{"id":341445,"date":"2016-05-30T02:00:00","date_gmt":"2016-05-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estimulacion-de-la-medula-espinal-para-la-terapia-del-dolor\/"},"modified":"2016-05-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-30T00:00:00","slug":"estimulacion-de-la-medula-espinal-para-la-terapia-del-dolor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estimulacion-de-la-medula-espinal-para-la-terapia-del-dolor\/","title":{"rendered":"Estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal para la terapia del dolor"},"content":{"rendered":"

La estimulaci\u00f3n medular es un m\u00e9todo neuromodulador el\u00e9ctrico neuroquir\u00fargico, basado en pruebas, m\u00ednimamente invasivo y seguro para el tratamiento del dolor cr\u00f3nico. La selecci\u00f3n interdisciplinar de pacientes y la indicaci\u00f3n tras los ensayos de terapia multimodal son cruciales. Unas pruebas satisfactorias, una experiencia quir\u00fargica adecuada, una gesti\u00f3n perioperatoria cuidadosa y un seguimiento peri\u00f3dico adecuado garantizan un alivio eficaz y duradero del dolor. La estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal no es una opci\u00f3n de tratamiento para el dolor agudo. Los resultados de los estudios y la propia experiencia basada en el mayor \u00e9xito del tratamiento sugieren un uso m\u00e1s precoz y frecuente. La estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal alivia el dolor cr\u00f3nico neurop\u00e1tico, isqu\u00e9mico, vascular, visceral y mixto. Las principales indicaciones son la cirug\u00eda fallida de la espalda, los s\u00edndromes de dolor regional complejo, la angina de pecho y la enfermedad arterial perif\u00e9rica.<\/strong><\/p>\n

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Si la medicaci\u00f3n, los tratamientos intervencionistas u otros tratamientos quir\u00fargicos no proporcionan un alivio suficiente del dolor cr\u00f3nico, se recomiendan los procedimientos neuromoduladores. La estimulaci\u00f3n epidural de la m\u00e9dula espinal (EME) es la t\u00e9cnica m\u00e1s utilizada en todo el mundo y est\u00e1 reconocida como el m\u00e9todo est\u00e1ndar para tratar los s\u00edndromes de dolor refractario.<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal: t\u00e9cnica y procedimiento<\/h2>\n

La EME no es una terapia curativa sino sintom\u00e1tica. Sin embargo, puede utilizarse para reducir la intensidad, frecuencia y duraci\u00f3n del dolor en pacientes adecuados sin complicaciones frecuentes ni riesgos elevados. En la EME, se utilizan corrientes el\u00e9ctricas suaves para estimular las v\u00edas nerviosas aferentes de la m\u00e9dula espinal de forma que se consiga un alivio eficaz y duradero de los s\u00edntomas del dolor, siempre que se conserven suficientes fibras funcionales de la m\u00e9dula posterior.<\/p>\n

Los componentes t\u00e9cnicos incluyen distintos tipos de electrodos epidurales, extensiones, cables de prueba con generadores de impulsos pasivos externos, neuroestimuladores permanentes internos y dispositivos de programaci\u00f3n para el m\u00e9dico y el paciente.<\/p>\n

Antes de una implantaci\u00f3n definitiva, se suele realizar una estimulaci\u00f3n de prueba en condiciones estacionarias o en casa. Para ello, se inserta un electrodo epidural espinal durante unos d\u00edas y se conecta un generador de impulsos externo. Siempre que no haya complicaciones, si suele haber al menos una reducci\u00f3n del dolor del cincuenta por ciento, una buena tolerancia y se cumplen los deseos del paciente, se lleva a cabo la implantaci\u00f3n completa mediante la internalizaci\u00f3n subcut\u00e1nea de los electrodos y las extensiones y la inserci\u00f3n de un neuroestimulador infraclavicular, abdominal, gl\u00fatea o en el flanco. En el curso posterior, la programaci\u00f3n del estimulador puede reevaluarse y adaptarse individualmente mediante distintos par\u00e1metros y la activaci\u00f3n de diferentes contactos.<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal: \u00bfcu\u00e1ndo?<\/h2>\n

