{"id":341516,"date":"2016-05-18T02:00:00","date_gmt":"2016-05-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-con-insulina-para-diabeticos-de-tipo-2\/"},"modified":"2016-05-18T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-18T00:00:00","slug":"terapia-con-insulina-para-diabeticos-de-tipo-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-con-insulina-para-diabeticos-de-tipo-2\/","title":{"rendered":"Terapia con insulina para diab\u00e9ticos de tipo 2"},"content":{"rendered":"

La diabetes mellitus progresiva de tipo 2 se caracteriza por una disminuci\u00f3n continua de la secreci\u00f3n end\u00f3gena de insulina. La insulina sigue siendo un f\u00e1rmaco antidiab\u00e9tico probado y muy eficaz. La elecci\u00f3n del tratamiento con insulina se basa en diversos factores como el estadio de la diabetes, el control metab\u00f3lico y los recursos del paciente. Inicialmente, la gran mayor\u00eda de los diab\u00e9ticos de tipo 2 pueden tratarse con una terapia de insulina basal. Presenta el menor riesgo de hipoglucemia y de aumento de peso en comparaci\u00f3n con otros reg\u00edmenes de insulina (insulinoterapia prandial, insulinoterapia mixta). En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, la combinaci\u00f3n de insulina y an\u00e1logos de GLP 1 es cada vez m\u00e1s popular.<\/strong><\/p>\n

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Desde el punto de vista patog\u00e9nico, la diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por una resistencia a la insulina y una restricci\u00f3n progresiva de la secreci\u00f3n de insulina. Como resultado, se suelen encontrar niveles elevados de glucosa en sangre en ayunas y picos de glucosa en sangre posprandiales. Por lo tanto, para mantener un control metab\u00f3lico adecuado, la mayor\u00eda de los pacientes requieren tratamiento con insulina durante el curso de la enfermedad. La terapia con insulina a\u00fan se inicia a menudo o se considera demasiado tarde. Las razones para ello son m\u00faltiples e incluyen el miedo a los efectos secundarios (aumento de peso, hipoglucemia), as\u00ed como otros numerosos factores (por ejemplo, inhibici\u00f3n de la autoinyecci\u00f3n, miedo al deterioro de la calidad de vida, etc.) [1,2].<\/p>\n

Desde un punto de vista puramente terap\u00e9utico, la insulina ofrece numerosas ventajas: La insulina es el f\u00e1rmaco antidiab\u00e9tico con mayor eficacia terap\u00e9utica y es f\u00e1cilmente controlable, no tiene un potencial de interacci\u00f3n relevante con otros f\u00e1rmacos, no est\u00e1 contraindicada incluso en la insuficiencia cardiaca, renal o hep\u00e1tica m\u00e1s grave y, adem\u00e1s, tiene un efecto positivo sobre los l\u00edpidos plasm\u00e1ticos [3]. Los efectos secundarios como la hipoglucemia y el aumento de peso a menudo pueden controlarse bien o evitarse en gran medida con un entrenamiento adecuado y el ajuste de la dosis o la elecci\u00f3n del r\u00e9gimen terap\u00e9utico apropiado (por ejemplo, la combinaci\u00f3n con agonistas de los receptores GLP 1). Por lo tanto, la insulinoterapia moderna sigue representando una opci\u00f3n terap\u00e9utica muy eficaz y moderna en el concepto de tratamiento multimodal para los diab\u00e9ticos de tipo 2.<\/p>\n

Este art\u00edculo pretende ofrecer una visi\u00f3n general actualizada y pr\u00e1ctica del tratamiento con insulina en personas con diabetes mellitus tipo 2.<\/p>\n

Valores objetivo de HbA1c<\/sub> y algoritmos terap\u00e9uticos<\/h2>\n

El intervalo objetivo de HbA1c<\/sub> se establece individualmente para cada paciente. Se tienen en cuenta diversos factores, como la edad o la esperanza de vida, las comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia [4]. La importancia de un buen control metab\u00f3lico con respecto al desarrollo y la progresi\u00f3n de secuelas microvasculares como la retinopat\u00eda diab\u00e9tica o la nefropat\u00eda es indiscutible. Por otro lado, la influencia de un buen control de la glucemia sobre las complicaciones macrovasculares a\u00fan no se ha aclarado de forma concluyente. Aunque el estudio UKPDS mostr\u00f3 cierto beneficio del control gluc\u00e9mico precoz y bueno en el resultado cardiovascular al cabo de los a\u00f1os [5], el estudio no mostr\u00f3 ning\u00fan beneficio del control gluc\u00e9mico precoz y bueno en el resultado cardiovascular al cabo de los a\u00f1os. Sin embargo, en ensayos posteriores (ADVANCE, ACCORD, VADT), realizados principalmente en pacientes con diabetes de larga evoluci\u00f3n, el control intensivo de la glucemia con el objetivo de alcanzar niveles de HbA1c<\/sub> inferiores al 7% no redujo la mortalidad cardiovascular [6\u20138]. En general, la mayor\u00eda de las sociedades profesionales especifican una HbA1c <\/sub>en torno o por debajo del 7%, pero con la opci\u00f3n de valores objetivo<\/sub> de HbA1c m\u00e1s altos (por ejemplo, pacientes mayores con comorbilidades) o m\u00e1s bajos (por ejemplo, pacientes m\u00e1s j\u00f3venes con diabetes de corta duraci\u00f3n y bajo riesgo de hipoglucemia).<\/p>\n

