{"id":341339,"date":"2016-06-18T02:00:00","date_gmt":"2016-06-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-gestion-del-colesterol-bajo-la-lupa\/"},"modified":"2016-06-18T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-18T00:00:00","slug":"la-gestion-del-colesterol-bajo-la-lupa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-gestion-del-colesterol-bajo-la-lupa\/","title":{"rendered":"La gesti\u00f3n del colesterol bajo la lupa"},"content":{"rendered":"<p><strong>Dos estudios en el campo de la terapia lip\u00eddica causaron revuelo en el Congreso de la ACC celebrado en Chicago. HOPE-3 present\u00f3 a debate un enfoque pragm\u00e1tico de la prevenci\u00f3n primaria. El estudio demostr\u00f3 que las estatinas solas o en combinaci\u00f3n con un tratamiento antihipertensivo reduc\u00edan significativamente los episodios cardiovasculares en un grupo de pacientes de riesgo intermedio, y sin niveles de LDL de referencia u objetivo. GAUSS-3 respald\u00f3 el beneficio del inhibidor de PCSK9 evolocumab en personas con intolerancia a las estatinas.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>En primer lugar, el muy discutido estudio HOPE 3. El objetivo era investigar los efectos de la reducci\u00f3n del colesterol y la presi\u00f3n arterial en prevenci\u00f3n primaria (solos o en combinaci\u00f3n) en un colectivo de pacientes sin enfermedad cardiovascular existente pero con un riesgo intermedio de sufrir acontecimientos cardiovasculares graves (alrededor del 1% anual). Para ello, se aleatoriz\u00f3 a 12.705 pacientes en los siguientes grupos (seguimiento medio de 5,6 a\u00f1os):<\/p>\n<ul>\n<li>Reducci\u00f3n del colesterol con rosuvastatina 10 mg\/d\u00eda (m\u00e1s placebo) frente a placebo doble<\/li>\n<li>Reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial con candesart\u00e1n 16 mg\/d\u00eda e hidroclorotiazida 12,5 mg\/d\u00eda (m\u00e1s placebo) frente a placebo doble<\/li>\n<li>Combinaci\u00f3n de reducci\u00f3n del colesterol anterior y de la presi\u00f3n arterial frente a doble placebo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Por t\u00e9rmino medio, los participantes \u00e9tnicamente diversos de 21 pa\u00edses ten\u00edan 65,8 a\u00f1os, un 46% eran mujeres y presentaban unos valores de referencia&nbsp; de 138\/82&nbsp;mmHg (tensi\u00f3n arterial), 128&nbsp;mg\/dl (LDL) y 45&nbsp;mg\/dl (HDL). No se exigieron valores espec\u00edficos como criterio de inclusi\u00f3n, s\u00f3lo el riesgo decidi\u00f3 la inclusi\u00f3n en el estudio. El riesgo se defini\u00f3 como una edad m\u00ednima de 55 a\u00f1os en los hombres y de 65 a\u00f1os en las mujeres en combinaci\u00f3n con al menos un factor de riesgo CV como la obesidad abdominal, el tabaquismo o antecedentes familiares positivos de cardiopat\u00eda coronaria. Se incluyeron mujeres de entre 60 y 65 a\u00f1os si ten\u00edan al menos dos factores de riesgo.<\/p>\n<p><strong>Reducci\u00f3n del colesterol: <\/strong>Los niveles de LDL fueron de media un 26,5% m\u00e1s bajos en el grupo de tratamiento activo que en el grupo placebo durante el estudio. El primer criterio de valoraci\u00f3n, muerte cardiovascular\/infarto de miocardio\/ictus, fue del 3,7% (rosuvastatina) frente al 4,8% (placebo), una reducci\u00f3n significativa del riesgo del 24% (NNT=91). El segundo criterio de valoraci\u00f3n, consistente en los par\u00e1metros anteriores m\u00e1s la reanimaci\u00f3n tras parada cardiaca\/fallo cardiaco\/revascularizaci\u00f3n, mostr\u00f3 la misma tendencia (4,4% frente a 5,7%; HR 0,75; p&lt;0,001). El efecto fue independiente de los valores basales de LDL o de la presi\u00f3n arterial.<\/p>\n<p><strong>Reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial: <\/strong>La reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial fue mayor en una media de 6,0\/3,0&nbsp;mmHg en el grupo de tratamiento activo durante el estudio. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas ni para el primer ni para el segundo criterio de valoraci\u00f3n. S\u00f3lo los pacientes con una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica m\u00e1s alta al inicio (&gt;143,5&nbsp;mmHg) mostraron beneficios significativos del tratamiento antihipertensivo en ambos criterios de valoraci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong>Combinaci\u00f3n: <\/strong>En el caso de la combinaci\u00f3n de reducci\u00f3n del colesterol y de la presi\u00f3n arterial, se encontraron valores significativos en cada caso comparables a los de la terapia con estatinas sola (3,6% frente a 5,0; p=0,005 y 4,3% frente a 5,9%; p=0,003). La reducci\u00f3n del riesgo fue de alrededor del 30% en cada caso. Los autores observaron que la combinaci\u00f3n no merece la pena en comparaci\u00f3n con el tratamiento con estatinas solo en pacientes con una presi\u00f3n arterial m\u00e1s baja (m\u00e1s hipotensi\u00f3n sintom\u00e1tica), pero s\u00ed en aquellos con valores de presi\u00f3n arterial en el tercio superior.