{"id":341533,"date":"2016-05-16T02:00:00","date_gmt":"2016-05-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/principios-de-la-farmacoterapia-2\/"},"modified":"2016-05-16T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-16T00:00:00","slug":"principios-de-la-farmacoterapia-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/principios-de-la-farmacoterapia-2\/","title":{"rendered":"Principios de la farmacoterapia"},"content":{"rendered":"

El esclarecimiento de la causa de las crisis epil\u00e9pticas es esencial para tomar una decisi\u00f3n terap\u00e9utica. El gran n\u00famero de preparados disponibles permite una terapia individual para la persona afectada. El riesgo de recidiva es un factor decisivo en la decisi\u00f3n de un tratamiento precoz.<\/strong><\/p>\n

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La farmacoterapia ha sido la base del tratamiento de la epilepsia desde el descubrimiento de los primeros medicamentos anticonvulsivos eficaces. Todas las sustancias disponibles actualmente tienen un efecto puramente sintom\u00e1tico de supresi\u00f3n de las convulsiones y no influyen en la fisiopatolog\u00eda subyacente, por lo que deber\u00edamos hablar de medicaci\u00f3n anticonvulsiva y no antiepil\u00e9ptica. Sin embargo, dado que no todos los ataques epil\u00e9pticos son “convulsivos”, es decir, con sacudidas musculares, el t\u00e9rmino anticonvulsivos no es del todo exacto. El Instituto de Medicina (IOM) propone que las sustancias utilizadas para tratar las crisis epil\u00e9pticas se denominen “medicaci\u00f3n anticonvulsiva” [1].<\/p>\n

Adem\u00e1s de las antiguas sustancias est\u00e1ndar a\u00fan en uso, como la fenito\u00edna, la primidona, la carbamazepina, la etosuximida y el \u00e1cido valproico, existen otras sustancias (Fig. 1)<\/strong>. A estas alturas, algunos de estos nuevos medicamentos anticonvulsivos llevan utiliz\u00e1ndose mucho tiempo, por lo que sus ventajas e inconvenientes son bien conocidos.<\/p>\n

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\u00bfTratamiento ya despu\u00e9s de la primera convulsi\u00f3n no provocada?<\/h2>\n

El esclarecimiento de la causa de las crisis epil\u00e9pticas es esencial para tomar una decisi\u00f3n terap\u00e9utica. Seg\u00fan la \u00faltima clasificaci\u00f3n de la epilepsia de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), el diagn\u00f3stico de epilepsia ya puede realizarse tras una primera crisis no provocada si, seg\u00fan los resultados de la aclaraci\u00f3n correspondiente, existe un riesgo de recurrencia de una nueva crisis de al menos el 60% en diez a\u00f1os y el riesgo de recurrencia es, por tanto, igual de alto que tras dos crisis no provocadas.<\/p>\n

Si existe un alto riesgo de recurrencia, seg\u00fan las directrices internacionales, como las de la Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda, tambi\u00e9n puede iniciarse una terapia anticonvulsiva tras una primera crisis no provocada. En general, sin embargo, suele ser una decisi\u00f3n terap\u00e9utica individual que tambi\u00e9n tiene en cuenta la actitud del paciente ante la medicaci\u00f3n, el miedo a los efectos secundarios y tambi\u00e9n la necesidad de seguridad del paciente (y de sus familiares) o su disposici\u00f3n a asumir riesgos [2].<\/p>\n

Dos grandes estudios multic\u00e9ntricos (FIRST – First Seizure Trail Group; MESS – Multicentre Epilepsy and Single Seizure Study) investigaron el riesgo de recurrencia y el pron\u00f3stico a largo plazo con el tratamiento inmediato de las crisis frente al tard\u00edo [3\u20136]. En ambos estudios, se demostr\u00f3 que el tratamiento inmediato tras una primera crisis no provocada reduc\u00eda el riesgo de recurrencia en un 50% y un 30% respectivamente; sin embargo, la mitad de los participantes en el estudio no sufrieron una segunda crisis. El inicio precoz del tratamiento no tuvo ning\u00fan efecto sobre la frecuencia de las crisis al cabo de tres o cinco a\u00f1os en ninguno de los dos estudios.<\/p>\n

Seg\u00fan los datos del estudio MESS, el n\u00famero necesario a tratar (NNT) para prevenir una nueva crisis epil\u00e9ptica es de 14 tras una primera crisis y de 5 tras una segunda crisis epil\u00e9ptica. El pron\u00f3stico a largo plazo de la terapia no se deteriora si se espera a una posible segunda crisis epil\u00e9ptica [4,5].<\/p>\n

