{"id":341385,"date":"2016-06-06T02:00:00","date_gmt":"2016-06-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-terapia-muy-eficaz-cuando-se-indica-correctamente\/"},"modified":"2016-06-06T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-06T00:00:00","slug":"una-terapia-muy-eficaz-cuando-se-indica-correctamente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-terapia-muy-eficaz-cuando-se-indica-correctamente\/","title":{"rendered":"Una terapia muy eficaz cuando se indica correctamente"},"content":{"rendered":"

La terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC) es una terapia establecida para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintom\u00e1tica y la reducci\u00f3n de la mortalidad en pacientes con bloqueo de rama izquierda y terapia m\u00e9dica prolongada. La tasa de respuesta cl\u00ednica se sit\u00faa en torno al 70%. Los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular tambi\u00e9n se benefician, siempre que la conducci\u00f3n AV pueda controlarse con medicaci\u00f3n o de forma invasiva (ablaci\u00f3n del nodo AV). La implantaci\u00f3n de un marcapasos TRC reduce la mortalidad. Dado que la mayor\u00eda de los pacientes tambi\u00e9n tienen una indicaci\u00f3n para la implantaci\u00f3n de un DAI, la mayor\u00eda de los pacientes reciben un TRC-D. En los pacientes ancianos, las decisiones sobre el final de la vida est\u00e1n cobrando importancia junto con el tratamiento sintom\u00e1tico de la insuficiencia cardiaca. Dado que la TRC-D se asocia a m\u00e1s complicaciones en comparaci\u00f3n con la TRC-P y evita una posible muerte s\u00fabita cardiaca, debe explicarse esta diferencia al paciente anciano y se\u00f1alarle la posibilidad de desactivar voluntariamente el DAI.<\/strong><\/p>\n

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La terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC) es desde hace m\u00e1s de diez a\u00f1os una opci\u00f3n de tratamiento de gran \u00e9xito para muchos pacientes con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica que cumplen otros criterios espec\u00edficos. La CRT es aditiva a la terapia farmacol\u00f3gica \u00f3ptima, aunque el adjetivo “\u00f3ptima” no est\u00e1 definido con mayor precisi\u00f3n. En la vida cotidiana, suele significar la terapia m\u00e1xima que a\u00fan tolera el paciente. A pesar de este prolongado tratamiento farmacol\u00f3gico, la progresi\u00f3n de la insuficiencia cardiaca, por un lado, y las arritmias ventriculares, por otro, son las causas m\u00e1s frecuentes de muerte en pacientes con insuficiencia sist\u00f3lica de bomba y una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n (FE) inferior al 35%. La TRC puede conducir a la mejora y\/o estabilizaci\u00f3n de los s\u00edntomas y la FE. Si se implanta un TRC con funci\u00f3n desfibriladora (TRC-D), tambi\u00e9n puede prevenirse la muerte s\u00fabita cardiaca. En principio, la TRC no deber\u00eda indicarse de forma diferente en los ancianos que en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes; la cuesti\u00f3n es m\u00e1s bien si debe recomendarse un marcapasos TRC (TRC-P) o una TRC-D.<\/p>\n

Por lo tanto, a continuaci\u00f3n abordaremos en primer lugar la cuesti\u00f3n de cu\u00e1ndo est\u00e1 indicada en absoluto la CRT, y despu\u00e9s la cuesti\u00f3n de la selecci\u00f3n del modelo.<\/p>\n

Indicaci\u00f3n de TRC<\/h2>\n

Alrededor del 25% de todos los pacientes con insuficiencia cardiaca padecen un bloqueo de rama izquierda del haz, que se asocia a un mayor riesgo de deterioro posterior de la insuficiencia cardiaca en comparaci\u00f3n con una conducci\u00f3n sin alteraciones. La pared lateral, retrasada por el bloqueo de rama izquierda (disincron\u00eda el\u00e9ctrica), se contrae en un momento en que el tabique ya est\u00e1 en relajaci\u00f3n, lo que puede provocar una p\u00e9rdida relevante de la funci\u00f3n ventricular (disincron\u00eda mec\u00e1nica). La propia disincron\u00eda disminuye a\u00fan m\u00e1s la FE y provoca la aparici\u00f3n o el empeoramiento de la regurgitaci\u00f3n mitral y el aumento de las presiones de llenado.<\/p>\n