En las recomendaciones actuales de la ADA\/EASD para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con diabetes de tipo 2, el tratamiento con insulina b\u00e1sica aparece como una opci\u00f3n terap\u00e9utica con la mayor potencia terap\u00e9utica a la par que los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos orales. Dado que la insulinoterapia tiene posibles efectos secundarios, pero tambi\u00e9n implica un esfuerzo en t\u00e9rminos de formaci\u00f3n y aplicaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n, en la pr\u00e1ctica tiene sentido sopesar la indicaci\u00f3n de la insulinoterapia frente a las dem\u00e1s opciones terap\u00e9uticas antidiab\u00e9ticas, teniendo en cuenta la potencia y los efectos secundarios.<\/p>\n

Indicaciones para el tratamiento con insulina<\/h2>\n

Adem\u00e1s de las indicaciones dependientes del metabolismo (deterioro del control metab\u00f3lico en combinaci\u00f3n doble o triple con antidiab\u00e9ticos orales con aumento de la HbA1c<\/sub>valor), hay una serie de situaciones independientes del metabolismo en las que la terapia con insulina tiene sentido (Tab. 1).<\/strong> A menudo, en la situaci\u00f3n aguda con hiperglucemia pronunciada (“glucotoxicidad”), adem\u00e1s de los s\u00edntomas correspondientes con poliuria y polidipsia, se produce una especie de “rigidez secretora” de la secreci\u00f3n de insulina y una disminuci\u00f3n de la acci\u00f3n de la insulina. En este caso, la terapia con insulina -que a menudo s\u00f3lo es necesaria temporalmente- ayuda a reducir el az\u00facar en sangre de forma r\u00e1pida y eficaz para que la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta y la resistencia a la insulina mejoren de nuevo. Adem\u00e1s, se ha demostrado que en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 reci\u00e9n diagnosticada, una terapia insul\u00ednica precoz e intensificada (en comparaci\u00f3n con los antidiab\u00e9ticos orales) conduce a una recuperaci\u00f3n significativamente mejor de la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta y a una remisi\u00f3n gluc\u00e9mica m\u00e1s prolongada [9]. En una proporci\u00f3n considerable de pacientes, la diabetes mellitus de tipo 1 no se manifiesta hasta despu\u00e9s de los 35 a\u00f1os [10], y hasta un 14% de todos los pacientes que se presentan fenot\u00edpicamente como diab\u00e9ticos de tipo 2 tienen autoanticuerpos detectables de las c\u00e9lulas de los islotes como expresi\u00f3n de una patog\u00e9nesis autoinmune de la diabetes [11]. Si existen indicios de una deficiencia absoluta de insulina o de diabetes mellitus de tipo 1, el inicio de la terapia con insulina tambi\u00e9n est\u00e1 indicado en esta situaci\u00f3n.<\/p>\n

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Los diferentes tipos de insulina<\/h2>\n

En funci\u00f3n de su duraci\u00f3n de acci\u00f3n, las insulinas se dividen en insulinas de acci\u00f3n r\u00e1pida (prandiales), insulinas de acci\u00f3n prolongada (basales) e insulinas mixtas [12]. En una comparaci\u00f3n directa, no existen diferencias en la reducci\u00f3n de la HbA1c<\/sub> entre los an\u00e1logos de insulina y las insulinas regulares o NPH. Sin embargo, en la vida cotidiana y debido a aspectos pr\u00e1cticos (aplicaci\u00f3n, menor intervalo inyecci\u00f3n-comida, mejor control de los valores de glucemia posprandial, menor riesgo de hipoglucemia), los an\u00e1logos de insulina se han impuesto tanto para la terapia basal como para la prandial. Los an\u00e1logos se diferencian de la insulina humana por una estructura molecular modificada. Al sustituir ciertos amino\u00e1cidos o a\u00f1adir \u00e1cidos grasos, se modifican las propiedades farmacodin\u00e1micas y farmacocin\u00e9ticas, como la duraci\u00f3n de la acci\u00f3n o el inicio de la misma. En la tabla 2<\/strong> se muestra un resumen de los an\u00e1logos de insulina (incluidas las insulinas mixtas) que se utilizan con frecuencia en la actualidad.<\/p>\n

