{"id":341390,"date":"2016-06-10T02:00:00","date_gmt":"2016-06-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-enfoque-pragmatico-del-diagnostico-y-la-terapia-2\/"},"modified":"2016-06-10T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-10T00:00:00","slug":"un-enfoque-pragmatico-del-diagnostico-y-la-terapia-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-enfoque-pragmatico-del-diagnostico-y-la-terapia-2\/","title":{"rendered":"Un enfoque pragm\u00e1tico del diagn\u00f3stico y la terapia"},"content":{"rendered":"

La anemia preoperatoria es un factor predictivo independiente de un mayor riesgo de infecci\u00f3n y tromboembolia y de una mayor mortalidad. Las transfusiones de sangre alog\u00e9nica, por su parte, contribuyen a\u00fan m\u00e1s a empeorar los resultados a trav\u00e9s de riesgos inespec\u00edficos y espec\u00edficos. Un enfoque de la anemia basado en algoritmos es \u00fatil. Bas\u00e1ndose en el volumen celular del EC (VCM) y los reticulocitos, la anemia de leve a moderada puede clasificarse y tratarse en el entorno perioperatorio. La anemia grave debe ser evaluada y tratada por un experto. En caso de que se prevea una gran p\u00e9rdida de sangre en el curso de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica mayor, puede calcularse la necesidad de hierro y sustituirlo ya antes de la operaci\u00f3n. Seg\u00fan los datos actuales, la anemia grave se considera una contraindicaci\u00f3n para la cirug\u00eda electiva.<\/strong><\/p>\n

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Es una medicina basada en pruebas y ahora ampliamente aceptada que la anemia est\u00e1 asociada a riesgos multifac\u00e9ticos [1]: La anemia preoperatoria es un factor predictivo independiente de mayor riesgo de infecci\u00f3n y tromboembolia (TE) [2], mayor mortalidad y hospitalizaci\u00f3n prolongada [3]. Por lo tanto, la anemia es un factor de riesgo grave y relevante para el resultado de la cicatrizaci\u00f3n o el desenlace de los pacientes sometidos a cirug\u00eda electiva y debe tratarse [4]. A pesar de la claridad de la literatura, el problema de la anemia pre o perioperatoria se sigue “solucionando” hoy en d\u00eda muy a menudo mediante la administraci\u00f3n de transfusiones de sangre alog\u00e9nica con todos los riesgos adicionales espec\u00edficos e inespec\u00edficos asociados [5].
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El concepto cl\u00ednico de gesti\u00f3n de la sangre del paciente (Patient Blood Management, PBM) es la respuesta centrada en el paciente, interdisciplinar y basada en pruebas como enfoque moderno de la terapia de la anemia, que desplaza el centro de atenci\u00f3n de la transfusi\u00f3n de sangre hacia el uso de los propios recursos del paciente. El PBM se basa en tres pilares (Tabla 1 ), de los cuales el primero en particular consiste en optimizar el volumen de gl\u00f3bulos rojos en el entorno pre y perioperatorio. Esto implica identificar la anemia como un s\u00edntoma, diagnosticar la enfermedad subyacente y, en la medida de lo posible, tratarla. La anemia no tratada se considera actualmente una contraindicaci\u00f3n para la cirug\u00eda electiva.<\/p>\n

\"\"<\/h2>\n

\nAclaraci\u00f3n y algoritmo terap\u00e9utico<\/h2>\n

Un algoritmo es enormemente \u00fatil en esta situaci\u00f3n porque puede tener en cuenta las caracter\u00edsticas espec\u00edficas del lugar del m\u00e9dico que le atiende, como la accesibilidad de los especialistas y la disponibilidad de pruebas de laboratorio complementarias. La mayor\u00eda de las anemias preoperatorias pueden diagnosticarse, clasificarse y tratarse en una poblaci\u00f3n est\u00e1ndar mediante un algoritmo diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico (Fig. 1 y Tab. 2)<\/strong>. Como consecuencia, los pacientes llegan a tiempo y \u00f3ptimamente preparados para la cirug\u00eda prevista.
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\"\"<\/p>\n

