{"id":341530,"date":"2016-05-12T02:00:00","date_gmt":"2016-05-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/botulinum-ii-practica-tercio-superior-de-la-cara\/"},"modified":"2016-05-12T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-12T00:00:00","slug":"botulinum-ii-practica-tercio-superior-de-la-cara","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/botulinum-ii-practica-tercio-superior-de-la-cara\/","title":{"rendered":"Botulinum II &#8211; Pr\u00e1ctica: Tercio superior de la cara"},"content":{"rendered":"<p><strong>La clasificaci\u00f3n de las arrugas seg\u00fan Glogau, Kreyden y de Maio tiene consecuencias para la terapia. Por lo tanto, es importante reconocer los diferentes grupos de pacientes, realizar un diagn\u00f3stico correcto y orientar el tratamiento. El principio es: &#8220;\u00a1la t\u00e9cnica sigue a la funci\u00f3n! El principal dominio del tratamiento BTX es el tercio superior del rostro. Esto se debe a que en el tercio superior de la cara las arrugas son en su mayor\u00eda de naturaleza m\u00edmica, la lipatrofia s\u00f3lo desempe\u00f1a un papel en la regi\u00f3n suborbital y tenemos un n\u00famero y una disposici\u00f3n relativamente claros de las estructuras musculares. Las arrugas del entrecejo (glabela), las arrugas de preocupaci\u00f3n (frente) y las arrugas de la sonrisa (zona lateral de los ojos) son las indicaciones m\u00e1s comunes para la BTX en el tercio superior de la cara.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p><em>&#8220;Bei Mir Bistu Shein&#8221; (Conmigo eres hermosa), t\u00edtulo de una pieza de swing, Andrews Sisters del musical yiddish &#8220;Men ken lebn nor men lost nisht&#8221; (Los hombres no saben vivir, pero no nos dejan), Nueva York, 1938<\/em><\/p>\n<p>Las arrugas pueden clasificarse seg\u00fan varios criterios. La clasificaci\u00f3n tiene sentido y consecuencias terap\u00e9uticas, como veremos. Por un lado, seg\u00fan Glogau [1], distinguimos cuatro tipos de arrugas con el aumento de la edad en funci\u00f3n de su gravedad<strong> (Fig.&nbsp;1)<\/strong>:<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-7104\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb1_dp2_s31.jpg\" style=\"height:616px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"847\"><\/p>\n<ul>\n<li>Tipo I: Sin arrugas<\/li>\n<li>Tipo II: Arrugas con movimiento m\u00edmico<\/li>\n<li>Tipo III: Arrugas incluso sin expresi\u00f3n facial<\/li>\n<li>Tipo IV: Las arrugas dominan todo el aspecto.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Otra clasificaci\u00f3n de las arrugas, a veces m\u00e1s importante desde el punto de vista cl\u00ednico, se refiere a la etiolog\u00eda del desarrollo de las arrugas [2] <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong>:<\/p>\n<p>Arrugas debidas a la hiperfuncionalidad m\u00edmica<br \/>\nArrugas debidas a la reducci\u00f3n del volumen subcut\u00e1neo (tejido adiposo, musculatura, atrofia \u00f3sea)<br \/>\nArrugas debidas a alteraciones cut\u00e1neas (en sentido estricto elastosis act\u00ednica, pero tambi\u00e9n alteraciones act\u00ednicas de la piel como lentigos, queratosis act\u00ednicas y muchas m\u00e1s).<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7105 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb2_dp2_s31.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/517;height:376px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"517\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Por \u00faltimo, De Maio divide (en lugar de arrugas) a los pacientes con arrugas faciales hiperfuncionales m\u00edmicas en tres grupos, que tambi\u00e9n quiere tratar de forma diferente [3] <strong>(Fig.&nbsp;3)<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>pacientes cin\u00e9ticos (expresiones faciales conscientes, &#8220;me muevo cuando quiero&#8221;)<\/li>\n<li>pacientes hipercin\u00e9ticos (expresiones faciales inconscientes, &#8220;v\u00edctimas de expresiones faciales involuntarias&#8221;)<\/li>\n<li>pacientes hipertensos (expresiones faciales persistentes, &#8220;no puedo relajarme&#8221;).<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7106 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb3_dp2_s32.