Dado que los m\u00e9todos alternativos se utilizan primero en la fase inicial de los s\u00edndromes dolorosos y que la EME no suele tener un efecto suficiente, en principio no est\u00e1 indicada para el tratamiento del dolor agudo. Normalmente, la EME se considera en la fase tard\u00eda de los s\u00edndromes dolorosos despu\u00e9s de que el tratamiento conservador previo no sea o haya dejado de ser suficiente, se hayan producido efectos secundarios intolerables de la terapia previa y otras medidas intervencionistas o quir\u00fargicas no representen una alternativa razonable. Sin embargo, la EME no debe considerarse en ning\u00fan caso una opci\u00f3n de tratamiento de \u00faltimo recurso ni una reserva terap\u00e9utica f\u00e9rrea. Los resultados de los estudios y nuestra propia experiencia sugieren un uso m\u00e1s temprano, pero como muy tarde en los dos primeros a\u00f1os tras la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas. De este modo, se pueden conseguir mejores resultados a largo plazo, evitar las deficiencias funcionales y reducir los efectos secundarios de otras terapias y el sufrimiento del paciente.<\/p>\n

Especialmente debido al car\u00e1cter invasivo y a los costes del material, la selecci\u00f3n de los pacientes debe hacerse de forma cuidadosa e interdisciplinar y la indicaci\u00f3n de la SCS debe hacerse de forma cr\u00edtica. Adem\u00e1s, deber\u00eda haber precedido un ensayo de terapia multimodal y una fase de prueba satisfactoria, y se deber\u00edan haber descartado posibles diagn\u00f3sticos diferenciales que requirieran un enfoque terap\u00e9utico diferente.<\/p>\n

Una vez implantado, el SCS es a veces una terapia permanente de por vida. El efecto puede disminuirse, ajustarse o suspenderse y es completamente reversible cuando se desconecta el neuroestimulador. A petici\u00f3n del paciente, los implantes pueden retirarse de nuevo si no son lo suficientemente eficaces. En principio, es posible una combinaci\u00f3n con otros m\u00e9todos de tratamiento complementarios o futuras intervenciones y operaciones. Algunos pacientes siguen necesitando medicaci\u00f3n analg\u00e9sica incluso con el SCS, pero normalmente puede reducirse.<\/p>\n

En principio, muchos s\u00edndromes de dolor cr\u00f3nico diferentes son indicaciones potenciales para la EME. Adem\u00e1s de la causa, el car\u00e1cter y la duraci\u00f3n del dolor, son importantes la localizaci\u00f3n y el tama\u00f1o de la zona del cuerpo afectada. Los dolores neurop\u00e1ticos, radiculares y mixtos, as\u00ed como los derivados de enfermedades isqu\u00e9micas, vasculares y viscerales, suelen ser adecuados.<\/p>\n

Contraindicaciones<\/h2>\n

Existen varias contraindicaciones absolutas y relativas para la EME:<\/p>\n

    \n
  • Anat\u00f3micas: inestabilidades y anomal\u00edas relevantes de la columna vertebral o lesiones de la m\u00e9dula espinal que interfieran con la inserci\u00f3n o estimulaci\u00f3n de los electrodos.<\/li>\n
  • Som\u00e1ticas: por ejemplo, limitar las enfermedades malignas, las infecciones, as\u00ed como un estado patol\u00f3gico de coagulaci\u00f3n e inmunitario insuficientemente tratable.<\/li>\n
  • Psicol\u00f3gicos: comorbilidades psicol\u00f3gicas y psiqui\u00e1tricas relevantes, somatizaci\u00f3n, medicaci\u00f3n, abuso de drogas o alcohol, conductas adictivas, ganancia de enfermedad secundaria, falta de capacidad para consentir, cumplimiento y comprensi\u00f3n en el manejo del SCS.<\/li>\n
  • Social:<\/em> antecedentes privados insuficientes y falta de apoyo.<\/li>\n
  • T\u00e9cnicas:<\/em> por ejemplo, implantes ya insertados o previstos en otros lugares, como marcapasos y desfibriladores, ex\u00e1menes de resonancia magn\u00e9tica, radiaci\u00f3n, ultrasonidos, radiofrecuencia, litotricia, aplicaciones de diatermia y electrocauterizaci\u00f3n y presiones hiperb\u00e1ricas en las que se prevean interacciones con el SCS.<\/li>\n<\/ul>\n

    En lo que respecta a las contraindicaciones espec\u00edficas del producto y a la compatibilidad con otros implantes, instrumentos y diagn\u00f3sticos, deben tenerse en cuenta las caracter\u00edsticas especiales de las marcas respectivas y las recomendaciones de cada fabricante.<\/p>\n