En muchos enfermos, esta disincron\u00eda puede invertirse mediante la estimulaci\u00f3n simult\u00e1nea de ambos ventr\u00edculos. El electrodo necesario para estimular el ventr\u00edculo izquierdo suele implantarse a trav\u00e9s del seno coronario en una rama venosa posterolateral y epic\u00e1rdica, por lo que est\u00e1 lo m\u00e1s alejado posible del electrodo ventricular derecho situado en el \u00e1pex derecho. (Fig.1). <\/strong>Mediante una programaci\u00f3n adecuada con un tiempo de conducci\u00f3n AV que en s\u00ed mismo es poco fisiol\u00f3gicamente corto, ambos ventr\u00edculos pueden despolarizarse entonces de forma puramente t\u00e9cnica.<\/p>\n

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Las directrices originales para la TRC se conformaron a partir de los criterios de inclusi\u00f3n de ensayos m\u00e1s amplios como COMPANION [1] (pacientes con una FEVI de <35%, una anchura del QRS de >120 ms y un estadio III de la NYHA) o CARE-HF [2] (anchura del QRS ligeramente diferente y criterios ecogr\u00e1ficos adicionales). En CARE-HF, tanto el criterio de valoraci\u00f3n primario (muerte u hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca) como el secundario, la mortalidad, se redujeron casi un 35% en t\u00e9rminos relativos (16% y 7% respectivamente en t\u00e9rminos absolutos). Dado que s\u00f3lo se hab\u00eda implantado TRC-P, el beneficio de mortalidad se consigui\u00f3 gracias a que menos pacientes entraron en insuficiencia cardiaca terminal.<\/p>\n

Los estudios posteriores se centraron en pacientes claramente sintom\u00e1ticos (estadio III\/IV) con un complejo QRS estrecho (RethinQ) y en pacientes m\u00e1s oligosintom\u00e1ticos con un complejo QRS m\u00e1s bien estrecho (Eco-CRT) [3,4]. Por desgracia, ambos estudios no lograron demostrar un beneficio de la TRC, la Eco-TRC incluso demostr\u00f3 un exceso de mortalidad con la TRC. El mayor ensayo de TRC, MADIT-CRT, incluy\u00f3 a pacientes en estadio I y II de la NYHA que ten\u00edan una FEVI de <30% y una anchura del QRS de >130 ms [5]. En el seguimiento a largo plazo durante una media de 5,6 a\u00f1os, se produjo una reducci\u00f3n relativa de la mortalidad del 41% en el grupo de TRC-D en comparaci\u00f3n con el grupo de s\u00f3lo DAI. Con respecto a un evento de insuficiencia cardiaca, la reducci\u00f3n relativa lleg\u00f3 a ser del 62%.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n detallada de todos los estudios y especialmente de los an\u00e1lisis de subgrupos condujo a una valoraci\u00f3n diferenciada de cu\u00e1ndo puede indicarse eficazmente la TRC.
\nMientras que en el pasado s\u00f3lo era relevante la anchura del QRS, hoy en d\u00eda tambi\u00e9n se considera importante la morfolog\u00eda exacta del QRS. Los pacientes con un bloqueo t\u00edpico de rama izquierda (seg\u00fan la definici\u00f3n de D. Strauss: QS o rS en V1, un “deslizamiento” m\u00e1s visible en V5, anchura del QRS >140 ms en los hombres o >130 ms en las mujeres [6]) se beneficiaron masivamente en la MADIT-CRT, mientras que los pacientes con un bloqueo de rama derecha o un bloqueo inespec\u00edfico no se beneficiaron en absoluto. Otros an\u00e1lisis de subgrupos tambi\u00e9n mostraron que los pacientes con estimulaci\u00f3n ventricular derecha permanente de larga duraci\u00f3n se benefician poco de una actualizaci\u00f3n.<\/p>\n

