{"id":341393,"date":"2016-06-07T02:00:00","date_gmt":"2016-06-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/de-la-sustitucion-cardiaca-a-la-moderna-bomba-de-asistencia-cardiaca\/"},"modified":"2016-06-07T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-07T00:00:00","slug":"de-la-sustitucion-cardiaca-a-la-moderna-bomba-de-asistencia-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/de-la-sustitucion-cardiaca-a-la-moderna-bomba-de-asistencia-cardiaca\/","title":{"rendered":"De la sustituci\u00f3n cardiaca a la moderna bomba de asistencia cardiaca"},"content":{"rendered":"

El n\u00famero de pacientes con cardiopat\u00edas cl\u00ednicamente avanzadas<\/strong>La insuficiencia est\u00e1 aumentando en todo el mundo. Si se han agotado las opciones terap\u00e9uticas convencionales, debe evaluarse si se cumplen los criterios para un trasplante de coraz\u00f3n. Los sistemas de asistencia cardiaca artificial (“corazones artificiales”) pueden servir de puente hasta el trasplante de coraz\u00f3n, pero tambi\u00e9n se utilizan cada vez m\u00e1s como soluci\u00f3n definitiva. Los corazones artificiales totales (“TAH”) sustituyen al coraz\u00f3n que ya no funciona; con los dispositivos de asistencia ventricular (“VAD”), el coraz\u00f3n biol\u00f3gico que ya no funciona se deja en su lugar y una bomba suele sostener el ventr\u00edculo izquierdo. Con los dispositivos de asistencia cardiaca de la generaci\u00f3n actual, m\u00e1s del 80% de los pacientes sobreviven al primer a\u00f1o de la implantaci\u00f3n, y el 75% siguen vivos despu\u00e9s de tres a\u00f1os. <\/strong><\/p>\n

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Ludwig Rehn (1849-1930) trata por primera vez una herida punzante del ventr\u00edculo derecho con tres puntos de sutura el 9 de septiembre de 1896. En el XXVI Congreso de la Sociedad Alemana de Cirug\u00eda, concluy\u00f3 la presentaci\u00f3n de su caso con las siguientes palabras: “Probablemente, ahora no deber\u00eda dudarse de la viabilidad de la sutura cardiaca”. Espera que su caso inspire nuevos trabajos en el campo de la cirug\u00eda cardiaca. Esta afirmaci\u00f3n debe verse en relaci\u00f3n con una cita de Theodor Billroth (1829-1894): “El cirujano que alguna vez intentara suturar una herida del coraz\u00f3n puede estar seguro de que perder\u00eda para siempre el respeto de sus colegas”. En c\u00edrculos especializados se duda de que Billroth dijera realmente esta frase, pero no se puede descartar. Porque se pueden encontrar paralelismos muchas veces en la historia de la medicina cuando se realiza un trabajo pionero y se reprende a los colegas por falta de comprensi\u00f3n o incluso por mala voluntad.<\/p>\n

Reacciones muy similares acompa\u00f1aron al r\u00e1pido desarrollo de la asistencia circulatoria mec\u00e1nica, hoy indispensable. El 21. En marzo de 1986, el semanario “Die Zeit” public\u00f3 el siguiente p\u00e1rrafo bajo el t\u00edtulo “Sensaci\u00f3n mortal – el macabro juego con el coraz\u00f3n artificial”: “Sin embargo, en lo que respecta a los corazones artificiales, el profesor deb\u00eda saber lo problem\u00e1tica que es esta t\u00e9cnica a juicio de los expertos. S\u00f3lo dos pacientes han sobrevivido con corazones artificiales en Estados Unidos. Seg\u00fan los informes, su estado es atroz e inhumano. Incluso suponiendo que el cirujano berlin\u00e9s hubiera elegido un “caso desesperado” para su estreno, debi\u00f3 de pasarle por la cabeza que la ley protege la dignidad humana incluso y especialmente al morir”. 20 a\u00f1os despu\u00e9s, la asistencia circulatoria mec\u00e1nica a largo plazo es una opci\u00f3n terap\u00e9utica en parte igual al trasplante de coraz\u00f3n y en algunas situaciones incluso superior.<\/p>\n

