{"id":341386,"date":"2016-06-08T02:00:00","date_gmt":"2016-06-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prolongacion-de-la-vida-mediante-terapia-multimodal-y-tratamiento-en-el-centro\/"},"modified":"2016-06-08T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-08T00:00:00","slug":"prolongacion-de-la-vida-mediante-terapia-multimodal-y-tratamiento-en-el-centro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/prolongacion-de-la-vida-mediante-terapia-multimodal-y-tratamiento-en-el-centro\/","title":{"rendered":"Prolongaci\u00f3n de la vida mediante terapia multimodal y tratamiento en el centro"},"content":{"rendered":"

Desde la primera descripci\u00f3n de una resecci\u00f3n pancre\u00e1tica por el cirujano de K\u00f6nigsberg Walter Kausch en 1909, la cirug\u00eda pancre\u00e1tica ha evolucionado hasta convertirse en un tratamiento interdisciplinar de centro. La cirug\u00eda pancre\u00e1tica es la \u00fanica posibilidad de curaci\u00f3n para los pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas. La detecci\u00f3n precoz de la enfermedad y el inicio r\u00e1pido de un tratamiento multidisciplinar individualizado son cruciales. Las nuevas t\u00e9cnicas radiol\u00f3gicas, los tratamientos (radio)oncol\u00f3gicos neoadyuvantes y adyuvantes, as\u00ed como la mejora de los cuidados perioperatorios en centros altamente especializados constituyen la base decisiva para el \u00e9xito de la terapia.<\/strong><\/p>\n

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Con una incidencia aproximada de 10\/100.000 habitantes al a\u00f1o, el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es la cuarta o quinta causa de muerte relacionada con el c\u00e1ncer en los pa\u00edses industrializados, y la tendencia es al alza. Aunque la mortalidad de muchas neoplasias est\u00e1 mejorando, el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas sigue siendo uno de los m\u00e1s mort\u00edferos a pesar de los nuevos conceptos de tratamiento. Se prev\u00e9 que en 2025 el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas ser\u00e1 la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte por c\u00e1ncer.<\/p>\n

La dificultad del tratamiento se debe a la biolog\u00eda agresiva del tumor con met\u00e1stasis precoz, as\u00ed como al diagn\u00f3stico tard\u00edo con una larga ausencia de s\u00edntomas. Esto es responsable de que s\u00f3lo el 20% de los pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas tengan alguna posibilidad de curarse. Las tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas en su conjunto apenas se acercan al 5%. En los pacientes en los que es posible la cirug\u00eda, la tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os aumenta a m\u00e1s del 20% [1]. Por lo tanto, hay que centrarse en la prevenci\u00f3n y la detecci\u00f3n precoz de la enfermedad, preferiblemente en una fase temprana o como lesi\u00f3n precursora, y en la r\u00e1pida conexi\u00f3n del paciente afectado a un centro especializado.<\/p>\n

Detecci\u00f3n precoz<\/h2>\n

La detecci\u00f3n precoz del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es un reto importante. Faltan pruebas de cribado y programas de detecci\u00f3n precoz sistem\u00e1tica. Es crucial que el m\u00e9dico de familia reconozca a tiempo los primeros s\u00edntomas cl\u00ednicos de alerta. Por ello, la Fundaci\u00f3n Suiza del P\u00e1ncreas se centra en programas de sensibilizaci\u00f3n y facilita folletos (www.pankreasstiftung.ch).<\/p>\n

Los posibles s\u00edntomas como la p\u00e9rdida de peso, la reducci\u00f3n del estado general, las molestias abdominales inespec\u00edficas, as\u00ed como los dolores de espalda poco claros debidos a la infiltraci\u00f3n de los plexos nerviosos retroperitoneales deben hacer pensar en un carcinoma pancre\u00e1tico. La diabetes mellitus de nueva aparici\u00f3n y la ictericia cl\u00e1sicamente indolora tambi\u00e9n pueden aparecer como manifestaciones iniciales. Si un tumor maligno se detecta precozmente y puede extirparse por completo, es posible una tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os del 50% en caso de una biolog\u00eda tumoral favorable [2].<\/p>\n