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/342;height:249px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"342\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>La clasificaci\u00f3n m\u00e1s antigua seg\u00fan Glogau recomienda que el tipo I no requiere terapia o como mucho terapia t\u00f3pica. Los tipos II y III son adecuados para el tratamiento con toxina botul\u00ednica, mientras que el tipo IV debe someterse m\u00e1s bien a un tratamiento quir\u00fargico o a un peeling profundo. Esta clara clasificaci\u00f3n, que segu\u00eda siendo v\u00e1lida hace diez a\u00f1os, se ha relativizado un poco gracias a los muchos a\u00f1os de experiencia con el f\u00e1rmaco toxina botul\u00ednica (BTX). Por un lado, se ha comprobado que los tratamientos m\u00faltiples con BTX (y especialmente con tratamientos de relleno) pueden mejorar la piel y su aspecto. Adem\u00e1s, se ha podido demostrar que se obtienen mejores resultados a largo plazo si la terapia se inicia lo antes posible. Esto llev\u00f3 a la constataci\u00f3n de que los tratamientos est\u00e9ticos en general y las aplicaciones de BTX en particular deber\u00edan realizarse preferentemente de forma profil\u00e1ctica y no terap\u00e9utica en primer lugar. El grupo de imitaci\u00f3n cin\u00e9tica (equivalente a Glogau I) es el que m\u00e1s se beneficia del tratamiento con BTX, ya que aqu\u00ed la duraci\u00f3n de la eficacia es mayor. Como profilaxis, un tratamiento al a\u00f1o suele ser suficiente, independientemente de la p\u00e9rdida de eficacia despu\u00e9s de unos seis meses. En el grupo de pacientes hipercin\u00e9ticos, la duraci\u00f3n de la eficacia es m\u00e1s corta (de tres a cuatro meses) y no son infrecuentes las inyecciones de seguimiento para mejorar el resultado cl\u00ednico. Los pacientes con expresiones faciales hipercin\u00e9ticas son el grupo tratado con m\u00e1s frecuencia. El paciente hipertenso con una contractura m\u00edmica permanente es el m\u00e1s dif\u00edcil de tratar porque, por un lado, la eficacia de la BTX es muy limitada (a veces s\u00f3lo de uno a dos meses) y, por otro, la l\u00ednea del entrecejo no suele desaparecer por completo. El objetivo es que estos pacientes pasen a la categor\u00eda de hipercin\u00e9ticos y, en el mejor de los casos, de cin\u00e9ticos. Esto se consigue a menudo mediante tratamientos repetitivos hasta cuatro veces al a\u00f1o. Con el tiempo, los pacientes &#8220;olvidan&#8221; contraer los m\u00fasculos y se convierten en pacientes cin\u00e9ticos. Este grupo de pacientes tambi\u00e9n padece con una frecuencia desproporcionada migra\u00f1as o jaquecas. Cefaleas tensionales, que tambi\u00e9n se tratan bien con el tratamiento BTX.<\/p>\n<p>El BTX no es adecuado para todo tipo de arrugas. Esta afirmaci\u00f3n aparentemente trivial tiene una importancia considerable en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. No es infrecuente que los terapeutas intenten tratar arrugas no m\u00edmicas, es decir, arrugas debidas a un d\u00e9ficit de volumen en el rostro o debidas a elastosis act\u00ednica, con BTX. Esto suele deberse a que el m\u00e9dico tratante ha recibido una formaci\u00f3n unilateral (&#8220;s\u00f3lo puedo inyectar BTX seg\u00fan el r\u00e9gimen prescrito&#8221;) o no ha realizado un diagn\u00f3stico, es decir, no se ha preguntado cu\u00e1l es la causa de la arruga cl\u00ednica. Esto condujo a la clasificaci\u00f3n etiol\u00f3gica (&#8220;\u00a1la t\u00e9cnica sigue a la funci\u00f3n!&#8221;) [2]. El BTX puede utilizarse exclusivamente para tratar las arrugas m\u00edmicas, es decir, las arrugas que surgen debido a una hiperactividad muscular. Si las arrugas se deben a una p\u00e9rdida de volumen subcut\u00e1neo causada por lipatrofia, en casos avanzados incluso atrofia \u00f3sea, el tratamiento con BTX no mejorar\u00e1 el cuadro cl\u00ednico, en la mayor\u00eda de los casos incluso lo empeorar\u00e1. Algunos ejemplos son las arrugas suborbitarias debidas a la lipatrofia en la zona de los p\u00f3mulos. Si se utiliza BTX, el resultado son unas antiest\u00e9ticas bolsas bajo los ojos, ya que el m\u00fasculo orbicular de los p\u00e1rpados sigue siendo la \u00fanica estructura de sost\u00e9n. Los pacientes con elastosis act\u00ednica (Glogau IV) tampoco se benefician del tratamiento con BTX porque la arruga subyacente se debe a cambios estructurales de la piel. Por ello, este grupo de pacientes requiere un refrescamiento de la propia piel (peeling, tratamiento con l\u00e1ser), posiblemente tambi\u00e9n una intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<p>En resumen, se puede afirmar que de las diferentes clasificaciones de las arrugas se deriva una consecuencia cl\u00ednica y que es de gran importancia reconocer de antemano los diferentes grupos de pacientes para poder llevar a cabo el tratamiento correcto tras haber realizado un diagn\u00f3stico correspondientemente correcto (&#8220;\u00a1la t\u00e9cnica sigue a la funci\u00f3n!