    Edad de los pacientes<\/h2>\n

    La EME no suele utilizarse para tratar el dolor en pacientes menores de 18 a\u00f1os, aunque la corriente aplicada y la energ\u00eda del campo electromagn\u00e9tico son muy bajas. Existe poca experiencia cl\u00ednica en este grupo de edad y los posibles efectos secundarios a\u00fan no se han aclarado adecuadamente. Adem\u00e1s, es dif\u00edcil encontrar indicaciones significativas. Por otro lado, para los pacientes mayores de 18 a\u00f1os, la EME puede utilizarse hasta la vejez si est\u00e1 indicada y teniendo en cuenta las posibles contraindicaciones.<\/p>\n

    Embarazo<\/h2>\n

    Los efectos del SCS sobre el curso del embarazo y la lactancia no pueden predecirse con certeza. Debido a las condiciones anat\u00f3micas variables y din\u00e1micas, tanto una nueva implantaci\u00f3n como un SCS ya insertado se asocian a una mayor tasa de complicaciones, especialmente en la zona de la pared abdominal en expansi\u00f3n. Por lo tanto, las mujeres en edad f\u00e9rtil deben pensar en un posible embarazo y considerar la posibilidad de hacerse una prueba de embarazo. Los pacientes deben ser informados de los posibles riesgos y de la limitada experiencia con la EME. En caso de implantaci\u00f3n, es preferible una posici\u00f3n gl\u00fatea del neuroestimulador a una posici\u00f3n abdominal si se planea un embarazo en el futuro. Si se conoce el embarazo, no suele administrarse un nuevo tratamiento con un SCS, y se recomienda interrumpir un SCS existente siempre que sea posible. En caso contrario, la continuaci\u00f3n de la SCS debe decidirse de forma individual, teniendo en cuenta los posibles beneficios y riesgos de la SCS, pero tambi\u00e9n las opciones de tratamiento alternativas, y debe proporcionarse un tratamiento interdisciplinar hasta el nacimiento.<\/p>\n

    Estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal: \u00bfqu\u00e9 pacientes?<\/h2>\n

    Aunque los pacientes con dolor neurop\u00e1tico, isqu\u00e9mico y vascular son los que m\u00e1s se benefician de la EME, los s\u00edndromes de dolor mixto, visceral, nociceptivo y asociado a malignidad tambi\u00e9n pueden tratarse con \u00e9xito con EME. En muchos casos, no es posible diferenciar claramente entre dolor neurop\u00e1tico y nociceptivo; la estimulaci\u00f3n de prueba es entonces \u00fatil como intento individual de curaci\u00f3n.<\/p>\n

    Principales indicaciones<\/h2>\n

    Las indicaciones establecidas para la SCS son el dolor cr\u00f3nico de espalda y piernas en el contexto del s\u00edndrome de cirug\u00eda fallida de espalda (FBSS) y las radiculopat\u00edas de diversas causas, el s\u00edndrome de dolor regional complejo (CRPS), la angina de pecho refractaria (AP) y la enfermedad arterial perif\u00e9rica (PAVD). Adem\u00e1s, hay indicaciones que a\u00fan no se han establecido, como las neuropat\u00edas perif\u00e9ricas dolorosas y el dolor fantasma y de mu\u00f1\u00f3n.<\/p>\n

    S\u00edndrome de cirug\u00eda de espalda fallida (FBSS)<\/h2>\n

    El FBSS es la afecci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan tratada con SCS. Adem\u00e1s, existe el mayor corpus de datos que demuestran la eficacia cl\u00ednica de la EME y su superioridad sobre las terapias conservadoras y quir\u00fargicas convencionales en t\u00e9rminos de alivio del dolor, reducci\u00f3n de la medicaci\u00f3n, mejora de la calidad de vida y seguridad del paciente. Tambi\u00e9n se pudo demostrar una mejor recuperaci\u00f3n de costes con la EME en comparaci\u00f3n con el tratamiento conservador o la reintervenci\u00f3n. Las dolencias de las extremidades inferiores suelen ser m\u00e1s susceptibles al SCS que el dolor de espalda axial.<\/p>\n

    S\u00edndrome de dolor regional complejo (SDRC)<\/h2>\n

    Otra indicaci\u00f3n frecuente es el SDRC (tipo I y II). La EME parece modular no s\u00f3lo el dolor neurop\u00e1tico sino tambi\u00e9n el mediado vegetativamente. Numerosos estudios prueban la eficacia del SCS en el SDRC y podr\u00edan demostrar que es superior a la fisioterapia pura en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n del dolor, aumento de la calidad de vida y rentabilidad.<\/p>\n

    Angina de pecho refractaria (AP)<\/h2>\n

    La EME tambi\u00e9n es eficaz en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y puede influir favorablemente en el dolor, as\u00ed como en la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea y los procesos de curaci\u00f3n. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria y PA refractaria sin opci\u00f3n de intervenci\u00f3n percut\u00e1nea o bypass son posibles candidatos.<\/p>\n