Un factor pron\u00f3stico importante es el tama\u00f1o del tumor en el momento del diagn\u00f3stico. Por lo tanto, es importante comprobar incluso las lesiones m\u00e1s peque\u00f1as o los tumores qu\u00edsticos del p\u00e1ncreas en el curso de los ex\u00e1menes radiol\u00f3gicos, ya que podr\u00eda tratarse ya de un carcinoma o de su precursor. Los marcadores tumorales por s\u00ed solos no son adecuados como prueba de cribado, ya que hasta la fecha no se conocen ant\u00edgenos tumorales espec\u00edficos. Sin embargo, en combinaci\u00f3n con la historia cl\u00ednica, la cl\u00ednica y el examen radiol\u00f3gico, los marcadores tumorales pueden ser \u00fatiles en la evaluaci\u00f3n.<\/p>\n

Algoritmo de diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La ecograf\u00eda, como examen sencillo y barato, puede confirmar la congesti\u00f3n de los conductos biliares. Sin embargo, la evaluaci\u00f3n del \u00f3rgano suele ser dif\u00edcil debido a su localizaci\u00f3n retroperitoneal. Para la evaluaci\u00f3n de la resecabilidad y la estadificaci\u00f3n, la tomograf\u00eda computarizada de t\u00f3rax y abdomen es el patr\u00f3n oro [3].
\nLa resonancia magn\u00e9tica en combinaci\u00f3n con la angio-RMN y la CPRM (=colangiopancreatograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica) puede ayudar a diferenciar los tumores pancre\u00e1ticos qu\u00edsticos y las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas dudosas.<\/p>\n

La endosonograf\u00eda puede complementar otras t\u00e9cnicas de imagen. Los tumores peque\u00f1os, en particular, pueden estar bien diferenciados. Al mismo tiempo, la biopsia con aguja fina guiada por endosonograf\u00eda es el mejor m\u00e9todo de confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica, por ejemplo antes de la quimioterapia paliativa. No se recomienda la biopsia rutinaria antes de la resecci\u00f3n.<\/p>\n

La colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) es muy valorada por sus posibilidades diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas (colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis). La colocaci\u00f3n preoperatoria de endopr\u00f3tesis para aliviar los conductos biliares congestionados es cada vez m\u00e1s controvertida. Un estudio aleatorizado de los Pa\u00edses Bajos hall\u00f3 mayores tasas de complicaciones perioperatorias en pacientes con drenaje biliar preoperatorio en comparaci\u00f3n con pacientes con cirug\u00eda inmediata [4]. Por lo tanto, es importante consultar a un cirujano especializado desde el principio en caso de obstrucci\u00f3n de las v\u00edas biliares para determinar el mejor r\u00e9gimen terap\u00e9utico de forma interdisciplinar. La laparoscopia diagn\u00f3stica se utiliza en casos de sospecha de carcinomatosis peritoneal (ascitis, valor muy elevado de CA-19-9) o met\u00e1stasis hep\u00e1tica. En aproximadamente el 30% de los casos se producen hallazgos que excluyen la resecci\u00f3n curativa.<\/p>\n

De los marcadores s\u00e9ricos conocidos para los tumores pancre\u00e1ticos (CA 19-9, CEA y NSE), el CA 19-9 tiene la mayor sensibilidad (80%) con una especificidad del 75% para el carcinoma. Debe tenerse en cuenta que un valor elevado de CA 19-9 tambi\u00e9n puede asociarse a colestasis. El CA 19-9 tambi\u00e9n depende de los ant\u00edgenos del grupo sangu\u00edneo Lewis: el CA 19-9 no se expresa en los pacientes con ant\u00edgenos a y b negativos (5-7% de la poblaci\u00f3n). La figura 1<\/strong> muestra una visi\u00f3n general del diagn\u00f3stico de sospecha de carcinoma pancre\u00e1tico.
\n <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nRiesgo operativo<\/h2>\n