En general, muchos estudios han demostrado que el riesgo de recurrencia es mayor poco despu\u00e9s del primer ataque. El 80-90% de los pacientes que vuelven a tener convulsiones sufren una reca\u00edda en los dos primeros a\u00f1os. Sin embargo, los resultados de los estudios disponibles en la actualidad suelen ser dif\u00edciles de trasladar a la rutina cl\u00ednica actual porque, por ejemplo, en el ensayo MESS no se realizaron im\u00e1genes estructurales en todos los participantes del estudio. As\u00ed lo exigen ahora las directrices y es tambi\u00e9n pr\u00e1ctica habitual, ya que las lesiones cerebrales estructurales conllevan un mayor riesgo de recurrencia y pueden ser, por tanto, motivo de terapia anticonvulsiva precoz [7\u20139].<\/p>\n

Sin embargo, el estado actual de los estudios no permite hacer una recomendaci\u00f3n general sobre si la terapia anticonvulsiva est\u00e1 ya indicada tras la primera crisis epil\u00e9ptica. Sin embargo, hay hallazgos de ex\u00e1menes resp. Diagn\u00f3sticos para los que debe suponerse un mayor riesgo de recurrencia y que, por tanto, son motivo de una farmacoterapia m\u00e1s temprana (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Terapia anticonvulsiva inicial<\/h2>\n

Generalmente se recomienda empezar con una monoterapia y dosificarla primero. Elegir un f\u00e1rmaco para la terapia inicial no es f\u00e1cil, dado el gran n\u00famero de f\u00e1rmacos disponibles. Sin embargo, hay ciertos criterios que deben tenerse en cuenta en el proceso de selecci\u00f3n: Tipo de crisis, clasificaci\u00f3n del s\u00edndrome epil\u00e9ptico, sexo, enfermedades concomitantes, medicaci\u00f3n concomitante y urgencia del tratamiento. En general, alrededor del 60-70% de los pacientes adultos quedan libres de crisis con la primera medicaci\u00f3n anticonvulsiva administrada. A la hora de elegir una sustancia, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta la tolerabilidad y la influencia de las comorbilidades, ya que alrededor del 60% de los pacientes tienen que tomar la medicaci\u00f3n para controlar las convulsiones durante el resto de su vida.<\/p>\n

Seg\u00fan las directrices, todos los f\u00e1rmacos anticonvulsivantes son adecuados para la monoterapia inicial en epilepsias focales, excepto la etosuximida, que s\u00f3lo se utiliza en casos de ausencias (crisis de petit mal).<\/p>\n

La lamotrigina y el levetiracetam han demostrado ser igual de eficaces; se prefieren a la carbamazepina debido a su mejor tolerabilidad [10]. El levetiracetam, en particular, se utiliza a menudo en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual porque no es necesario dosificarlo durante mucho tiempo, no induce enzimas y provoca menos interacciones con otros f\u00e1rmacos. El levetiracetam y la lamotrigina apenas suelen provocar crisis en las epilepsias generalizadas idiop\u00e1ticas (EGI), a diferencia, por ejemplo, de la carbamazepina. En el reciente gran ensayo controlado aleatorizado SANAD (Standard And New Antiepileptic Drugs), la lamotrigina fue superior a la carbamazepina, la gabapentina y el topiramato en cuanto al tiempo hasta la interrupci\u00f3n del tratamiento y los efectos secundarios no tolerables en epilepsias focales (brazo A) [11]. En otro estudio, la pregabalina fue menos eficaz en una comparaci\u00f3n directa con la lamotrigina [12].<\/p>\n

Las monoterapias iniciales adecuadas para la epilepsia generalizada o no clasificada incluyen el valproato, la lamotrigina y el topiramato, que se compararon en el brazo B del estudio SANAD [13]. El valproato mostr\u00f3 mejor eficacia que la lamotrigina y mejor tolerabilidad que el topiramato. Para lograr la ausencia de convulsiones durante un a\u00f1o, el topiramato era comparable al valproato.<\/p>\n