Las indicaciones actuales de 2015 se muestran en la tabla 1<\/strong>. En general, la CRT s\u00f3lo debe considerarse si ya se ha establecido una terapia farmacol\u00f3gica \u00f3ptima durante al menos tres meses y la esperanza de vida prevista es de al menos un a\u00f1o.<\/p>\n

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Factores para una respuesta<\/h2>\n

Lamentablemente, hasta ahora todos los ensayos aleatorios no han conseguido realmente una selecci\u00f3n a\u00fan mejor  de los futuros respondedores (es decir, la respuesta a la TRC). En el estudio PROSPECT se investigaron diversos par\u00e1metros ecocardiogr\u00e1ficos de disincron\u00eda [7]. Debido a la baja sensibilidad y especificidad de cada ecopar\u00e1metro individual y tambi\u00e9n de ciertos ecopar\u00e1metros combinados, se asume que la ecocardiograf\u00eda no es adecuada en este momento para predecir un respondedor con suficiente certeza. Esto significa que la ecocardiograf\u00eda no tiene cabida en la selecci\u00f3n de pacientes en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, salvo para determinar la FE.<\/p>\n

Los factores relevantes para la respuesta pero sobre los que no se puede influir son el sexo femenino y la miocardiopat\u00eda no isqu\u00e9mica, y desde un punto de vista t\u00e9cnico, evitar la colocaci\u00f3n del tubo del seno coronario en posici\u00f3n apical. Si el electrodo del seno coronario no puede colocarse en un lugar favorable por razones anat\u00f3micas (regi\u00f3n cicatricial, problemas de umbral o estimulaci\u00f3n diafragm\u00e1tica simult\u00e1nea) o si la autoconducci\u00f3n es demasiado r\u00e1pida, como en la fibrilaci\u00f3n auricular, y por tanto no es posible una resincronizaci\u00f3n completa, los pacientes tampoco responder\u00e1n a la TRC. Los factores extracard\u00edacos como la obesidad, la EPOC o la PAVD pueden impedir la mejora de la clase de la NYHA a pesar de la respuesta ecocardiogr\u00e1fica.<\/p>\n

En el estudio Block HF [8] se investig\u00f3 si los pacientes con una funci\u00f3n del VI deteriorada que probablemente vayan a recibir un marcapasos significativo o siempre en el ventr\u00edculo derecho debido a un bloqueo AV de grado superior deber\u00edan recibir un sistema de TRC. Se demostr\u00f3 que el grupo de TRC presentaba una reducci\u00f3n significativa del criterio de valoraci\u00f3n combinado de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca, muerte o al menos un aumento del 15% en un \u00edndice de volumen del VI determinado ecocardiogr\u00e1ficamente. Sin embargo, la calidad del estudio se ve limitada por la mezcla de criterios de valoraci\u00f3n y pacientes con marcapasos\/DIIC y la definici\u00f3n poco clara de “funci\u00f3n VI alterada”. Recomendamos la implantaci\u00f3n de TRC a un paciente si su funci\u00f3n del VI es inferior al 45-50%.<\/p>\n

Aspectos especiales de la TRC en pacientes ancianos<\/h2>\n

Actualmente, la edad media de los aproximadamente 5.000 pacientes que reciben un marcapasos en Suiza cada a\u00f1o es de 77 a\u00f1os; la edad media de los aproximadamente 1.200 pacientes con DAI es de 64 a\u00f1os. Mientras que s\u00f3lo el 4% de todos los pacientes con marcapasos reciben TRC, la proporci\u00f3n de pacientes con DAI es ya del 33%. Seg\u00fan las tablas de mortalidad suizas, la esperanza de vida media de los pacientes masculinos con marcapasos es de diez a\u00f1os, la de las pacientes femeninas de doce a\u00f1os.<\/p>\n