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Informaci\u00f3n general sobre la aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica de la insulinoterapia<\/h2>\n

La terapia ideal con insulina normaliza los niveles de glucosa en sangre pre y posprandiales sin provocar hipoglucemia ni aumento de peso. Los reg\u00edmenes de insulina conocidos (tab. 3) <\/strong>difieren en su complejidad y esfuerzo para el paciente.<\/p>\n

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Por lo tanto, en un primer paso se suele optar por una terapia de insulina basal, que s\u00f3lo se intensificar\u00e1 si no se alcanzan los valores objetivo o si la insulinoterapia vuelve a deteriorarse (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La motivaci\u00f3n o adherencia a las terapias inyectables contra la diabetes es fundamental para el \u00e9xito del tratamiento. La terapia con insulina supone a menudo un cambio dr\u00e1stico en el concepto de tratamiento para el paciente; la terapia debe adaptarse a los recursos espec\u00edficos del paciente y requiere una formaci\u00f3n considerable por parte de un equipo interdisciplinar.<\/p>\n

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Los efectos secundarios pueden empeorar significativamente la adherencia y deben evitarse en la medida de lo posible desde el principio y comentarse con el paciente incluso antes de iniciar la terapia. El riesgo de hipoglucemia puede reducirse de forma decisiva mediante el ajuste de la dosis y el entrenamiento (por ejemplo, prevenci\u00f3n de situaciones de riesgo, reducci\u00f3n de la dosis de insulina tras un esfuerzo f\u00edsico, titulaci\u00f3n lenta de la dosis). El aumento de peso es, por un lado, una expresi\u00f3n de la mejora del control metab\u00f3lico (reducci\u00f3n de la glucosuria), pero tambi\u00e9n puede tener otras razones, por ejemplo la ingesta de tentempi\u00e9s para prevenir la hipoglucemia. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, este efecto secundario es probablemente una de las razones m\u00e1s frecuentes del fracaso de la insulinoterapia o uno de los factores m\u00e1s importantes por los que se rechaza la insulinoterapia o se inicia demasiado tarde. Las terapias combinadas con antidiab\u00e9ticos m\u00e1s recientes -adem\u00e1s de subrayar la importancia de los cambios en el estilo de vida en esta situaci\u00f3n- pueden ser un apoyo adicional en este caso.<\/p>\n

Terapia de insulina basal<\/h2>\n

Con diferencia, la terapia m\u00e1s f\u00e1cil de llevar a cabo es la insulinoterapia basal (Fig. 2), que <\/strong>se realiza como terapia a\u00f1adida a la terapia existente con f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos orales. Los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos orales -a excepci\u00f3n de las glitazonas- se suelen pasar; en concreto, la combinaci\u00f3n con metformina tiene un efecto ahorrador de insulina [13]. Las sulfonilureas ayudan a controlar los niveles de glucemia postprandial, pero pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia en combinaci\u00f3n con la insulina. Adem\u00e1s, se vuelven cada vez m\u00e1s ineficaces a medida que aumenta la duraci\u00f3n de la diabetes y disminuye la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta.<\/p>\n

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La aplicaci\u00f3n de un an\u00e1logo de insulina basal de acci\u00f3n prolongada inhibe principalmente la gluconeog\u00e9nesis hep\u00e1tica y reduce as\u00ed los niveles elevados de glucosa en sangre en ayunas, as\u00ed como los niveles en la fase postabsortiva. Con valores de HbA1c<\/sub> superiores al 8,5%, los valores elevados de glucemia en ayunas influyen especialmente en la situaci\u00f3n metab\u00f3lica [14], por lo que el tratamiento con insulina basal mejora decisivamente el control de la glucemia tambi\u00e9n en estas situaciones. En los estudios, la glargina [15] o la insulina detemir [16] en combinaci\u00f3n con metformina consiguieron un valor de HbA1c<\/sub> inferior al 7% en aproximadamente dos tercios de los pacientes. Al dosificar, debe tenerse en cuenta que la insulina se aumenta gradualmente hasta alcanzar los valores objetivo (estrategia “tratar hasta el objetivo”). Este aumento puede realizarlo el propio paciente con la formaci\u00f3n adecuada (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con la insulinoterapia prandial o mixta, la insulinoterapia b\u00e1sica ofrece las ventajas de un menor aumento de peso y el menor riesgo de hipoglucemia [17]. Especialmente para los conductores de veh\u00edculos a motor, este \u00faltimo punto es crucial. En 2015, un grupo de trabajo interdisciplinar revis\u00f3 las directrices sobre la aptitud para conducir y la capacidad de conducci\u00f3n en la diabetes mellitus [18]. Las personas sin factores de riesgo (es decir, sin trastorno de sensibilizaci\u00f3n a la hipoglucemia y sin antecedentes de hipoglucemia grave) que son tratadas exclusivamente con un an\u00e1logo de insulina basal (por ejemplo, insulina glargina o detemir) tienen un riesgo global bajo de hipoglucemia, raz\u00f3n por la cual ya no es necesaria la medici\u00f3n rutinaria de la glucemia antes de cada viaje en coche.<\/p>\n