Cada vez m\u00e1s pacientes con insuficiencia card\u00edaca<\/h2>\n

Se calcula que unas 200.000 personas en Suiza viven con insuficiencia cardiaca. El 5%, es decir, unos 10.000 pacientes, se encuentran en un estadio cl\u00ednicamente avanzado con disnea correspondiente a la clase funcional NYHA III a IV. Como expresi\u00f3n del progreso de una asistencia m\u00e9dica eficaz, la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares se ha reducido en las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, mientras que al mismo tiempo la incidencia y prevalencia de la insuficiencia cardiaca han aumentado notablemente [1]. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca recomendado por las sociedades profesionales sigue un esquema espec\u00edfico paso a paso. Si se han agotado las opciones terap\u00e9uticas con f\u00e1rmacos, marcapasos e intervenciones quir\u00fargicas convencionales, es necesario evaluar si se cumplen los criterios para realizar un trasplante de coraz\u00f3n (TxC) [1].<\/p>\n

Coraz\u00f3n artificial total y bomba de apoyo cardiaco<\/h2>\n

Debido a la antigua y \u00faltimamente creciente discrepancia entre el n\u00famero de \u00f3rganos de donantes necesarios y el n\u00famero de pacientes en las listas de espera, desde hace varias d\u00e9cadas se trabaja en sistemas artificiales de asistencia cardiaca (“corazones artificiales”). Por un lado, pretenden servir de puente hasta que se pueda salvar un trasplante de coraz\u00f3n y, por otro, con la ayuda de sofisticados sistemas, la dependencia de los corazones de donantes pasar\u00e1 a ser historia en el futuro. De hecho, ya se han desarrollado varios corazones artificiales y otros est\u00e1n siendo sometidos a pruebas t\u00e9cnicas.<\/p>\n

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Con los corazones artificiales totales, el coraz\u00f3n que ha dejado de funcionar se sustituye por dos bombas mec\u00e1nicas interconectadas (Fig. 1) <\/strong>. \u00c9stos asumen la funci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo y derecho extirpados (“coraz\u00f3n artificial total”, TAH). Hoy en d\u00eda, los corazones artificiales totales rara vez se utilizan en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Esto contrasta con el dispositivo de asistencia ventricular (DAV) utilizado habitualmente. Con estos dispositivos, el coraz\u00f3n biol\u00f3gico que ya no funciona se deja en su lugar (Fig. 2)<\/strong>. Una bomba suele sostener el ventr\u00edculo izquierdo. Sin embargo, el ventr\u00edculo derecho debe seguir siendo lo suficientemente fuerte para ello. La distinci\u00f3n entre coraz\u00f3n artificial total y bomba de asistencia cardiaca es importante, aunque ambos conceptos se denominen popularmente “coraz\u00f3n artificial”.<\/p>\n

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\nJarvik-7: el primer coraz\u00f3n artificial permanente<\/h2>\n

Al principio de la historia est\u00e1 el coraz\u00f3n artificial total. Poco despu\u00e9s del primer trasplante de coraz\u00f3n, el cirujano estadounidense Denton Cooley realiza la primera implantaci\u00f3n de coraz\u00f3n artificial en el Texas Heart Institute de Houston el 4 de abril de 1969. El paciente de 47 a\u00f1os recibi\u00f3 un coraz\u00f3n artificial desarrollado por Domingo Liotta, que fue sustituido por un coraz\u00f3n natural al cabo de 65 horas. Poco despu\u00e9s del trasplante de coraz\u00f3n, el paciente falleci\u00f3 como consecuencia del rechazo inmunol\u00f3gico del tejido.<\/p>\n