Tratamiento de mujeres en edad f\u00e9rtil<\/h2>\n

La anticoncepci\u00f3n fiable est\u00e1 indicada para las mujeres en edad f\u00e9rtil tratadas con anticonvulsivos. Debe prestarse atenci\u00f3n a las interacciones cl\u00ednicamente relevantes de los anticonceptivos con los medicamentos anticonvulsivos (por ejemplo, con la lamotrigina), ya que ambos pueden debilitar el efecto de los medicamentos anticonvulsivos y viceversa. Para la mayor\u00eda de las sustancias m\u00e1s nuevas, no existen actualmente datos suficientes que permitan una evaluaci\u00f3n definitiva de un posible efecto sobre el feto. En un amplio estudio de registro, se descubri\u00f3 que las mujeres tratadas con medicamentos anticonvulsivos durante el embarazo presentaban un riesgo muy bajo de malformaciones cong\u00e9nitas importantes del 4,2% (tasa de malformaciones del 2-4% en la poblaci\u00f3n normal) [14]. En un estudio dan\u00e9s [15] no se demostr\u00f3 un mayor riesgo de defectos cong\u00e9nitos graves al tomar un medicamento anticonvulsivo m\u00e1s reciente durante el embarazo. En un estudio publicado en 2014, el topiramato se asoci\u00f3 con un posible mayor retraso del crecimiento en el feto [16].<\/p>\n

El valproato debe utilizarse con gran precauci\u00f3n en mujeres en edad f\u00e9rtil. Las razones son el riesgo teratog\u00e9nico y el efecto negativo sobre el desarrollo cognitivo a largo plazo de los ni\u00f1os expuestos al valproato en el \u00fatero [17]. Bas\u00e1ndose en los datos actuales, la recomendaci\u00f3n es utilizar valproato s\u00f3lo si es absolutamente necesario y entonces en forma de liberaci\u00f3n lenta y a una dosis lo m\u00e1s baja posible, preferiblemente por debajo de 1000 mg\/d.<\/p>\n

Tratamiento posterior tras un tratamiento inicial infructuoso<\/h2>\n

Se habla de farmacorresistencia cuando no se consigue una ausencia sostenida de crisis tras intentos adecuados de tratamiento con dos f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos tolerados, adecuados y a dosis suficientemente altas (ya sea en monoterapia o en combinaci\u00f3n). A continuaci\u00f3n, el diagn\u00f3stico de epilepsia debe revisarse cr\u00edticamente de nuevo, por ejemplo con un v\u00eddeo-EEG de 24 horas, y tambi\u00e9n deben buscarse diagn\u00f3sticos diferenciales. Tambi\u00e9n debe considerarse a tiempo una posible cirug\u00eda de la epilepsia. Las posibles causas de resistencia al tratamiento se enumeran en la tabla 2<\/strong>.<\/p>\n

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En principio, todas las sustancias aprobadas son concebibles para un tratamiento combinado. Se recomienda precauci\u00f3n con la administraci\u00f3n simult\u00e1nea de bloqueantes de los canales de sodio, ya que puede provocar efectos secundarios m\u00e1s graves en el sistema nervioso central. Las nuevas sustancias aprobadas para la terapia combinada, algunas de las cuales tienen un mecanismo de acci\u00f3n diferente, como la lacosamida, la rufinamida, la retigabina y el perampanel, permiten albergar la esperanza de que, en casos individuales, a\u00fan pueda conseguirse la ausencia de convulsiones mediante efectos sin\u00e9rgicos y aditivos en casos de farmacorresistencia.<\/p>\n

Uso de gen\u00e9ricos<\/h2>\n

La terapia inicial puede llevarse a cabo sin problemas con un preparado gen\u00e9rico. Los medicamentos gen\u00e9ricos tambi\u00e9n pueden utilizarse o sustituirse para la epilepsia que a\u00fan no ha sido tratada con \u00e9xito. Debido a la biodisponibilidad variable y al consiguiente aumento del riesgo de convulsiones, debe rechazarse el cambio del f\u00e1rmaco originario al gen\u00e9rico, del gen\u00e9rico al originario o incluso de un gen\u00e9rico a otro en pacientes sin convulsiones [18].<\/p>\n