&#8221;).<\/p>\n<h2 id=\"aplicacion-de-toxina-botulinica-en-el-tercio-superior-de-la-cara\">Aplicaci\u00f3n de toxina botul\u00ednica en el tercio superior de la cara<\/h2>\n<p>En pocas palabras: El dominio del tratamiento BTX es el tercio superior de la cara. Esto se debe a que en el tercio superior de la cara las arrugas son en su mayor\u00eda de naturaleza m\u00edmica, la lipatrofia s\u00f3lo desempe\u00f1a un papel en la regi\u00f3n suborbital y tenemos un n\u00famero y una disposici\u00f3n relativamente claros de las estructuras musculares. Las indicaciones m\u00e1s comunes para la BTX en el tercio superior de la cara son:<\/p>\n<ul>\n<li>L\u00edneas de expresi\u00f3n (glabela)<\/li>\n<li>L\u00edneas de preocupaci\u00f3n (frente)<\/li>\n<li>L\u00edneas de expresi\u00f3n (zona lateral del ojo)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Indicaciones m\u00e1s raras, reservadas a los terapeutas m\u00e1s experimentados, son el lifting de cejas, las llamadas &#8220;l\u00edneas de conejo&#8221; (arrugas de la nariz), el lifting de la punta de la nariz y las asimetr\u00edas faciales. A continuaci\u00f3n s\u00f3lo hablaremos de las principales indicaciones.<\/p>\n<p><strong>L\u00edneas del entrecejo (glabela):<\/strong> Las arrugas del entrecejo est\u00e1n causadas por tres m\u00fasculos:<\/p>\n<ul>\n<li>M. corrugator supercilii: tira de las cejas mediales hacia abajo<\/li>\n<li>M. depressor supercilii: tira de las cejas medialmente<\/li>\n<li>M. procerus: tira de la regi\u00f3n interocular hacia abajo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Todos los m\u00fasculos son los llamados depresores, es decir, tiran de la piel facial caudalmente. Con el correspondiente debilitamiento de la musculatura, se produce as\u00ed un efecto lifting de la zona tratada. El objetivo del tratamiento es alisar los pliegues verticales de la zona entre los ojos (M. corrugator resp. depressor supercilii), as\u00ed como el pliegue horizontal de la ra\u00edz de la nariz (M. procerus). La cantidad total de BTX de aprox. 20 unidades de Ona- resp. Incobotulinum resp. 60 unidades de abobotulinum<a href=\"https:\/\/www.medizinonline.com\/artikel\/botulinum-i-grundlagen\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">(v\u00e9ase la parte 1 en el n\u00famero 1\/2015<\/a>) se distribuyen en cuatro inyecciones, en caso de tratamiento conjunto del m\u00fasculo procerus en cinco puntos de inyecci\u00f3n <strong>(fig.&nbsp;4)<\/strong>. Si los puntos de inyecci\u00f3n se colocan demasiado altos, tambi\u00e9n se trata la parte medial del m\u00fasculo frontal. En este caso, existe una ptosis medial de las cejas (con la correspondiente mirada cansada) y una elevaci\u00f3n lateral compensatoria de las cejas (&#8220;ojo de Spock&#8221; o &#8220;cejas de Mephisto&#8221;). Una complicaci\u00f3n temida es la ptosis del p\u00e1rpado tras el tratamiento de la glabela. Esta complicaci\u00f3n no se produce si la punta de la aguja se coloca siempre en direcci\u00f3n contraria al ojo.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7107 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb4_dp2_s33.