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\nSe considera que el primer implante cardiaco permanente fue el Jarvik-7 (Fig. 3)<\/strong> de Robert Jarvik, que fue insertado el 2 de diciembre de 1982 en una operaci\u00f3n de siete horas en Utah por William DeVries en el dentista jubilado Barney Clark. Clark sobrevivi\u00f3 112 d\u00edas y sufri\u00f3 varias trombosis antes de morir. El 25 de noviembre de 1984, al estadounidense William J. Schroeder tambi\u00e9n se le implant\u00f3 un Jarvik-7. Sobrevivi\u00f3 620 d\u00edas y muri\u00f3 de un derrame cerebral el 6 de agosto de 1986. Tras varias modificaciones, el coraz\u00f3n Jarvik se utiliza ahora con el nombre de CardioWest, principalmente en EE UU. Hasta ahora se han implantado m\u00e1s de 1250 corazones CardioWest. El sistema consta de dos c\u00e1maras card\u00edacas artificiales mec\u00e1nicas separables, accionadas neum\u00e1ticamente, y dos v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas cada una. El sistema fue aprobado por la FDA en 2004 como el primer y hasta ahora \u00fanico coraz\u00f3n artificial para puentes temporales (hasta el trasplante) y en 2012 como coraz\u00f3n artificial permanente.<\/p>\n

Del coraz\u00f3n artificial al DAV<\/h2>\n

En Europa, el cardiocirujano Emil B\u00fccherl tambi\u00e9n trabaj\u00f3 en un coraz\u00f3n artificial en Berl\u00edn a partir de los a\u00f1os sesenta. Tras experimentos con animales, la primera implantaci\u00f3n de este sistema berlin\u00e9s tuvo lugar en 1986 en un paciente que, sin embargo, estaba gravemente enfermo, sin \u00e9xito. Apenas un a\u00f1o despu\u00e9s, el tiempo que faltaba hasta un trasplante de coraz\u00f3n pudo salvarse con \u00e9xito en otro paciente.<\/p>\n

Desde un punto de vista t\u00e9cnico, el “coraz\u00f3n artificial B\u00fccherl” se dise\u00f1\u00f3 de forma similar al coraz\u00f3n artificial CardioWest. Sin embargo, no se sigui\u00f3 desarrollando porque el concepto de “coraz\u00f3n artificial total” se abandon\u00f3 en Berl\u00edn en favor de la asistencia cardiaca mediante DAV. Las bombas de apoyo m\u00e1s flexibles y peque\u00f1as ofrecer\u00edan los mismos \u00edndices de \u00e9xito cl\u00ednico, si no mejores. Seg\u00fan sus responsables, tambi\u00e9n ser\u00eda ventajosa la posibilidad de una “copia de seguridad biol\u00f3gica” mediante la permanencia del coraz\u00f3n en el organismo, lo que por supuesto es imposible con los corazones artificiales totales. Una recuperaci\u00f3n cardiaca tambi\u00e9n seguir\u00eda siendo posible de este modo.<\/p>\n

La primera implantaci\u00f3n mundial de un sistema de DAV axial no puls\u00e1til en el Centro Alem\u00e1n del Coraz\u00f3n de Berl\u00edn el 13 de noviembre de 1998 puede considerarse un gran avance en la asistencia cardiaca mec\u00e1nica moderna. El “Micromed DeBakey VAD” (Fig. 4)<\/strong>, fruto de la colaboraci\u00f3n entre Michael DeBakey y la NASA, abri\u00f3 el camino a un concepto completamente nuevo de asistencia cardiaca. Hizo posible una reducci\u00f3n de la mortalidad y la morbilidad que antes parec\u00eda imposible, as\u00ed como una miniaturizaci\u00f3n de los sistemas. \u00c9stas podr\u00edan estar conectadas directamente al \u00e1pex card\u00edaco del ventr\u00edculo izquierdo y encontrar espacio intrator\u00e1cico en el pericardio. Un cable transcut\u00e1neo permit\u00eda el suministro de energ\u00eda y el control a trav\u00e9s de una pr\u00e1ctica unidad de control.<\/p>\n

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\nEl \u00e9xito cl\u00ednico se reflej\u00f3 principalmente en el alta domiciliaria a largo plazo de los pacientes. Se han aprobado varios sistemas de DAV para terapia de destino, es decir, como soluci\u00f3n definitiva para el paciente, lo que contrasta con la terapia puente hacia el trasplante como medida de transici\u00f3n hasta que se obtenga un \u00f3rgano adecuado.<\/p>\n