El mayor reto es y sigue siendo el equilibrio entre la correcci\u00f3n m\u00e9dica, por un lado, y la concisi\u00f3n o sencillez, por otro.<\/p>\n

Las causas de la anemia var\u00edan en funci\u00f3n del contexto cl\u00ednico de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica prevista. Las causas comunes de la anemia preexistente son la deficiencia de hierro, el deterioro de la utilizaci\u00f3n del hierro en el contexto de s\u00edndromes inflamatorios o enfermedades malignas, y la s\u00edntesis insuficiente de eritropoyetina en la insuficiencia renal cr\u00f3nica [6].<\/p>\n

Siguiendo la definici\u00f3n de anemia de la OMS, definimos tres grados de gravedad en nuestro algoritmo:<\/p>\n

    \n
  • anemia grave (Hb <100 g\/l)<\/li>\n
  • Anemia de leve a moderada (Hb 100-120 \u00f3 130 g\/l).<\/li>\n
  • Anemia latente o esperada (Hb >120 o 130 g\/l).<\/li>\n<\/ul>\n

    Anemia grave<\/h2>\n

    En caso de anemia grave <100 g\/l, la operaci\u00f3n prevista debe posponerse y el paciente debe ser aclarado por un especialista.<\/p>\n

    Anemia de leve a moderada<\/h2>\n

    Seg\u00fan la OMS, la anemia de leve a moderada se define por un valor de Hb de 100-120 g\/l en las mujeres y de 100-130 g\/l en los hombres.<\/p>\n

    Para esta anemia, nos guiamos principalmente por el volumen celular medio (VCM). En la mayor\u00eda de los casos de VCM normal o reducido, existe una carencia de hierro manifiesta u oculta. (Fig.2A).<\/strong> Con ferritina por encima de 100 \u03bcg\/l con una PCR elevada en el sentido de una “anemia de enfermedad cr\u00f3nica” o con una funci\u00f3n renal alterada en el sentido de una “anemia renal”, recomendamos una terapia combinada de eritropoyetina (Epo) y hierro en la dosis indicada en el algoritmo. No se han establecido la frecuencia y la dosis ideales de la terapia con Epo. Tres d\u00edas despu\u00e9s de una primera dosis, los reticulocitos aumentan, despu\u00e9s de siete d\u00edas se genera el volumen sangu\u00edneo de un concentrado CE (despu\u00e9s de 28 d\u00edas de cinco concentrados CE). En caso de un valor de ferritina inferior a 30 \u03bcg\/l o un valor inferior a 100 \u03bcg\/l en combinaci\u00f3n con signos de inflamaci\u00f3n, recomendamos la sustituci\u00f3n aislada de hierro en el sentido de una carencia absoluta o relativa de hierro.<\/p>\n

    La figura 2B<\/strong> muestra la referencia normal entre los dos frotis sangu\u00edneos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

    En las anemias macroc\u00edticas (Fig. 2C), los reticulocitos proporcionan informaci\u00f3n sobre si la anemia es hiper o hiporregenerativa. La anemia hiporregenerativa suele estar causada por carencias (hierro, \u00e1cido f\u00f3lico, vitamina B 12). M\u00e1s raramente, indican una insuficiencia de la m\u00e9dula \u00f3sea. Las anemias hiperregenerativas son el resultado de una producci\u00f3n aumentada (hem\u00f3lisis) y\/o alterada (neoplasias mieloproliferativas, talasemias).<\/p>\n

    Recomendamos que el esclarecimiento y la sustituci\u00f3n de una carencia “simple” de hierro sean llevados a cabo por los m\u00e9dicos de cabecera y los m\u00e9dicos remitentes. En el caso de formas m\u00e1s complejas de anemia y de conceptos de tratamiento, la participaci\u00f3n de un hemat\u00f3logo puede ser \u00fatil.<\/p>\n

    En principio, la terapia con hierro puede administrarse por v\u00eda enteral si existe tolerancia gastrointestinal y se dispone de tiempo suficiente. No obstante, los datos demuestran que la administraci\u00f3n de suplementos de hierro parenteral se asocia a un mayor cumplimiento y conduce a un aumento m\u00e1s temprano y pronunciado de la hemoglobina [7\u201312].<\/p>\n

