{"id":341394,"date":"2016-06-09T02:00:00","date_gmt":"2016-06-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/depresion-en-la-vejez\/"},"modified":"2016-06-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-09T00:00:00","slug":"depresion-en-la-vejez","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/depresion-en-la-vejez\/","title":{"rendered":"Depresi\u00f3n en la vejez"},"content":{"rendered":"

La depresi\u00f3n suele pasar desapercibida en los pacientes mayores porque los s\u00edntomas depresivos t\u00edpicos pasan a un segundo plano frente a los s\u00edntomas f\u00edsicos. La depresi\u00f3n no es una consecuencia normal del envejecimiento, pero puede tener un impacto negativo duradero en \u00e9l y hacerlo m\u00e1s dif\u00edcil. El tratamiento de la depresi\u00f3n tambi\u00e9n es prometedor en los ancianos, pero hay que tener muy en cuenta su especial vulnerabilidad (rendimiento cognitivo, comorbilidad f\u00edsica, polifarmacia). Para la depresi\u00f3n leve, las intervenciones psicoterap\u00e9uticas pueden ser suficientes. Para las depresiones m\u00e1s graves, suele estar indicada una combinaci\u00f3n con medicaci\u00f3n. Para la farmacoterapia, los ISRS son la primera opci\u00f3n. \u00c9stos -as\u00ed como otros posibles antidepresivos- deben dosificarse seg\u00fan el principio “empezar poco a poco, ir despacio” en funci\u00f3n de la eficacia y la tolerabilidad. Una medicaci\u00f3n antidepresiva eficaz debe mantenerse en dosis inalteradas durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo – varios meses – para evitar reca\u00eddas.<\/strong><\/p>\n

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La prevalencia puntual de los episodios depresivos graves en ancianos oscila entre el 5 y el 10%, y la de los episodios leves a moderados entre el 5 y el 35%. La gran variabilidad se debe, entre otras cosas, a las diferentes poblaciones. Por ejemplo, la prevalencia de la depresi\u00f3n es de 10 a 20 veces menor entre las personas mayores independientes integradas en la comunidad que en las residencias de ancianos y asilos [1]. A las bajas tasas de prevalencia pueden contribuir la aceptaci\u00f3n a veces limitada del diagn\u00f3stico y el aparente malentendido de que la depresi\u00f3n es una consecuencia normal de la edad.<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con los depresivos m\u00e1s j\u00f3venes, las principales diferencias residen en la interacci\u00f3n entre la depresi\u00f3n y el envejecimiento del organismo, es decir, las comorbilidades som\u00e1ticas y psicol\u00f3gicas que la acompa\u00f1an o la polifarmacia resultante. Los factores biol\u00f3gicos, sociales y psicol\u00f3gicos asociados a la edad influyen en el diagn\u00f3stico y la terapia. El envejecimiento puede ir acompa\u00f1ado de cambios sociales dr\u00e1sticos, como la p\u00e9rdida del c\u00f3nyuge o un traslado por enfermedad. Estos cambios pueden favorecer el desarrollo de la depresi\u00f3n en personas vulnerables.<\/p>\n

Interacciones entre la depresi\u00f3n y las enfermedades som\u00e1ticas<\/h2>\n

La depresi\u00f3n puede ser tanto un factor de riesgo como una consecuencia de las enfermedades som\u00e1ticas. Estas interacciones deterioran el pron\u00f3stico y aumentan la mortalidad de la depresi\u00f3n y las enfermedades f\u00edsicas (Tab. 1)<\/strong>. Estas interacciones existen, por ejemplo, entre la depresi\u00f3n y la insuficiencia renal cr\u00f3nica, la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica y las enfermedades cerebrovasculares o cardiovasculares [2]. Una buena terapia antidepresiva puede minimizar las interacciones desfavorables.<\/p>\n