Aunque los pacientes con insuficiencia cardiaca sintom\u00e1tica tienen sin duda una esperanza de vida menor que la poblaci\u00f3n general, la esperanza de vida debe ser una consideraci\u00f3n primordial a la hora de decidir si se utiliza la TRC con respaldo de desfibrilador (TRC-D). Es importante explicar al paciente que el uso del marcapasos TRC, cuando est\u00e1 correctamente indicado, ofrece buenas posibilidades de mejorar los s\u00edntomas. Se trata de una prioridad para muchos pacientes, sobre todo porque el n\u00famero de comorbilidades no suele ser insignificante y aumenta con la edad. La TRC per se tambi\u00e9n ha mostrado una reducci\u00f3n de la mortalidad.<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con el marcapasos CRT, el CRT-D es m\u00e1s caro y provoca m\u00e1s complicaciones potencialmente angustiosas, como una terapia de choque injustificada, infecciones y complicaciones con los electrodos. Debe explicarse al paciente que la muerte s\u00fabita cardiaca (que a veces se desea) se previene con la TRC-D (tab. 2) <\/strong>. Tambi\u00e9n debe mencionarse la posible desactivaci\u00f3n de la funci\u00f3n desfibriladora a petici\u00f3n del paciente. Por cierto, lo mismo ocurre con la funci\u00f3n del marcapasos, por lo que el paciente debe ser consciente de que la calidad de vida restante puede disminuir considerablemente. En un estudio estadounidense de pacientes ancianos que hab\u00edan recibido una TRC-D a una edad media de 83 a\u00f1os, el 10% hab\u00eda fallecido al cabo de un a\u00f1o, el 21% a los dos a\u00f1os y la mitad a los 3,6 a\u00f1os [9].<\/p>\n

En Suiza, aproximadamente el doble de pacientes reciben actualmente una TRC-D que una TRC-P. A la luz de las cifras anteriores, el uso de TRC sin funci\u00f3n desfibriladora debe considerarse seriamente y discutirse con el paciente. Adem\u00e1s, existen numerosos \u00edndices de comorbilidad que son \u00fatiles para predecir si el paciente morir\u00e1 de otra causa que no sea la muerte s\u00fabita cardiaca. Fuertes predictores de muerte sin tratamiento previo con DAI son, por ejemplo, la insuficiencia renal terminal o los tumores malignos.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

La TRC tambi\u00e9n es una terapia muy eficaz para mejorar los s\u00edntomas de la insuficiencia cardiaca en pacientes de edad avanzada cuando se indica correctamente. Especialmente en la vejez, esta mejora sintom\u00e1tica suele ser la principal preocupaci\u00f3n de los pacientes. Por lo tanto, el paciente anciano debe ser consciente de que una TRC-D puede prevenir la muerte s\u00fabita cardiaca. Una vez elegido un TRC-D, debe informarse al paciente y a su familia de que la funci\u00f3n del desfibrilador puede desactivarse en cualquier momento, y debe hacerse lo posible por documentarlo en un documento de voluntades anticipadas.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Bristow MR, et al: Terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca con o sin desfibrilador implantable en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica avanzada. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150.<\/li>\n
  2. Cleland JGF, et al: El efecto de la resincronizaci\u00f3n cardiaca sobre la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2005; 352: 1539-1549.<\/li>\n
  3. Beshai JF, et al: Terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca en la insuficiencia cardiaca con complejos QRS estrechos. N Engl J Med 2007; 357: 2461-2471.<\/li>\n
  4. Ruschitzka F, et al: Terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca en la insuficiencia cardiaca con complejo QRS estrecho. N Engl J Med 2013; 369: 1395-1405.<\/li>\n
  5. Goldenberg I, et al: Supervivencia con terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca en insuficiencia cardiaca leve. N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.<\/li>\n
  6. Strauss DG, et al: Definici\u00f3n del bloqueo de rama izquierda del haz en la era de la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca. Am J Cardiol 2011; 107: 927-934.<\/li>\n
  7. Chung ES, et al: Resultados del ensayo Predictors of Response to CRT (PROSPECT). Circulation 2008; 117: 2608-2616.<\/li>\n
  8. Curtis AC, et al: Estimulaci\u00f3n biventricular para el bloqueo auriculoventricular y la disfunci\u00f3n sist\u00f3lica N Engl J Med 2013; 368: 1585-1593.<\/li>\n
  9. Rickard J, et al: Supervivencia en octogenarios sometidos a terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general. PACE 2014; 37: 740-744.<\/li>\n
  10. Priori SG, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015; 36: 2793-2867.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(3): 15-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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