    La tolerabilidad del hierro administrado por v\u00eda parenteral es aproximadamente la misma que la de la terapia enteral, sin los frecuentes efectos secundarios gastrointestinales. Las reacciones de hipersensibilidad temidas, incluidas las reacciones anafil\u00e1cticas, se producen de forma imprevisible y con Ferinject\u00ae seg\u00fan el compendio con una frecuencia del 0,1 al 1%. Por lo tanto, es obligatorio un seguimiento adecuado de los pacientes.<\/p>\n

    En el caso de la anemia en el embarazo, es importante recordar que los suplementos orales de hierro suelen ser insuficientes en este contexto. Las publicaciones y directrices nacionales e internacionales recomiendan la terapia con hierro intravenoso en el segundo y tercer trimestre [13\u201315].<\/p>\n

    La administraci\u00f3n de eritropoyetina en el preoperatorio est\u00e1 recomendada por las sociedades profesionales NATA, ESA, STS y ASA con evidencia 2A. El debate sobre los riesgos y efectos secundarios de la eritropoyetina se centra actualmente en tres temas:<\/p>\n

    El mayor riesgo de complicaciones tromboemb\u00f3licas se acepta cada vez m\u00e1s en la literatura y las sociedades profesionales responden con la recomendaci\u00f3n de una profilaxis constante de la ET [16\u201320].<\/p>\n

    Los datos sobre la influencia de la Epo en la progresi\u00f3n tumoral a\u00fan no son del todo concluyentes. En 2009, Bohlius pudo demostrar una influencia negativa de la Epo en la progresi\u00f3n tumoral en una revisi\u00f3n que inclu\u00eda a m\u00e1s de 14 000 pacientes [21]. Por ello, la AEE recomienda una evaluaci\u00f3n individual del riesgo de cada paciente y limita su uso a las anemias con una Hb <110 g\/l. Si la Hb sube por encima de 120 o 130 g\/l, la terapia debe interrumpirse inmediatamente.<\/p>\n

    El uso de Epo en la insuficiencia renal cr\u00f3nica se limita a la anemia grave debido al aumento de la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares graves y el mayor riesgo de ictus [22,23].<\/p>\n

    Debido a estos riesgos, que a\u00fan no se han aclarado en detalle, la obligaci\u00f3n de pagar por la eritropoyetina sigue limitada actualmente al \u00e1mbito ortop\u00e9dico. S\u00f3lo se beneficiar\u00e1n del reembolso los pacientes con anemia sintom\u00e1tica preoperatoria o anemia moderada (Hb 100-130 g\/l) y una p\u00e9rdida de sangre prevista de 900-1800 ml, en los que las medidas hemost\u00e1ticas no est\u00e9n disponibles, sean insuficientes o est\u00e9n contraindicadas.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    \nAnemia esperada \/ latente<\/h2>\n

    El tercer grupo de pacientes con hemoglobina normal con ferritina lim\u00edtrofe de <100 \u03bcg\/l, en los que se prev\u00e9 una p\u00e9rdida de sangre de m\u00e1s de 1000 ml o un descenso de la Hb de m\u00e1s de 30 g\/l, deben ser tratados preventivamente con 1000 mg de Fe y, por razones pragm\u00e1ticas, junto con 5 mg de \u00e1cido f\u00f3lico.<\/p>\n

    Factor tiempo<\/h2>\n

    Este algoritmo est\u00e1 dirigido a pacientes antes de una cirug\u00eda mayor electiva. Por supuesto, s\u00f3lo puede utilizarse con \u00e9xito si los pacientes tambi\u00e9n son registrados preoperatoriamente a tiempo y llevados a una aclaraci\u00f3n. Por lo tanto, recomendamos un diagn\u00f3stico inicial y un inicio adecuado de la terapia directamente despu\u00e9s de que se haya establecido la indicaci\u00f3n de la cirug\u00eda, idealmente al menos 28 d\u00edas antes de la fecha de la cirug\u00eda.<\/p>\n