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Las conexiones entre la depresi\u00f3n y la demencia son m\u00faltiples. Existen pruebas de que la depresi\u00f3n en etapas tempranas de la vida es un posible factor de riesgo para la demencia asociada a la edad [3]. Adem\u00e1s, la depresi\u00f3n puede ser un pr\u00f3dromo de la demencia, sobre todo si el primer episodio depresivo se produce despu\u00e9s de los 60 a\u00f1os. Por \u00faltimo, la depresi\u00f3n tambi\u00e9n aparece en el curso de la demencia, lo que puede provocar p\u00e9rdidas adicionales en la cognici\u00f3n o en las funciones cotidianas. En los pacientes con demencia, la distinci\u00f3n cl\u00ednica entre depresi\u00f3n y apat\u00eda suele ser dif\u00edcil: a veces, s\u00f3lo un intento de terapia pragm\u00e1tica con un antidepresivo ayuda en este caso.<\/p>\n

El deterioro cognitivo se encuentra en el 30-40% de los ancianos con depresi\u00f3n. Son t\u00edpicos los d\u00e9ficits de atenci\u00f3n, el deterioro de la velocidad de procesamiento y de las funciones ejecutivas. La disfunci\u00f3n ejecutiva grave en el contexto de la depresi\u00f3n suele asociarse a un peor pron\u00f3stico [4]. La mayor\u00eda de las veces, los perfiles de rendimiento cognitivo de los depresivos no son muy informativos en comparaci\u00f3n con los de la poblaci\u00f3n normal porque la cognici\u00f3n est\u00e1 alterada de forma inespec\u00edfica. Muchos depresivos tienen grandes dificultades para trabajar con motivaci\u00f3n y concentraci\u00f3n durante una prueba cognitiva. Se rinden r\u00e1pidamente en la situaci\u00f3n de prueba o se expresan de forma nihilista. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los hallazgos cognitivos. Sin embargo, un examen de detecci\u00f3n cognitiva al inicio de la terapia antidepresiva ayuda a evaluar el curso y a diferenciar entre depresi\u00f3n y demencia.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda de la depresi\u00f3n en la vejez<\/h2>\n

Los trastornos asociados al estr\u00e9s y sus efectos sobre la regulaci\u00f3n del eje hipotal\u00e1mico-hipofisario-suprarrenal tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel en la g\u00e9nesis de la depresi\u00f3n en la vejez. Adem\u00e1s, las im\u00e1genes funcionales y estructurales muestran cambios en el cerebro frontal y su conexi\u00f3n con el sistema l\u00edmbico o estriado. Suelen ser cambios atr\u00f3ficos en la sustancia gris o cambios microvasculares en la sustancia blanca, algunos de los cuales se correlacionan con la gravedad de los s\u00edntomas cl\u00ednicos, por ejemplo, la gravedad de la disfunci\u00f3n ejecutiva [4]. La relaci\u00f3n entre los cambios vasculares y la depresi\u00f3n es compleja y no se comprende de forma concluyente.<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica de la depresi\u00f3n en la vejez<\/h2>\n

Los criterios de depresi\u00f3n de la CIE-10 no tienen en cuenta la edad. Los pacientes de m\u00e1s edad tienen menos probabilidades de manifestar abatimiento y son m\u00e1s propensos a referir s\u00edntomas f\u00edsicos como problemas digestivos, dolor, alteraciones del sue\u00f1o o fatiga (Tabla 2) <\/strong>. Otros destacan por su comportamiento hosco y malhumorado. El deterioro cognitivo y los estados de agitaci\u00f3n son m\u00e1s frecuentes en los ancianos que en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes. Especialmente en los pacientes mayores, la depresi\u00f3n es uno de los factores de riesgo de suicidio: los intentos de suicidio son m\u00e1s bien raros en los ancianos, pero los suicidios consumados son m\u00e1s frecuentes, sobre todo en los hombres. Los cambios f\u00edsicos y sociales pueden fomentar la desesperanza y el suicidio [5].<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La anamnesis (posiblemente complementada con una anamnesis externa) es de especial importancia en el diagn\u00f3stico, con la que se pregunta por las molestias iniciales, su evoluci\u00f3n y las molestias actuales. La anamnesis permite evaluar el curso de la enfermedad (unipolar frente a bipolar o primer episodio frente a curso recurrente). En la anamnesis se pregunta por los riesgos, especialmente la suicidalidad, las comorbilidades m\u00e9dicas y psiqui\u00e1tricas, el abuso de sustancias (benzodiacepinas o alcohol) y la medicaci\u00f3n actual.<\/p>\n