<\/p>\n<h2 id=\"confirmacion-de-las-nuevas-directrices\">\u00bfConfirmaci\u00f3n de las nuevas directrices?<\/h2>\n<p>Las personas con un riesgo CV intermedio se benefician de las estatinas en cualquier caso, pero no de los antihipertensivos a menos que su presi\u00f3n arterial est\u00e9 elevada de forma relevante, concluy\u00f3 el HOPE-3. El estudio fue criticado por tener pocas visitas m\u00e9dicas obligatorias y por no tener un ajuste de dosis. La reducci\u00f3n del colesterol y de la tensi\u00f3n arterial probablemente habr\u00eda sido mayor si se hubiera comprobado regularmente la respuesta a la medicaci\u00f3n y se hubiera ajustado la dosis a los valores. En general, las dosis de antihipertensivos fueron bajas, lo que, seg\u00fan los autores, se debe a que los valores basales eran muy normales. Es posible que una dosis m\u00e1s alta hubiera mostrado una reducci\u00f3n significativa del riesgo. Adem\u00e1s, seg\u00fan los cr\u00edticos, no est\u00e1 claro si el uso de otros antihipertensivos como la clortalidona o el amlodipino habr\u00eda conducido a resultados opuestos.<\/p>\n<p>Al mismo tiempo, se elogi\u00f3 que el estudio se ajustara en gran medida a las directrices sobre l\u00edpidos recientemente modificadas, ya que los pacientes no se seleccionaron y controlaron principalmente en funci\u00f3n de los niveles de l\u00edpidos, sino seg\u00fan el riesgo basal de eventos cardiovasculares. Los resultados apoyar\u00edan este enfoque simplificado basado en el riesgo y sin valores objetivo en el \u00e1mbito del tratamiento con estatinas. Los autores concluyeron que las personas con un riesgo CV intermedio deber\u00edan recibir tratamiento con estatinas como prevenci\u00f3n primaria. Sobre todo porque la terapia con estatinas se consider\u00f3 segura en el estudio.<\/p>\n<p>En cuanto a la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial, HOPE-3 tiende a sugerir que el riesgo CV por s\u00ed solo no es un factor decisivo. El nivel real de presi\u00f3n arterial al inicio tiene mayor relevancia. O dicho de otro modo: todos los pacientes, independientemente de los niveles basales de LDL o de presi\u00f3n arterial, se beneficiaron del tratamiento con estatinas, pero s\u00f3lo los participantes que eran realmente hipertensos se beneficiaron tambi\u00e9n de la reducci\u00f3n (adicional) de la presi\u00f3n arterial. Por lo tanto, la individualizaci\u00f3n en la prevenci\u00f3n primaria sigue teniendo sentido en este caso. El estudio se public\u00f3 en NEJM [1\u20133].<\/p>\n<h2 id=\"intolerancia-a-las-estatinas-los-inhibidores-de-la-pcsk9-como-alternativa\">Intolerancia a las estatinas: los inhibidores de la PCSK9 como alternativa<\/h2>\n<p>En pacientes con intolerancia muscular a las estatinas, el inhibidor de la PCSK9 evolocumab puede utilizarse de forma segura y fiable: Tras 24 semanas, redujo significativamente las LDL en comparaci\u00f3n con la ezetimiba, seg\u00fan el principal hallazgo del GAUSS-3.<\/p>\n<p>La intolerancia a las estatinas debida a problemas musculares se produce con relativa frecuencia en la pr\u00e1ctica (hasta un 20%), pero en los estudios se observa con menos frecuencia, es dif\u00edcil de determinar y, por tanto, controvertida. Para aclarar la situaci\u00f3n, la tolerancia a las estatinas se evalu\u00f3 por separado en el GAUSS-3 en una fase de rodaje doble ciego de diez semanas con un dise\u00f1o cruzado (fase A del estudio). Se detect\u00f3 intolerancia, es decir, efectos secundarios musculares, en 209 de un total de 491 pacientes que tomaban atorvastatina (20 mg), pero no placebo. Estos 209 pacientes representaban el 42,6% de la poblaci\u00f3n total. En consecuencia, los s\u00edntomas musculares bajo estatina fueron frecuentes en la fase de rodaje.<\/p>\n<p>Sin embargo, tales s\u00edntomas tambi\u00e9n se produjeron en el 26,5% de los pacientes que hab\u00edan recibido placebo solo, lo que indica un considerable efecto nocebo.