Finalizaci\u00f3n de la terapia<\/h2>\n

Hay pocos datos fiables sobre la cuesti\u00f3n de dejar la medicaci\u00f3n tras muchos a\u00f1os sin convulsiones. La pr\u00e1ctica cl\u00ednica es continuar con la medicaci\u00f3n mientras no se produzcan efectos secundarios graves. S\u00f3lo se recomienda suspenderlo cuando la situaci\u00f3n desencadenante de la crisis ya no est\u00e9 presente. Adem\u00e1s, algunas formas de epilepsia infantil y adolescente pueden “salir”. Antes de interrumpir la terapia, la persona afectada debe ser informada sobre las posibles consecuencias de dejarla.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Epilepsia en todo su espectro: promover la salud y la comprensi\u00f3n – Instituto de Medicina [Internet], 2012. www.iom.edu\/epilepsy<\/li>\n
  2. Elger CE: Primera crisis epil\u00e9ptica y epilepsias en la edad adulta – \u00bfQu\u00e9 hay de nuevo? Las recomendaciones m\u00e1s importantes de un vistazo. Definici\u00f3n y clasificaci\u00f3n 2016; 1-23.<\/li>\n
  3. Grupo de prueba de la primera incautaci\u00f3n (Grupo FIR.S.T.): Ensayo cl\u00ednico aleatorizado sobre la eficacia de los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos para reducir el riesgo de reca\u00edda tras una primera crisis t\u00f3nico-cl\u00f3nica no provocada. Neurolog\u00eda 1993; 43(3 Pt 1): 478-483.<\/li>\n
  4. Musicco M, et al: El tratamiento de la primera crisis t\u00f3nico-cl\u00f3nica no mejora el pron\u00f3stico de la epilepsia. Grupo de prueba de la primera incautaci\u00f3n. Neurolog\u00eda 1997; 49(4): 991-998.<\/li>\n
  5. Marson A, et al: Tratamiento farmacol\u00f3gico antiepil\u00e9ptico inmediato frente al diferido para la epilepsia precoz y las crisis \u00fanicas: un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2005; 365(9476): 2007-2013.<\/li>\n
  6. Kim LG, et al: Predicci\u00f3n del riesgo de recurrencia de crisis tras una \u00fanica crisis y epilepsia precoz: Resultados adicionales del ensayo MESS. Lancet Neurol 2006; 5(4): 317-322.<\/li>\n
  7. Eickhoff SB, et al.: Conectividad anat\u00f3mica y funcional de las \u00e1reas citoarquitect\u00f3nicas dentro del op\u00e9rculo parietal humano. J Neurosci 2010; 30(18): 6409-6421.<\/li>\n
  8. Hauser W, et al: Recurrencia de convulsiones tras una 1\u00aa convulsi\u00f3n no provocada: un seguimiento ampliado. Neurolog\u00eda 1990; 40(8): 1163-1170.<\/li>\n
  9. Krumholz A, et al: Directriz basada en la evidencia: Manejo de una primera crisis no provocada en adultos: Informe del Subcomit\u00e9 de Desarrollo de Directrices de la Academia Americana de Neurolog\u00eda y la Sociedad Americana de Epilepsia. Neurolog\u00eda 2015 oct; 85(17): 1526-1527.<\/li>\n
  10. Rosenow F, et al: The LaLiMo Trial: lamotrigine compared with levetiracetam in the initial 26 weeks of monotherapy for focal and generalised epilepsy – an open-label, prospective, randomised controlled multicenter study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83(11): 1093-1098.<\/li>\n
  11. Marson AG, et al: The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; 369(9566): 1000-1015.<\/li>\n
  12. Kwan P, et al: Eficacia y seguridad de la pregabalina frente a la lamotrigina en pacientes con crisis parciales reci\u00e9n diagnosticadas: un ensayo de fase 3, doble ciego, aleatorizado y de grupos paralelos. Lancet Neurol 2011; 10(10): 881-890.<\/li>\n
  13. Marson AG, et al: The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; 369(9566): 1016-1026.<\/li>\n
  14. Morrow J, et al: Riesgos de malformaciones de los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos en el embarazo: un estudio prospectivo del Registro de Epilepsia y Embarazo del Reino Unido. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77(2): 193-198.<\/li>\n
  15. M\u00f8lgaard-Nielsen D, Hviid A: Los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos de nueva generaci\u00f3n y el riesgo de defectos cong\u00e9nitos graves. JAMA 2011; 305(19): 1996-2002.<\/li>\n
  16. Veiby G, et al: Restricci\u00f3n del crecimiento fetal y defectos cong\u00e9nitos con f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos nuevos y antiguos durante el embarazo. J Neurol 2014; 261(3): 579-588.<\/li>\n
  17. Meador KJ, et al: Exposici\u00f3n fetal a f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos y resultados cognitivos a la edad de 6 a\u00f1os (estudio NEAD): un estudio observacional prospectivo. Lancet Neurol 2013; 12(3): 244-252.<\/li>\n
  18. Rueegg S, et al.: Uso de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos gen\u00e9ricos en la terapia de la epilepsia – Declaraci\u00f3n de la Liga Suiza contra la Epilepsia (SLgE). Swiss Arch for Neurol and Psychiatr 2012; 163(3): 104-106.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(3): 8-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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