La “Escala de depresi\u00f3n geri\u00e1trica de 15 \u00edtems” puede utilizarse como instrumento de detecci\u00f3n de la depresi\u00f3n [6]. Dado que muchos enfermos tienen fluctuaciones diurnas, la depresi\u00f3n puede ser m\u00e1s dif\u00edcil de captar durante una exploraci\u00f3n por la noche. Por lo tanto, los ex\u00e1menes de seguimiento son \u00fatiles.<\/p>\n

La historia cl\u00ednica se complementa con un somato y un psicoestado, as\u00ed como con un cribado cognitivo, por ejemplo con el Mini Estado Mental (MMS) [7] o la Evaluaci\u00f3n Cognitiva de Montreal (MOCA) [8]. El MMS es menos bueno para cuantificar la disfunci\u00f3n ejecutiva que el MOCA. Las pruebas de laboratorio ayudan a identificar las comorbilidades som\u00e1ticas (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Principios del tratamiento antidepresivo<\/h2>\n

El tratamiento de la depresi\u00f3n en los ancianos es demasiado complejo para reproducirlo aqu\u00ed de forma exhaustiva. En la actualidad, un grupo de expertos de Suiza est\u00e1 elaborando nuevas directrices basadas en pruebas para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la depresi\u00f3n en la vejez. En este punto, s\u00f3lo se resumen algunos puntos esenciales del tratamiento.<\/p>\n

Tambi\u00e9n en los ancianos, la combinaci\u00f3n de terapia psicofarmacol\u00f3gica y psicoterap\u00e9utica es de eficacia superior en el tratamiento agudo de la depresi\u00f3n de moderada a grave. Para la depresi\u00f3n leve, la psicoterapia puede ser superior a la farmacoterapia. En lo que respecta a la edad y las deficiencias cognitivas, las intervenciones psicoterap\u00e9uticas se utilizan con demasiada cautela, aunque sin duda existen adaptaciones metodol\u00f3gicas al respecto. Los estudios han demostrado la eficacia de las intervenciones de revisi\u00f3n de vida o de resoluci\u00f3n de problemas.<\/p>\n

Los antidepresivos son eficaces en la vejez, aunque cabe esperar una resistencia algo mayor a la terapia. La gesti\u00f3n de la medicaci\u00f3n puede complicarse por las interacciones con las comorbilidades f\u00edsicas, los efectos secundarios o las interacciones farmacol\u00f3gicas debidas a la polifarmacia o a la alteraci\u00f3n de la farmacocin\u00e9tica y la din\u00e1mica. Antes de iniciar una nueva terapia antidepresiva, debe revisarse cuidadosamente la medicaci\u00f3n actual para minimizar el n\u00famero de medicamentos y las interacciones y para excluir estados depresivos coinducidos por la medicaci\u00f3n.<\/p>\n

En el tratamiento agudo, suelen utilizarse inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) o antidepresivos con doble efecto (serotonin\u00e9rgico y noradren\u00e9rgico) (IRSN). Ambos grupos se consideran de primera elecci\u00f3n porque se toleran bien. Sin embargo, con las sustancias noradren\u00e9rgicas, entre otras cosas, debe tenerse en cuenta como efecto secundario el posible aumento de la tensi\u00f3n arterial. Es posible que los s\u00edndromes de secreci\u00f3n inadecuada de ADH (SIADH) y las alteraciones electrol\u00edticas resultantes se produzcan con m\u00e1s frecuencia en los ancianos que en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes. Los antidepresivos tric\u00edclicos cl\u00e1sicos no son la terapia de primera elecci\u00f3n debido a los efectos secundarios anticolin\u00e9rgicos (dificultades miccionales, estre\u00f1imiento, desregulaci\u00f3n ortost\u00e1tica, acentuaci\u00f3n de los d\u00e9ficits cognitivos).<\/p>\n

Una causa frecuente de la falta de remisi\u00f3n es la dosificaci\u00f3n renuente de la terapia antidepresiva. La dosis inicial de antidepresivos recomendada para los ancianos suele ser m\u00e1s baja que para los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes (en el sentido de “empezar bajo, ir despacio”), pero la dosis debe aumentarse cuidadosamente si se tolera bien y persisten los s\u00edntomas antes de considerar alternativas como el cambio, el aumento o las terapias combinadas. La duraci\u00f3n de la terapia antidepresiva no puede determinarse al inicio de la misma. Si el paciente tolera bien el antidepresivo, debe continuarse con la misma dosis durante la remisi\u00f3n (“la dosis que te pone bien, te mantiene bien”).<\/p>\n