La terapia quir\u00fargica sigue siendo la \u00fanica cura potencial para los pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas. La resecci\u00f3n de alto riesgo debe realizarse en centros interdisciplinarios con la experiencia adecuada para minimizar la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. Tanto el resultado quir\u00fargico como el oncol\u00f3gico dependen significativamente del n\u00famero de casos [5]. La tasa de morbilidad postoperatoria se sit\u00faa en torno al 40% en los centros experimentados [6]. Los principales problemas postoperatorios son las f\u00edstulas (5-30%), las fugas biliares (0,4-8%), las hemorragias postoperatorias (1-8%) y el retraso del vaciado g\u00e1strico con dif\u00edcil acumulaci\u00f3n de alimentos (19-23%), que suele ser reversible a los 14 d\u00edas. La relaparotom\u00eda es necesaria en un 5% de los casos. Por lo tanto, el \u00e9xito de la cirug\u00eda pancre\u00e1tica s\u00f3lo puede lograrse mediante una buena gesti\u00f3n de las complicaciones. Aqu\u00ed es donde la experiencia del cirujano en colaboraci\u00f3n con anestesistas, gastroenter\u00f3logos y radi\u00f3logos intervencionistas desempe\u00f1a un papel crucial. La tasa de mortalidad tras la cirug\u00eda pancre\u00e1tica es del 2-4% en los centros de referencia.<\/p>\n

Cirug\u00eda pancre\u00e1tica<\/h2>\n

En la mayor\u00eda de los pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas, la met\u00e1stasis a distancia est\u00e1 presente en el momento del diagn\u00f3stico, por lo que s\u00f3lo es posible una terapia paliativa. Los tumores de p\u00e1ncreas localmente limitados que no muestran infiltraci\u00f3n vascular ni met\u00e1stasis a distancia se consideran resecables. El carcinoma pancre\u00e1tico localmente avanzado debe analizarse de forma interdisciplinar en relaci\u00f3n con la terapia multimodal. En cada caso individual, se decide entre la resecci\u00f3n primaria y el pretratamiento neoadyuvante (quimio o radioquimioterapia) (Fig. 2)<\/strong> [7].
\n <\/p>\n

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\nLos tumores localmente avanzados suelen infiltrar la vena porta, la arteria mesent\u00e9rica superior o el tronco cel\u00edaco. A diferencia de la resecci\u00f3n arterial, la resecci\u00f3n venosa (vena porta o vena mesent\u00e9rica superior) puede realizarse en centros especializados con una morbilidad y una mortalidad comparables a las de la resecci\u00f3n pancre\u00e1tica sin resecci\u00f3n vascular [8]. En casos individuales seleccionados, la resecci\u00f3n arterial tambi\u00e9n puede realizarse con intenci\u00f3n curativa, pero esto se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad perioperatorias [9].<\/p>\n

Terapia curativa<\/h2>\n

La resecci\u00f3n de un tumor en la cabeza del p\u00e1ncreas requiere una duodenopancreatectom\u00eda parcial (operaci\u00f3n de Whipple) (Fig.  3), que <\/strong>puede realizarse de forma cl\u00e1sica con el est\u00f3mago distal o con preservaci\u00f3n del p\u00edloro (Fig. 4)<\/strong>. Los carcinomas pancre\u00e1ticos distales se operan mediante una resecci\u00f3n en bloque de la cola pancre\u00e1tica, incluido el bazo para completar la linfadenectom\u00eda. Una tercera opci\u00f3n terap\u00e9utica, especialmente para los carcinomas pancre\u00e1ticos localmente avanzados o para las lesiones precursoras extensas o m\u00faltiples (por ejemplo, los IPMN), es la pancreatectom\u00eda total. Dado que la afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos es un factor pron\u00f3stico importante, en la cirug\u00eda pancre\u00e1tica oncol\u00f3gica siempre se realiza una linfadenectom\u00eda estandarizada.<\/p>\n

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\nTerapia paliativa<\/h2>\n

La terapia paliativa del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es el dominio de la quimioterapia sist\u00e9mica. A menudo son necesarias intervenciones endosc\u00f3picas o quir\u00fargicas debido a una estenosis del conducto biliar y\/o duodenal relacionada con un tumor. La elecci\u00f3n del procedimiento (endopr\u00f3tesis frente a cirug\u00eda) debe hacerse siempre de forma interdisciplinar en funci\u00f3n del estado general del paciente. Si durante la exploraci\u00f3n quir\u00fargica de un carcinoma pancre\u00e1tico surge una contraindicaci\u00f3n para la operaci\u00f3n de Whipple prevista (met\u00e1stasis a distancia), se recomienda la creaci\u00f3n de un “doble bypass” para la paliaci\u00f3n (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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\nCuidado posterior<\/h2>\n

