\u00eda en ausencia de contraindicaciones. Por lo general, debe combinarse un inhibidor de P2Y12 con aspirina durante 12 meses tras un IAMCEST (IA). El prasugrel y el ticagrelor (IB) vuelven a ser generalmente preferibles en este caso, despu\u00e9s de que un an\u00e1lisis conjunto de unos 48.000 pacientes demostrara una ventaja de supervivencia sin un aumento significativo de las tasas de hemorragia en pacientes con IAMCEST bajo estas sustancias [19]. Es importante recordar que los inhibidores de P2Y12 m\u00e1s nuevos y potentes deben evitarse en caso de accidente cerebrovascular (hemorr\u00e1gico) o de insuficiencia hep\u00e1tica de moderada a grave. Tambi\u00e9n faltan datos sobre la combinaci\u00f3n con (D)ROBLE, que deber\u00eda evitarse. En este caso, o incluso si no se dispone de las sustancias, se sigue utilizando clopidogrel con 600&nbsp;mg de carga y 75&nbsp;mg\/d\u00eda de dosis de mantenimiento (IB). El uso de inhibidores de la GP IIb\/IIIa durante la ICP parece adecuado en caso de trombo grande, flujo lento o ausente, o complicaciones tromb\u00f3ticas (CII) y se utiliza habitualmente a nivel internacional, aunque no existen grandes ensayos aleatorizados. La llamada aplicaci\u00f3n &#8220;aguas arriba&#8221; (es decir, ya antes de la ICP) de los inhibidores de la GP IIb\/IIIa es controvertida, aunque puede considerarse en pacientes de alto riesgo que a\u00fan necesitan ser trasladados primero (IIB). El cangrelor puede utilizarse como puente\/suplemento a la ICP en pacientes sin tratamiento previo con inhibidores de P2Y12 y sin inhibidores de GP IIb\/IIIa adicionales seg\u00fan la pr\u00e1ctica local.<\/p>\n<h2 id=\"cirugia-bajo-dapt\">Cirug\u00eda bajo DAPT<\/h2>\n<p>Para los pacientes con SCAD, el DAPT se recomienda de uno a seis meses, dependiendo del tipo de stent, y generalmente durante doce meses para los stents despu\u00e9s de un SCA.<\/p>\n<p>No es infrecuente que durante este periodo surja la necesidad de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, ya sea de revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica (CABG) o de naturaleza no cardiaca. Tambi\u00e9n en este caso la gesti\u00f3n depende del riesgo individual de hemorragia e isquemia y debe discutirse de forma interdisciplinar. Para los procedimientos con bajo riesgo de hemorragia, debe procurarse la continuaci\u00f3n del DAPT. Si esto no es posible, al menos debe dejarse la aspirina en su lugar. Los datos de un gran estudio de cohortes mostraron que el riesgo de complicaciones cardiacas relevantes tras la cirug\u00eda aumentaba especialmente en los primeros seis meses tras la ICP. No se encontraron diferencias entre los tipos de endopr\u00f3tesis.<\/p>\n<p>Lo ideal ser\u00eda posponer las intervenciones quir\u00fargicas electivas hasta que se haya completado la duraci\u00f3n recomendada del DAPT. Para los procedimientos urgentes que requieran una interrupci\u00f3n, se recomienda pausar clopidogrel y ticagrelor durante cinco d\u00edas, y prasugrel durante siete d\u00edas antes, mientras se contin\u00faa con AAS. Los datos de pacientes sometidos a CABG sugieren que las mediciones de la reactividad del CT permiten determinar un tiempo quir\u00fargico seguro y pueden acortar la pausa en un 50%. Esta ser\u00eda una posible alternativa a una ruptura arbitraria.<\/p>\n<p>En los pacientes de alto riesgo, por ejemplo en los primeros d\u00edas y semanas tras la colocaci\u00f3n del stent, a veces se sugiere la antiagregaci\u00f3n intravenosa en puente con inhibidores de la GP IIb\/IIIa hasta cuatro horas antes del procedimiento, aunque no existen datos cl\u00ednicos prospectivos al respecto. El cangrelor se estudi\u00f3 en el ensayo BRIDGE para puentear a CABG en pacientes pretratados con inhibidor de P2Y12. El cangrelor dio lugar a una antiagregaci\u00f3n mejor conservada sin un aumento de la frecuencia de las hemorragias [20]. Ninguna de las sustancias ha recibido a\u00fan la aprobaci\u00f3n oficial en este \u00e1mbito. Sustituir un DAPT por HBPM o HNF no tiene sentido. En el postoperatorio, se recomienda reanudar todos los inhibidores de P2Y12 lo antes posible. <strong>La figura&nbsp;2<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7310 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/07\/abb2_hp6_s28.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/795;height:578px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"795\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"conclusion\">Conclusi\u00f3n<\/h2>\n<p>La anticoagulaci\u00f3n es un principio clave en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Varios inhibidores plaquetarios e inhibidores de la coagulaci\u00f3n plasm\u00e1tica son de uso cl\u00ednico diario. Las \u00e1reas de aplicaci\u00f3n y las opciones de combinaci\u00f3n se est\u00e1n ampliando, como el uso de dosis bajas de rivaroxaban tras un SCA adem\u00e1s del DAPT. El \u00e9xito cl\u00ednico de los preparados individuales y sus combinaciones viene determinado en \u00faltima instancia por si la mayor eficacia antitromb\u00f3tica mejora realmente el pron\u00f3stico sin que el posible beneficio se vea contrarrestado por un aumento de las tasas de hemorragia. Dada la prevalencia de la enfermedad y su gran repercusi\u00f3n en las estad\u00edsticas de las principales causas de muerte -y esto ya no se limita al mundo occidental-, es importante que los cl\u00ednicos est\u00e9n familiarizados con las distintas sustancias, sus indicaciones, ventajas e inconvenientes, con el fin de seguir la estrategia \u00f3ptima para una poblaci\u00f3n de pacientes cada vez m\u00e1s compleja.