    Outlook<\/h2>\n

    Los datos sobre el impacto de la anemia en el resultado de los pacientes en el entorno quir\u00fargico electivo parecen claros. Sin embargo, hay que tener en cuenta que todav\u00eda faltan datos de alta calidad sobre el resultado terap\u00e9utico de la anemia y que hasta ahora son contradictorios. Mientras que la terapia con hierro a corto plazo reduce las tasas de transfusi\u00f3n y la mortalidad en pacientes en el entorno ortop\u00e9dico [24], la terapia preoperatoria de la anemia en pacientes con carcinoma colorrectal no mejora los resultados seg\u00fan las pruebas actuales [25].<\/p>\n

    Por el contrario, la correcci\u00f3n de la anemia con hierro y eritropoyetina en el contexto de la estenosis a\u00f3rtica y la insuficiencia cardiaca conlleva una mejora de la funci\u00f3n de bombeo del ventr\u00edculo izquierdo, una disminuci\u00f3n del BNP y una reducci\u00f3n de la mortalidad – con y sin cirug\u00eda [26].<\/p>\n

    Es de esperar que los estudios que investigan este enfoque [27] pronto aporten m\u00e1s claridad.<\/p>\n

    El tratamiento de la anemia sin transfusi\u00f3n de sangre ajena antes de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica electiva forma parte integrante de la gesti\u00f3n moderna de la sangre del paciente, es cient\u00edficamente “puntero”, mejora la seguridad del paciente y favorece positivamente el proceso de curaci\u00f3n [28].<\/p>\n