Para los pacientes sin s\u00edntomas (bienestar, sin dolor, sin p\u00e9rdida de peso), no se establece ning\u00fan seguimiento tras una resecci\u00f3n de p\u00e1ncreas. No obstante, es \u00fatil examinar a los pacientes cl\u00ednicamente de forma regular (por ejemplo, cada tres a seis meses) y realizar un control de laboratorio de los par\u00e1metros originalmente patol\u00f3gicos.  <\/p>\n

Malnutrici\u00f3n y mala digesti\u00f3n<\/h2>\n

Antes y durante la operaci\u00f3n, muchos pacientes pierden una cantidad significativa de peso [10]; a menudo, esta p\u00e9rdida de peso s\u00f3lo puede compensarse de forma insuficiente en el postoperatorio. Las razones de la falta de aumento de peso son la recidiva del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas, una ingesta cal\u00f3rica insuficiente, intolerancias alimentarias o insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina.<\/p>\n

Insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina<\/h2>\n

La dosis de enzimas digestivas depende de la gravedad de la insuficiencia y del contenido en grasa de los alimentos. Como regla general, se puede empezar con 2000 unidades de lipasa por gramo de grasa alimentaria e ir aumentando la dosis si persisten los s\u00edntomas. La dosis diaria no debe superar las 15.000-20.000 unidades de lipasa por kg de peso corporal. El preparado enzim\u00e1tico debe tomarse durante la comida. Para mayor eficacia, hay que tener en cuenta que el \u00e1cido estomacal es neutralizado normalmente por el bicarbonato formado en el p\u00e1ncreas. Si se omite esta neutralizaci\u00f3n, la pulpa alimentaria del intestino sigue siendo \u00e1cida. Esto conduce a una actividad restringida de las enzimas pancre\u00e1ticas, incluidas las sustituidas con f\u00e1rmacos. Debe hablarse de la inhibici\u00f3n de la bomba de protones (IBP). Adem\u00e1s, hay que tener en cuenta que en los pacientes con resecci\u00f3n g\u00e1strica o que toman IBP, la falta de alcalinizaci\u00f3n o la alcalinizaci\u00f3n insuficiente disuelve la protecci\u00f3n \u00e1cida de forma incompleta o con retraso, por lo que los f\u00e1rmacos no pueden desplegar suficientemente su efecto. En este caso, o bien se requiere la administraci\u00f3n de enzimas pancre\u00e1ticas no \u00e1cidas o bien el paciente abre la c\u00e1psula y toma el contenido durante la comida.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la denominada asincron\u00eda pancreaticocibial se produce tanto tras la duodenopancreatectom\u00eda cl\u00e1sica como tras la que preserva el p\u00edloro. Esto significa que aunque las enzimas pancre\u00e1ticas se segregan en el momento adecuado, s\u00f3lo entran en contacto con el quimo en el yeyuno medio debido a la falta de duodeno; corren detr\u00e1s del quimo, por as\u00ed decirlo. Adem\u00e1s, se produce la llamada “ruptura ileal”, una liberaci\u00f3n de las hormonas GLP-1 y PYY inducida por el paso r\u00e1pido de los alimentos al \u00edleon, que provoca una inhibici\u00f3n de la secreci\u00f3n pancre\u00e1tica y una reducci\u00f3n del apetito [11].<\/p>\n