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Warren J: Observaciones sobre la angina de pecho. N Engl J Med Surg 1812; 1: 1-11.<\/li>\n<li>Stefanini G, et al: Stents coronarios liberadores de f\u00e1rmacos. N Engl J Med 2013; 368: 254-265.<\/li>\n<li>Roger VL, et al: Estad\u00edsticas sobre enfermedades cardiacas e ictus &#8211; Actualizaci\u00f3n de 2012: un informe de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n. Circulation 2012; 125(22): e1002.<\/li>\n<li>El Grupo de Trabajo sobre Revascularizaci\u00f3n Mioc\u00e1rdica de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) y la Asociaci\u00f3n Europea de Cirug\u00eda Cardio-Tor\u00e1cica (EACTS): Directrices ESC\/EACTS 2014 sobre revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica. Revista Europea del Coraz\u00f3n 2014; 35: 2541-2619.<\/li>\n<li>Bonetti N, Beer JH: NOAK update &#8211; una peque\u00f1a gu\u00eda de viaje a trav\u00e9s de un paisaje en movimiento. Practice Dispatch 2016; 12-19.<\/li>\n<li>Grupo RISC: Riesgo de infarto de miocardio y muerte durante el tratamiento con dosis bajas de aspirina y heparina intravenosa en hombres con enfermedad coronaria inestable. El grupo RISC. Lancet 1990; 336: 827-830.<\/li>\n<li>Lewis HD Jr, et al: Efectos protectores de la aspirina contra el infarto agudo de miocardio y la muerte en hombres con angina inestable. Resultados de un estudio cooperativo de la Administraci\u00f3n de Veteranos. N Engl J Med 1983; 309: 396-403.<\/li>\n<li>Theroux P, et al: Aspirina, heparina o ambas para tratar la angina inestable aguda. N Engl J Med 1988; 319: 1105-1111.<\/li>\n<li>Cairns JA, et al: Aspirina, sulfinpirazona o ambas en la angina inestable. Resultados de un ensayo multic\u00e9ntrico canadiense. N Engl J Med 1985; 313: 1369-1375.<\/li>\n<li>Yusuf S, et al: Efectos del clopidogrel adem\u00e1s de la aspirina en pacientes con s\u00edndromes coronarios agudos sin elevaci\u00f3n del segmento ST. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.<\/li>\n<li>Mehta SR, et al: Efectos del tratamiento previo con clopidogrel y aspirina seguido de una terapia a largo plazo en pacientes sometidos a una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea: el estudio PCI-CURE. Lancet 2001; 358: 527-533.<\/li>\n<li>Parodi G, et al.: Alta reactividad plaquetaria residual tras la carga de clopi- dogrel y acontecimientos cardiovasculares a largo plazo entre pacientes con s\u00edndromes coronarios agudos sometidos a ICP. JAMA 2011; 306: 1215-1223.<\/li>\n<li>Wiviott SD, et al: Prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con s\u00edndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.<\/li>\n<li>Wallentin L, et al: Ticagrelor frente a clopidogrel en pacientes con s\u00edndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2009; 361(11): 1045-1057.<\/li>\n<li>Steg PG, et al: Effect of cangrelor on periprocedural out- comes in percutaneous coronary interventions: a pooled analysis of patient-level data. Lancet 2013; 382: 1981-1992.<\/li>\n<li>Roffi M, et al: Inhibici\u00f3n de la glucoprote\u00edna plaquetaria IIb\/IIIa en los s\u00edndromes coronarios agudos. Gradiente de beneficio relacionado con la estrategia de revascularizaci\u00f3n. Eur Heart J 2002; 23: 1441-1448.<\/li>\n<li>Mehran R, et al: Cese del tratamiento antiagregante plaquetario doble y acontecimientos card\u00edacos tras una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (PARIS): resultados a 2 a\u00f1os de un estudio observacional prospectivo. Lancet 2013; 382(9906): 1714-1722.<\/li>\n<li>Levine GN, et al: Focused Update Writing Group, 2016 ACC\/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. JACC 2016. doi:10.1016\/j.jacc.2016.03.513 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Bellemain-Appaix A, et al: Nuevos inhibidores de P2Y12 frente a clopidogrel en la intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea: un metaan\u00e1lisis. J Am Coll Cardiol 2010; 56(19): 1542-1551.<\/li>\n<li>Angiolillo DJ, et al: Tratamiento antiplaquetario puente con cangrelor en pacientes sometidos a cirug\u00eda cardiaca: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 2012; 307(3): 265-274.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(6): 22-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La inhibici\u00f3n de la coagulaci\u00f3n es una piedra angular importante de la terapia del s\u00edndrome coronario agudo. 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