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/620;height:451px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"620\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p><strong>L\u00edneas de preocupaci\u00f3n (frente): <\/strong>Las arrugas horizontales de la frente (l\u00edneas de preocupaci\u00f3n) son el resultado de una mayor actividad del m\u00fasculo frontal (elevador de los ojos y la frente). Suele utilizarse en exceso, ya que el paciente compensa involuntariamente el aumento de la blefarochalasis. El m\u00fasculo frontal es el \u00fanico que tira hacia arriba en el tercio superior de la cara. Esto es importante, ya que siempre debemos esperar una ptosis de las cejas al tratar las l\u00edneas de expresi\u00f3n (tratamiento de la frente, m. frontalis), sobre todo si los puntos de inyecci\u00f3n se colocan demasiado profundos en la frente. En este caso, el resultado no ser\u00e1 el refresco deseado, sino todo lo contrario, dar\u00e1 lugar a una expresi\u00f3n facial cansada y de aspecto deprimido. La paciente lo nota cuando se maquilla los p\u00e1rpados todos los d\u00edas. Dado que la ceja y, por tanto, la parte apical del p\u00e1rpado superior est\u00e1n m\u00e1s bajas, la aplicaci\u00f3n de la sombra de ojos s\u00f3lo es posible con la ayuda de la tensi\u00f3n de la mano no dominante. Cl\u00ednicamente, esto es f\u00e1cil de comprobar: Se indica al paciente que adopte una expresi\u00f3n facial relajada mirando hacia delante. Con la mano examinadora se puede simular muy bien la extensi\u00f3n de la depresi\u00f3n de la frente y determinar as\u00ed con exactitud la altura de los puntos de inyecci\u00f3n. En algunos casos, sin embargo, debe recomendarse una blefaroplastia antes del tratamiento BTX de la frente para lograr un resultado universalmente satisfactorio. Dependiendo de la extensi\u00f3n del tratamiento, se aplican de seis a diez puntos de inyecci\u00f3n de 2 unidades de Ona- o Incobotulinum resp. Juego de 6 unidades de Abobotulinum.<\/p>\n<p><strong>L\u00edneas de expresi\u00f3n (ojos laterales, &#8220;patas de gallo&#8221;): <\/strong>Hay arrugas que se asocian m\u00e1s con una expresi\u00f3n facial amable y otras en las que ocurre lo contrario. En principio, las arrugas superficiales dispuestas radialmente en la zona del contorno lateral de los ojos (tambi\u00e9n llamadas antiest\u00e9ticamente &#8220;patas de gallo&#8221;) pertenecen a las formaciones de arrugas &#8220;simp\u00e1ticas&#8221;, sobre todo porque normalmente s\u00f3lo se hacen visibles al re\u00edrse a carcajadas, por lo que la expresi\u00f3n &#8220;l\u00edneas de la risa&#8221; es m\u00e1s apropiada. Sin embargo, especialmente en los tipos de piel clara (Fitzpatrick I y II), estas arrugas pueden resultar est\u00e9ticamente molestas. Mientras s\u00f3lo se hagan visibles de forma m\u00edmica, el tratamiento con BTX es extremadamente eficaz. Dependiendo de la extensi\u00f3n, se aplican de tres a cuatro puntos de inyecci\u00f3n de 2 unidades de Ona- o Incobotulinum, resp. 6 unidades de abobotulinum necesarias para armonizar la zona lateral del ojo. Se trata la parte lateral del m\u00fasculo orbicular del ojo. Si los puntos de inyecci\u00f3n se eligen demasiado profundos, existe el riesgo de que se produzca un deterioro conjunto del m\u00fasculo cigom\u00e1tico mayor o cigom\u00e1tico menor. menor. La funci\u00f3n de estos dos m\u00fasculos es elevar el labio superior y el surco nasolabial. Repetidamente descrita en la literatura como una complicaci\u00f3n frecuente del tratamiento con BTX de la regi\u00f3n lateral y suborbitaria, esta complicaci\u00f3n es de facto insignificante. En efecto, el terapeuta tendr\u00eda que elegir puntos de inyecci\u00f3n muy caudales y muy profundos para arriesgarse a una &#8220;sonrisa congelada&#8221;.<\/p>\n<p>El tratamiento del tercio inferior del rostro ser\u00e1 el tema del pr\u00f3ximo bloque de formaci\u00f3n. Espere con impaciencia, \u00a1ser\u00e1 emocionante!<\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Glogau RG, Matarasso SL: Exfoliaciones qu\u00edmicas. \u00c1cido tricloroac\u00e9tico y fenol. Dermatol Clin 1995; 13: 263-276.<\/li>\n<li>Kreyden OP: Botox y hombres: conceptos terap\u00e9uticos espec\u00edficos para cada sexo. En: Ruzicka T, et al. (ed.): Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie 2008; vol. 21: 452-458.<\/li>\n<li>De Maio M, Rzany B: Selecci\u00f3n de pacientes. En: De Maio M, Rzany B (eds.): Toxina botul\u00ednica en medicina est\u00e9tica. Springer 2007; 11-21.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2016; 26(2): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La clasificaci\u00f3n de las arrugas seg\u00fan Glogau, Kreyden y de Maio tiene consecuencias para la terapia. 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