    Con el SCS se reduce el n\u00famero de ataques de angina y la necesidad de medicaci\u00f3n. Adem\u00e1s, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida son superiores en comparaci\u00f3n con el tratamiento farmacol\u00f3gico convencional o la revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica con l\u00e1ser, y la EME conlleva menores costes de tratamiento.<\/p>\n

    Enfermedad oclusiva arterial perif\u00e9rica (EOAP)<\/h2>\n

    En pacientes con PAVK cr\u00edtica y dolor isqu\u00e9mico en las extremidades, en los que la terapia conservadora no es suficiente y la cirug\u00eda no es una alternativa, la EME produce vasodilataci\u00f3n y mejora el flujo sangu\u00edneo regional y la oxigenaci\u00f3n del tejido. Los estudios han demostrado que la EME es superior a la terapia farmacol\u00f3gica en t\u00e9rminos de efecto isqu\u00e9mico y analg\u00e9sico, frecuencia de amputaciones, curaci\u00f3n de ulceraciones cut\u00e1neas, mejora de la calidad de vida y reducci\u00f3n de costes.<\/p>\n

    Otras indicaciones<\/h2>\n

    En la actualidad, la EME se ha utilizado con \u00e9xito para muchos otros s\u00edndromes de dolor. En el sentido de un ensayo de curaci\u00f3n individual, la EME est\u00e1 justificada en pacientes seleccionados. Tanto los datos de la literatura como nuestra propia experiencia muestran resultados prometedores en funci\u00f3n del cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n

    Se pueden encontrar numerosos datos con resultados predominantemente buenos sobre neuropat\u00edas perif\u00e9ricas de origen diab\u00e9tico, postherp\u00e9tico, postraum\u00e1tico y t\u00f3xico. Tambi\u00e9n hay estudios sobre s\u00edndromes de dolor visceral de diversas enfermedades gastrointestinales y urogenitales que informan de la buena eficacia de la EME. Para algunas de estas afecciones, podr\u00eda demostrarse una influencia positiva sobre la propia enfermedad subyacente y sus s\u00edntomas posteriores. Adem\u00e1s, existen algunas publicaciones sobre el tratamiento con \u00e9xito de otras enfermedades cardiovasculares asociadas al dolor cr\u00f3nico. Otras posibles aplicaciones son los s\u00edndromes de dolor postoperatorio tras toracotom\u00edas, herniotom\u00edas y amputaciones, as\u00ed como en el s\u00edndrome de la cirug\u00eda de cuello fallida, el dolor postraum\u00e1tico tras avulsiones del plexo y lesiones de la m\u00e9dula espinal, las enfermedades degenerativas dolorosas como la estenosis espinal, el dolor de cuello, espalda y hombros o las enfermedades neurol\u00f3gicas, incluida la esclerosis m\u00faltiple, los trastornos del movimiento, as\u00ed como el dolor de cabeza y facial por diversas causas.<\/p>\n

    S\u00f3lo en raras ocasiones est\u00e1 indicada la EME para el dolor oncol\u00f3gico y asociado a malignidad; para estas indicaciones, la EME suele ser inferior a otras opciones terap\u00e9uticas como la neuromodulaci\u00f3n farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

    Aunque la EME no puede mejorar todos los s\u00edndromes de dolor por igual, es una parte indispensable e integral del inventario actual de terapias del dolor y una de las opciones terap\u00e9uticas m\u00e1s modernas, tolerables y variables para el tratamiento del dolor cr\u00f3nico. El ingreso tard\u00edo de los pacientes adecuados en el SCS puede reducir las posibilidades de \u00e9xito y debe evitarse.<\/p>\n

    Numerosos estudios y nuestros propios resultados demuestran que la indicaci\u00f3n de la EME se da con demasiada poca frecuencia y que la EME podr\u00eda utilizarse mucho m\u00e1s a menudo.<\/p>\n

    Los constantes avances t\u00e9cnicos, metodol\u00f3gicos y conceptuales, los nuevos algoritmos de estimulaci\u00f3n, el aumento de las pruebas cient\u00edficas, la combinaci\u00f3n de la EME con otros procedimientos neuromoduladores y no neuromoduladores y la definici\u00f3n de nuevos objetivos de estimulaci\u00f3n permiten seguir optimizando la EME y ampliar\u00e1n a\u00fan m\u00e1s el espectro de indicaciones.<\/p>\n

    \nBibliograf\u00eda del editor<\/em><\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(3): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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