Deficiencia de vitaminas y hierro<\/h2>\n

El consumo continuado de alcohol, una marcada insuficiencia exocrina y\/o una ingesta de grasas muy restringida pueden provocar un d\u00e9ficit de vitaminas liposolubles [12]. Para evitar carencias que a largo plazo provocar\u00edan osteoporosis y osteomalacia, pero tambi\u00e9n alteraciones en la visi\u00f3n y la piel, es necesario realizar un control anual de los niveles de vitaminas y, en caso necesario, sustituirlas. La detecci\u00f3n es posible mediante la determinaci\u00f3n de 25-OH vitamina D3 en suero. La carencia de vitamina K puede evaluarse mediante el INR. Los niveles s\u00e9ricos de las vitaminas A y E son desgraciadamente poco fiables, en este caso la medici\u00f3n del \u03b2-caroteno puede ser \u00fatil. Tomar vitaminas en forma de comprimidos s\u00f3lo tiene sentido si se absorben con seguridad. Si se ha realizado una operaci\u00f3n de Whipple cl\u00e1sica con antrectom\u00eda, puede ser necesaria una inyecci\u00f3n intramuscular mensual de vitamina B12. Cualquier carencia de hierro (falta de absorci\u00f3n duodenal) debe sustituirse normalmente por v\u00eda parenteral.<\/p>\n

Insuficiencia pancre\u00e1tica endocrina<\/h2>\n

En el postoperatorio puede manifestarse una diabetes mellitus pancre\u00e1tica. Esto tambi\u00e9n puede desarrollarse con retraso, por lo que los controles de seguimiento de la HbA1c est\u00e1n indicados cada tres a seis meses.  <\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Neoptolemos JP, et al: Quimioterapia adyuvante con fluorouracilo m\u00e1s \u00e1cido fol\u00ednico frente a gemcitabina tras la resecci\u00f3n del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas. Un ensayo controlado aleatorizado. J Am Med Ass 2010; 304: 1073-1081.<\/li>\n
  2. Hartwig W, et al: Cirug\u00eda del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas en el nuevo milenio. Mejor predicci\u00f3n del resultado. Ann Surg 2011; 254: 311-319.<\/li>\n
  3. Callery MP, et al: Evaluaci\u00f3n pretratamiento del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas resecable y lim\u00edtrofe resecable. Declaraci\u00f3n de consenso de expertos. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1727-1733.<\/li>\n
  4. van der Gaag NA, et al: Drenaje biliar preoperatorio para el c\u00e1ncer de cabeza de p\u00e1ncreas. N Engl J Med 2010; 362(2): 129-137.<\/li>\n
  5. Gooiker GA, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de la relaci\u00f3n volumen-resultado en cirug\u00eda pancre\u00e1tica. Br J Surg 2011; 98: 485-494.<\/li>\n
  6. H\u00fcttner FJ, et al: Pancreaticoduodenectom\u00eda preservadora del p\u00edloro (pp Whipple) frente a pancreaticoduodenectom\u00eda (Whipple cl\u00e1sico) para el tratamiento quir\u00fargico del carcinoma periampular y pancre\u00e1tico. Base de datos Cochrane Syst Rev 2016.<\/li>\n
  7. Werner J, et al: C\u00e1ncer de p\u00e1ncreas en estadio avanzado: opciones terap\u00e9uticas. Nat Rev Clin Oncol 2013; 10(6): 323-333.<\/li>\n
  8. M\u00fcller SA, et al: Resecci\u00f3n vascular en la cirug\u00eda del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas. Factores determinantes de la supervivencia. J Gastrointest Surg 2009; 13(4): 784-792.<\/li>\n
  9. Mollberg N, et al.: Resecci\u00f3n arterial durante la pancreatectom\u00eda por c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis. Ann Surg 2011; 254(6): 882-893.<\/li>\n
  10. Bachmann J, et al: La caquexia empeora el pron\u00f3stico en pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas resecable. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1193-1201.<\/li>\n
  11. Maljaars PW, et al: Freno ileal. Un objetivo alimentario sensible para el control del apetito. Una revisi\u00f3n. Physiol Behav 2008; 95: 271-281.<\/li>\n
  12. Marotta F, et al.: Concentraci\u00f3n de vitaminas liposolubles en la pancreatitis cr\u00f3nica inducida por el alcohol. Relaci\u00f3n con la esteatorrea. Dig Dis Sci 1994; 39: 993-998.<\/li>\n<\/ol>\n

    \n <\/p>\n

    InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2016; 4(2): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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