Sistemas VAD modernos: totalmente implantables<\/h2>\n

La sustituci\u00f3n completa de la funci\u00f3n cardiaca fue hist\u00f3ricamente el inicio de los conceptos de sustituci\u00f3n de \u00f3rganos, pero la TAH no se puso de moda debido a las dificultades t\u00e9cnicas. Los DAV anteriores eran extracorp\u00f3reos simplemente por su tama\u00f1o y, por tanto, ten\u00edan una mayor tasa de complicaciones debido a las c\u00e1nulas percut\u00e1neas. La terapia VAD de la llamada segunda y tercera generaci\u00f3n se lleva a cabo exclusivamente mediante agregados que generan un flujo continuo (no puls\u00e1til) y son totalmente implantables a excepci\u00f3n del cable de control.<\/p>\n

Otro paso fue la miniaturizaci\u00f3n de los sistemas. Las bombas centr\u00edfugas actuales son impulsores electromagn\u00e9ticos e hidrodin\u00e1micos combinados que alcanzan caudales de hasta 8-10 l\/min, en funci\u00f3n de las cargas aguas arriba y aguas abajo. Estas bombas tambi\u00e9n pueden producir cierta pulsatilidad, lo que deber\u00eda proteger contra las complicaciones hemorr\u00e1gicas y las fugas de la v\u00e1lvula, especialmente durante periodos muy largos de soporte. Los principales representantes son el sistema HeartWare\u00ae<\/sup> y ahora tambi\u00e9n el Thoratec HeartMate\u00ae<\/sup> III (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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En la mayor\u00eda de los pacientes, el dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) por s\u00ed solo es suficiente. Sin embargo, debido a la miniaturizaci\u00f3n progresiva del sistema, ahora tambi\u00e9n es posible la implantaci\u00f3n completa sin problemas en el caso del soporte biventricular.<\/p>\n

Resultados del trasplante de coraz\u00f3n<\/h2>\n

Si nos fijamos en la epidemiolog\u00eda, los tiempos de espera en las listas de trasplantes y el suministro de \u00f3rganos, vemos que en el futuro s\u00f3lo un grupo muy circunscrito de personas podr\u00e1 recibir un trasplante de coraz\u00f3n. Dado que los resultados de los trasplantes se ver\u00e1n afectados por la proporci\u00f3n de pacientes en estado de alta urgencia, se plantea la cuesti\u00f3n de hasta qu\u00e9 punto en los pr\u00f3ximos a\u00f1os la generaci\u00f3n actual y venidera de sistemas de apoyo competir\u00e1 con el trasplante. Se considera que el objetivo m\u00ednimo al que hay que aspirar es una supervivencia a un a\u00f1o de m\u00e1s del 80% de los pacientes tras un trasplante de coraz\u00f3n, algo que se ha conseguido de forma constante en las estad\u00edsticas internacionales de los \u00faltimos a\u00f1os [2]. Hay que destacar aqu\u00ed que las estad\u00edsticas de EE.UU. -con una gran reserva de donantes y tiempos de espera cortos- tienen una influencia positiva significativa en los resultados. En cambio, si se observan los datos alemanes, se aprecia un deterioro aterrador de los resultados, con menos del 80% de supervivientes en el primer a\u00f1o tras el trasplante. Este deterioro se debe, por un lado, al peor estado general de los pacientes (proporci\u00f3n desproporcionadamente alta en estado de alta urgencia) y, por otro, tambi\u00e9n al porcentaje cada vez mayor de corazones de donantes m\u00e1s viejos y en parte ya no completamente indemnes.<\/p>\n

Los resultados de los trasplantes suizos se sit\u00faan justo en el l\u00edmite “m\u00e1gico” del 80%, por lo que tambi\u00e9n empiezan a estar por detr\u00e1s de la comparaci\u00f3n internacional [3]. Tenemos que preguntarnos c\u00f3mo y con qu\u00e9 podemos detener esta tendencia. \u00bfC\u00f3mo se comparan los pacientes con corazones artificiales modernos de tercera generaci\u00f3n con los trasplantes de coraz\u00f3n? Aqu\u00ed es \u00fatil destacar los resultados a largo plazo, pero tambi\u00e9n los impresionantes resultados a corto plazo.<\/p>\n