     <\/p>\n

    Agradecimientos: <\/strong>Los autores desean dar las gracias al Prof. Hans Gombotz por su amable y poco burocr\u00e1tica aportaci\u00f3n de su presentaci\u00f3n del concepto de gesti\u00f3n de la sangre del paciente y a Hardowin Wohlhoff, de Unilabs Horgen, por el material ilustrativo de imagen hematol\u00f3gica.<\/em><\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de los autores:<\/strong> Los autores declaran que no tienen v\u00ednculos financieros con ninguna empresa cuyo producto desempe\u00f1e un papel importante en este art\u00edculo, ni est\u00e1n relacionados con ninguna empresa que comercialice un producto competidor.<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Shander A, et al: Anemia ferrop\u00e9nica: salvar la brecha entre el conocimiento y la pr\u00e1ctica. Transfus Med Rev 2014; 28: 156-166.<\/li>\n
    2. Musallam KM, et al: Anemia preoperatoria y resultados postoperatorios en cirug\u00eda no cardiaca: un estudio de cohortes retrospectivo. Lancet 2011; 378 (9800): 1396-1407<\/li>\n
    3. Baron DM, et al: La anemia preoperatoria se asocia a un mal resultado cl\u00ednico en pacientes de cirug\u00eda no cardiaca. Br J Anaesth 2014; 113(3): 416-423.<\/li>\n
    4. Karkouti k, et al: Riesgo asociado a la anemia preoperatoria en cirug\u00eda cardiaca: un estudio de cohortes multic\u00e9ntrico. Circulation 2008; 117(4): 478-484.<\/li>\n
    5. Lasocki S, et al: PREPARE: la prevalencia de la anemia perioperatoria y la necesidad de gesti\u00f3n sangu\u00ednea del paciente en cirug\u00eda ortop\u00e9dica electiva: un estudio observacional multic\u00e9ntrico. Eur J Anaesthesiol 2015; 32(3): 160-167.<\/li>\n
    6. Clevenger B, et al: Anemia preoperatoria. Anestesia 2015; 70(Suppl 1): 20-28.<\/li>\n
    7. Ng O, et al: Terapia con hierro para la anemia preoperatoria. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD011588<\/li>\n
    8. Pattakos G, et al: Resultado de los pacientes que rechazan la transfusi\u00f3n tras la cirug\u00eda cardiaca: un experimento natural con conservaci\u00f3n severa de la sangre. Arch Intern Med 2012; 172(15): 1154-1160.<\/li>\n
    9. Murphy MF, et al: Pr\u00e1ctica transfusional y seguridad: estado actual y posibilidades de mejora. Vox Sang 2011; 100(1): 46-59.<\/li>\n
    10. Nat Kidney Foundation KDOQI: Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica y recomendaciones de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para la anemia en la enfermedad renal cr\u00f3nica en adultos. Am J Kidney Dis 2006; 47(5 Suppl 3): 16-85.<\/li>\n
    11. Gupta A, et al: Patog\u00e9nesis de las reacciones anafilactoides al hierro intravenoso. Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 360-361.<\/li>\n
    12. Elhenawy AM, et al: Papel de la terapia preoperatoria con hierro intravenoso para corregir la anemia antes de una cirug\u00eda mayor: protocolo de estudio para revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Syst Rev 2015; 4: 29.<\/li>\n
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    14. Pavord S, et al: Directrices del Reino Unido sobre el tratamiento de la ferropenia en el embarazo. Br J Haematol 2012; 2156(5): 588-600.<\/li>\n
    15. Christoph P, et al: Tratamiento con hierro intravenoso en el embarazo: comparaci\u00f3n de altas dosis de carboximaltosa f\u00e9rrica frente a sacarosa de hierro. J Perinat Med 2012; 40(5): 469-474.<\/li>\n
    16. Kumar A, et al: Tratamiento perioperatorio de la anemia: l\u00edmites de la transfusi\u00f3n sangu\u00ednea y alternativas a la misma. Cleve Clin J Med 2009; 76(Suppl 4): 112-118.<\/li>\n
    17. Stowell CP, et al: An open-label, randomized, parallel-group study of perioperative epoetin alfa versus standard of care for blood conservation in major elective spinal surgery: sefety analysis. Columna vertebral 2009; 34(23): 2479-2485.<\/li>\n
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    19. Goodnough LT, et al: Detecci\u00f3n, evaluaci\u00f3n y tratamiento de la anemia preoperatoria en el paciente quir\u00fargico ortop\u00e9dico electivo: directrices de la NATA. Br J Anaesth 2011; 106(1): 13-22.<\/li>\n
    20. Kozek-Langenecker SA, et al.: Tratamiento de las hemorragias perioperatorias graves: directrices de la European<\/li>\n
    21. Sociedad de Anestesiolog\u00eda. Eur J Anaesthesiol 2013; 30(6): 270-382.<\/li>\n
    22. Bohlius J, et al: Agentes estimulantes de la eritropoyesis humana recombinante y mortalidad en pacientes con c\u00e1ncer: un metaan\u00e1lisis de ensayos aleatorizados. Lancet 2009; 373(9674): 1532-1542.<\/li>\n
    23. Saran R, et al: Establecimiento de un sistema nacional de vigilancia de la enfermedad renal cr\u00f3nica en Estados Unidos. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5(1): 152-161.<\/li>\n
    24. Cody JD, et al: Eritropoyetina humana recombinante frente a placebo o ning\u00fan tratamiento para la anemia de la enfermedad renal cr\u00f3nica en personas que no requieren di\u00e1lisis. Cochrane Database Syst Rev 2016; CD 003266.<\/li>\n
    25. Mu\u00f1oz M, et al: Administraci\u00f3n de hierro intravenoso perioperatorio a muy corto plazo y resultados postoperatorios en cirug\u00eda ortop\u00e9dica mayor: un an\u00e1lisis conjunto de datos observacionales de 2547 pacientes. Transfusi\u00f3n 2014; 54(2): 289-299.<\/li>\n
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    27. G\u00f3mez M, et al: Efecto de la correcci\u00f3n de la anemia sobre los par\u00e1metros ecocardiogr\u00e1ficos y cl\u00ednicos en pacientes con estenosis a\u00f3rtica con v\u00e1lvula a\u00f3rtica tric\u00faspide y fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda normal. Am J Cardiol 2015; 116(2): 270-274.<\/li>\n
    28. Elhenawy AM, et al: Papel de la terapia preoperatoria con hierro intravenoso para corregir la anemia antes de una cirug\u00eda mayor: protocolo de estudio para revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Syst Rev 2015; 4: 29.<\/li>\n
    29. Choorapoikayil S, et al: Gesti\u00f3n de la sangre del paciente: \u00bfvale la pena emplearla? Curr Opin Anesthesiol 2016; 29(2): 186-191.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(5): 23-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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