En las personas mayores, la tasa de reca\u00edda es alta y el riesgo de reca\u00edda aumenta cuando se reduce la dosis o se interrumpe la medicaci\u00f3n. Los estudios a largo plazo indican que las terapias de mantenimiento son eficaces durante tres a\u00f1os despu\u00e9s de la remisi\u00f3n [9].<\/p>\n

La profilaxis con litio es eficaz para el trastorno bipolar incluso en edades avanzadas. Los estudios a largo plazo demuestran que los trastornos bipolares no se vuelven asintom\u00e1ticos en la vejez. Desgraciadamente, no existen recomendaciones sobre cu\u00e1ndo interrumpir la profilaxis con litio en la insuficiencia renal cr\u00f3nica. Algunos pacientes con trastorno bipolar desarrollan reca\u00eddas graves tras suspender la profilaxis, por lo que conviene realizar un an\u00e1lisis muy cuidadoso de los riesgos y beneficios al tomar esta decisi\u00f3n.<\/p>\n

En un amplio estudio, no se encontraron diferencias entre el tratamiento con verum y placebo de pacientes con demencia y depresi\u00f3n con sertralina y mirtazapina [10]. Sin embargo, de estos resultados no puede concluirse que no deba tratarse la depresi\u00f3n en el contexto de la demencia, ya que los estudios muestran efectos antidepresivos en todos los tratamientos y la depresi\u00f3n en pacientes con demencia se asocia a una menor calidad de vida o a la acentuaci\u00f3n de las deficiencias.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Chapman DP, Perry GS: La depresi\u00f3n como componente principal de la salud p\u00fablica de los adultos mayores. Prev Chronic Dis 2008; 5(1): 1-9.<\/li>\n
  2. Teply RM, et al: Tratamiento de la depresi\u00f3n en pacientes con enfermedad cardiaca concomitante. Prog Cardiovasc Dis 2015 pii: S0033-0620(15)30022-0 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  3. Diniz BS, et al: Depresi\u00f3n tard\u00eda y riesgo de demencia vascular y enfermedad de Alzheimer: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de estudios de cohortes comunitarios Br J Psychiatry 2013; 202(5): 329-335.<\/li>\n
  4. Baldwin R, et al: Respuesta al tratamiento en la depresi\u00f3n de inicio tard\u00edo: relaci\u00f3n con los factores de riesgo neuropsicol\u00f3gicos, neurorradiol\u00f3gicos y vasculares. Psychol Med 2004; 34(1): 125-136.<\/li>\n
  5. Minder J, Harbauer G: Suicidio en la vejez. Archivos Suizos de Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2015; 166(3): 67-77.<\/li>\n
  6. Sheikh JI, Yesavage JA: Escala de depresi\u00f3n geri\u00e1trica (GDS): pruebas recientes y desarrollo de una versi\u00f3n m\u00e1s corta. En Gerontolog\u00eda cl\u00ednica: Gu\u00eda de evaluaci\u00f3n e intervenci\u00f3n, ed. TL Brink, pp. 165-73. Nueva York: The Haworth Press, 1986.<\/li>\n
  7. Folstein MF, et al: Mini-Mental State (un m\u00e9todo pr\u00e1ctico de calificaci\u00f3n del estado de los pacientes para el cl\u00ednico). Revista de Investigaci\u00f3n Psiqui\u00e1trica 1975; 12: 189-198.<\/li>\n
  8. Nasreddine ZS, et al: La evaluaci\u00f3n cognitiva de Montreal, MoCA: una breve herramienta de cribado para el deterioro cognitivo leve. JAGS 2005; 53: 695-699.<\/li>\n
  9. Reynolds CF 3rd, et al: Tratamiento de mantenimiento de la depresi\u00f3n mayor en la vejez. N Engl J Med 2006; 354(11): 1130-1138.<\/li>\n
  10. Banerjee S, et al: Sertralina o mirtazapina para la depresi\u00f3n en la demencia (HTA-SADD): un ensayo aleatorizado, multic\u00e9ntrico, doble ciego, controlado con placebo. Lancet 2011; 378(9789): 403-411.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(3). 28-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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