VAD: tasa de supervivencia superior al 80%<\/h2>\n

En los pacientes con corazones artificiales de primera generaci\u00f3n y de segunda generaci\u00f3n temprana, los traumatismos quir\u00fargicos, incluidas las complicaciones hemorr\u00e1gicas, provocaron una morbilidad y una mortalidad bastante elevadas. Los estudios actuales demuestran que la implantaci\u00f3n ya no presenta problemas, al menos con los dispositivos de tercera generaci\u00f3n. El ensayo de registro del HeartMate\u00ae<\/sup> III, recientemente finalizado, puede citarse como ejemplo: De 50 pacientes que recibieron este coraz\u00f3n artificial de \u00faltima generaci\u00f3n como terapia puente o de destino, el 92% sobrevivi\u00f3 a los seis primeros meses. Esto se debe en parte a las opciones de implantaci\u00f3n m\u00ednimamente invasiva mediante una toracotom\u00eda anterolateral con esternotom\u00eda parcial, que puede reducir enormemente el traumatismo quir\u00fargico.<\/p>\n

Los resultados a 1, 3 y 5 a\u00f1os con sistemas de la segunda generaci\u00f3n m\u00e1s joven y principios de la tercera tambi\u00e9n son prometedores. Al cabo de un a\u00f1o, m\u00e1s del 80% de los pacientes est\u00e1n vivos, a los tres a\u00f1os el 75% y a los cinco a\u00f1os el 61%. Para poder hablar de competitividad real, son sobre todo las generaciones actuales de dispositivos las que tendr\u00e1n que medirse con la supervivencia a largo plazo, puesto que estos pacientes pertenecen naturalmente a los m\u00e1s viejos y enfermos ya debido a su exclusi\u00f3n del trasplante de coraz\u00f3n [5,6].<\/p>\n

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Nuevos objetivos: mejores bater\u00edas, funcionamiento inal\u00e1mbrico<\/h2>\n

Con la \u00faltima generaci\u00f3n de corazones artificiales se ha alcanzado un nivel de implantabilidad dif\u00edcilmente superable. Est\u00e1 prevista una mayor miniaturizaci\u00f3n, pero tambi\u00e9n se ve con ojos cr\u00edticos. La generaci\u00f3n actual (Fig. 6) <\/strong>es ciertamente seductoramente peque\u00f1a. Sin embargo, debido a las velocidades de rotaci\u00f3n extremadamente altas y a la complejidad t\u00e9cnica, estos dispositivos tambi\u00e9n conllevan un riesgo de mayor susceptibilidad a los errores en el uso a largo plazo, un \u00e1rea en la que quedar\u00e1 claro si la terapia con corazones artificiales modernos puede convertirse en una alternativa al patr\u00f3n oro del trasplante de coraz\u00f3n. Las principales \u00e1reas de mejora son el desarrollo de las bater\u00edas para aumentar la autonom\u00eda del paciente y la eliminaci\u00f3n del cable de accionamiento como fuente importante de infecci\u00f3n. Aqu\u00ed, la transmisi\u00f3n inal\u00e1mbrica de datos y energ\u00eda es un objetivo importante.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. McMurray J, et al: Directrices de la ESC para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y cr\u00f3nica 2012. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.<\/li>\n
  2. Informes trimestrales del Registro de Trasplantes ISHLT para coraz\u00f3n: Tasas de supervivencia de los trasplantes realizados entre el 1 de abril de 2010 y el 31 de marzo de 2014, basadas en datos de UNOS\/ISHLT a 27 de marzo de 2015.<\/li>\n
  3. Informe anual del Estudio suizo de cohortes de trasplantes (mayo de 2008-dic de 2012), agosto de 2013.<\/li>\n
  4. Netuka I, et al: Sistema de asistencia ventricular izquierda totalmente levitado magn\u00e9ticamente para el tratamiento de la IC avanzada: un estudio multic\u00e9ntrico. Am Coll Cardiol 2015 dic; 66(23): 2579-2589.<\/li>\n
  5. Takeda K, et al: Resultados a largo plazo de los pacientes con asistencia ventricular izquierda de flujo continuo. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 1606-1614.<\/li>\n
  6. Sabashnikov A, et al: Resultados tras la implantaci\u00f3n de 139 dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo de soporte completo como puente al trasplante. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 46: e59-66.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(3): 19-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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