Combinaci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos<\/h2>\n

Combinar la terapia de insulina con inhibidores de la DPP IV o agonistas de los receptores GLP 1 es posible y ofrece varias ventajas [19]. La combinaci\u00f3n de insulina y an\u00e1logo GLP 1 es cada vez m\u00e1s popular. La secuencia, es decir, qu\u00e9 clase de sustancia se da primero, no importa realmente. La insulina basal puede iniciarse en primer lugar, o la insulina puede combinarse con agonistas de los receptores GLP 1 como terapia a\u00f1adida.<\/p>\n

Farmacol\u00f3gicamente, ambas sustancias tienen un efecto hipoglucemiante y sin\u00e9rgico a trav\u00e9s de diferentes mecanismos [20]. Sin embargo, la influencia del agonista del receptor GLP 1 en la regulaci\u00f3n central del apetito y la saciedad ayuda a prevenir el aumento de peso bajo tratamiento insul\u00ednico. Cada vez hay m\u00e1s datos que respaldan los beneficios de esta terapia combinada en t\u00e9rminos de progresi\u00f3n de peso, control metab\u00f3lico y riesgo de hipoglucemia [21].<\/p>\n

En Suiza, la exenatida (Byetta\u00ae<\/sup>) y la liraglutida (Victoza\u00ae<\/sup>) est\u00e1n aprobadas para su combinaci\u00f3n con insulina b\u00e1sica; la liraglutida tambi\u00e9n est\u00e1 disponible en combinaci\u00f3n fija con insulina degludec (Xultophy\u00ae<\/sup>). El m\u00e1s nuevo dulaglutida una vez a la semana (Trulicity\u00ae<\/sup>) est\u00e1 aprobado en combinaci\u00f3n con insulina prandial. El grupo m\u00e1s reciente de f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos, los inhibidores de SGLT 2, tambi\u00e9n tienen un efecto ahorrador de insulina o reductor de peso en combinaci\u00f3n con la insulina [22].<\/p>\n

Intensificaci\u00f3n de la terapia con insulina<\/h2>\n

Debe considerarse la intensificaci\u00f3n o el cambio de la terapia con insulina si el control metab\u00f3lico se deteriora a\u00fan m\u00e1s o los efectos secundarios (hipoglucemia, aumento de peso) complican la terapia (Fig. 1)<\/strong>. Antes de a\u00f1adir una insulina prandial o cambiar a una insulina mixta, merece la pena probar un agonista del receptor GLP 1 en combinaci\u00f3n con la insulina b\u00e1sica.<\/p>\n

La intensificaci\u00f3n de la terapia con insulina se realiza a\u00f1adiendo un an\u00e1logo de insulina de acci\u00f3n r\u00e1pida antes de las comidas como un r\u00e9gimen cl\u00e1sico de bolo b\u00e1sico o cambiando a una terapia de insulina mixta. Sin embargo, esta \u00faltima presenta algunas desventajas (tab. 3), y en comparaci\u00f3n directa con la insulina b\u00e1sica en bolo, las insulinas mixtas obtienen peores resultados en t\u00e9rminos de control metab\u00f3lico [23].<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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    \n <\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(5): 8-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La diabetes mellitus progresiva de tipo 2 se caracteriza por una disminuci\u00f3n continua de la secreci\u00f3n end\u00f3gena de insulina. La insulina sigue siendo un f\u00e1rmaco antidiab\u00e9tico probado y muy eficaz.…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":56702,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Consejos y tendencias","footnotes":""},"category":[11296,11352,11478,11288,11552],"tags":[11662,42351,38362],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341516","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-contenido-para-socios","category-endocrinologia-y-diabetologia","category-formacion-continua","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-diabetes-es","tag-diabetes-mellitus-tipo-2-es-2","tag-insulina-basal-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-13 22:25:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341516","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341516"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341516\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56702"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341516"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341516"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341516"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341516"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}