<\/p>\n<p>Los autores subrayan que no existe una prueba diagn\u00f3stica clara para la intolerancia a las estatinas. Por lo tanto, los s\u00edntomas musculares s\u00f3lo pueden determinarse mediante la percepci\u00f3n individual del paciente y la anamnesis minuciosa del m\u00e9dico. As\u00ed pues, resulta dif\u00edcil separar una intolerancia f\u00edsica de una intolerancia psicosom\u00e1tica (bajo placebo): por el contrario, es muy posible que m\u00e1s del 42,6% de los pacientes experimenten dolor muscular bajo estatinas, pero no lo perciban como algo relevante.<\/p>\n<p>Dado que la poblaci\u00f3n total del GAUSS-3 estaba formada exclusivamente por pacientes que ya hab\u00edan reaccionado de forma intolerante a dos o m\u00e1s estatinas antes del estudio, la fase A aporta otro hallazgo importante: aproximadamente la mitad de los pacientes que antes eran intolerantes volvieron a tolerar las estatinas en el estudio. Por lo tanto, \u00bfdeber\u00eda intentarse tambi\u00e9n repetidamente la terapia con estatinas en pacientes (anteriormente) intolerantes a las estatinas? GAUSS-3 deja la cuesti\u00f3n abierta. Pero hay mucho que discutir.<\/p>\n<p>199 de los 209 pacientes intolerantes y 19 personas con niveles de creatina-cinasa significativamente elevados que entraron directamente en la segunda fase recibieron evolocumab o ezetimiba (edad media 59 a\u00f1os, 49% mujeres) en la segunda parte del estudio, que tambi\u00e9n se aleatoriz\u00f3. A los 218 pacientes de la fase B se les administr\u00f3 una inyecci\u00f3n mensual subcut\u00e1nea de 420 mg de evolocumab (m\u00e1s placebo por v\u00eda oral) o ezetimiba por v\u00eda oral 10&nbsp;mg\/d\u00eda (m\u00e1s placebo en forma de inyecci\u00f3n) de forma doble ciego.<\/p>\n<p>Al inicio de la segunda fase, el LDL era de 220&nbsp;mg\/dl. El 32% de los pacientes ten\u00edan cardiopat\u00eda coronaria. Evolocumab fue significativamente superior a ezetimiba tanto en el primer como en el segundo criterio de valoraci\u00f3n coprincipal: En la semana 24, la reducci\u00f3n media de LDL fue de -52,8% frente a -16,7% (p&lt;0,001). Tomando conjuntamente las semanas 22 y 24, los valores fueron de -54,5% frente a -16,7% (p&lt;0,001). El nivel objetivo de LDL de &lt;70&nbsp;mg\/dl fue alcanzado por casi el 30% de los pacientes con evolocumab frente al 1,4% con ezetimiba (p&lt;0,001). Por lo tanto, cabe se\u00f1alar que la mayor\u00eda de los pacientes no alcanzaron el valor objetivo ni siquiera con evolocumab. La lipoprote\u00edna(a) se redujo significativamente m\u00e1s y las HDL aumentaron significativamente m\u00e1s con el inhibidor de la PCSK9. Se produjeron efectos secundarios musculares en el 20,7% frente al 28,8% (p&gt;0,05), pero la tasa de interrupci\u00f3n debida a estos problemas fue muy baja con evolocumab (0,7% frente al 6,8%), lo que convierte a los inhibidores de la PCSK9 en una alternativa v\u00e1lida en caso de intolerancia documentada a las estatinas musculares. Es cierto que no est\u00e1n aprobadas para esta indicaci\u00f3n. El balance coste-beneficio y el efecto a largo plazo en el \u00e1mbito de la prevenci\u00f3n de eventos CV tampoco se han aclarado todav\u00eda. Muchos expertos presentes en el congreso advirtieron de que no se debe renunciar a las estatinas prematuramente. El estudio se public\u00f3 en JAMA [4].<\/p>\n<p><em>Fuente: Sesiones cient\u00edficas 2016 del Colegio Americano de Cardiolog\u00eda (ACC), 2-4 de abril de 2016, Chicago<\/em><\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Yusuf S, et al: Reducci\u00f3n del colesterol en personas de riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular. NEJM 2016 2 de abril. DOI: 10.1056\/NEJMoa160017 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Lonn EM, et al: Reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en personas de riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular. NEJM 2016 2 de abril. DOI: 10.1056\/NEJMoa1600175 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Yusuf S, et al: Reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial y el colesterol en personas sin enfermedad cardiovascular. NEJM 2016 2 de abril. DOI: 10.1056\/NEJMoa1600177 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Nissen SE, et al: Eficacia y tolerabilidad de evolocumab frente a ezetimiba en pacientes con intolerancia muscular a las estatinas. JAMA 2016 3 de abril. DOI: 10.1001\/jama.2016.3608 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<em>CARDIOVASC 2016; 15(3): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dos estudios en el campo de la terapia lip\u00eddica causaron revuelo en el Congreso de la ACC celebrado en Chicago. 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