{"id":341561,"date":"2016-05-08T03:00:00","date_gmt":"2016-05-08T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/procedimiento-para-grupos-especiales-de-pacientes\/"},"modified":"2016-05-08T03:00:00","modified_gmt":"2016-05-08T01:00:00","slug":"procedimiento-para-grupos-especiales-de-pacientes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/procedimiento-para-grupos-especiales-de-pacientes\/","title":{"rendered":"Procedimiento para grupos especiales de pacientes"},"content":{"rendered":"

La continuaci\u00f3n de la terapia hormonal posmenop\u00e1usica o de los anticonceptivos que contienen hormonas en mujeres anticoaguladas parece arriesgada. Despu\u00e9s de todo, los preparados que contienen hormonas aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso, que los anticoagulantes pretenden reducir. Pero, \u00bfse basan realmente las preocupaciones en datos s\u00f3lidos? Un estudio internacional publicado recientemente lo pone en duda. Los anticoagulantes tambi\u00e9n se utilizan con mucha precauci\u00f3n (si es que se utilizan) en caso de que ya se haya producido una hemorragia intracerebral asociada a la anticoagulaci\u00f3n. \u00bfEst\u00e1 justificada esta pr\u00e1ctica?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Los antagonistas de la vitamina K (AVK), como el Marcoumar, pueden asociarse a malformaciones cong\u00e9nitas del embri\u00f3n, por lo que no deben utilizarse durante el embarazo. En las mujeres en edad f\u00e9rtil, las medidas anticonceptivas son necesarias durante la anticoagulaci\u00f3n por las mismas razones. Sin embargo, seg\u00fan las directrices de la OMS, las mujeres anticoaguladas deben evitar los anticonceptivos que contienen estr\u00f3genos, ya que se consideran un “riesgo sanitario inaceptable” debido al aumento de la tasa de tromboembolismo venoso (TEV). Sin embargo, faltan datos s\u00f3lidos que demuestren una asociaci\u00f3n entre la terapia hormonal (especialmente con estr\u00f3genos) y la TEV recurrente en pacientes anticoaguladas. M\u00e1s bien, las recomendaciones se basan en la asociaci\u00f3n conocida entre la TEV y la terapia hormonal en pacientes no anticoaguladas.<\/p>\n

El estudio [1] iniciado por estos motivos analiz\u00f3 datos de pacientes de EINSTEIN-DVT y -PE. Se trata de estudios sobre la seguridad y eficacia del rivaroxab\u00e1n (inhibidor oral del factor Xa) en comparaci\u00f3n con la enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular, seguida de un AVK en personas tras un acontecimiento tromboemb\u00f3lico. Martinelli y sus colegas evaluaron la incidencia o recurrencia de TEV y hemorragias uterinas an\u00f3malas en un total de 1888 participantes anticoaguladas menores de 60 a\u00f1os; algunas de estas mujeres segu\u00edan una terapia hormonal concomitante con preparados de s\u00f3lo estr\u00f3genos, anticonceptivos combinados que conten\u00edan estr\u00f3genos-progest\u00e1genos o anticonceptivos de s\u00f3lo progest\u00e1genos. Como anticonceptivos, las mujeres hab\u00edan utilizado p\u00edldoras, parches, anillos vaginales, inyecciones, implantes y DIU.<\/p>\n

No aumenta el riesgo de trombosis<\/h2>\n

La incidencia de TEV bajo terapia hormonal (n=475) fue del 3,7% anual. Sin terapia hormonal, era del 4,7%\/a\u00f1o. Esto corresponde a un cociente de riesgo de TEV recurrente de 0,56 (IC 95%: 0,23-1,39). Bajo terapias que conten\u00edan exclusivamente progest\u00e1genos, la tasa era del 3,8%, y bajo tratamientos que conten\u00edan estr\u00f3genos, del 3,7%.<\/p>\n

Sorprendentemente, las hemorragias uterinas an\u00f3malas fueron m\u00e1s frecuentes con rivaroxab\u00e1n que con enoxaparina\/ AVK (HR 2,13; IC 95%: 1,57-2,89). El cociente de riesgo global de hemorragia uterina anormal con terapia hormonal frente a sin ella fue de 1,02 (IC 95%: 0,66-1,57).<\/p>\n

Los autores concluyen que, en contra de todas las suposiciones, tanto el tratamiento hormonal s\u00f3lo con estr\u00f3genos como con progest\u00e1genos de las mujeres anticoaguladas no se asoci\u00f3 a un mayor riesgo de TEV recurrente. La mayor tasa de hemorragias uterinas con rivaroxaban a\u00fan debe investigarse con m\u00e1s detalle.<\/p>\n

No saque conclusiones err\u00f3neas<\/h2>\n

Que el uso de hormonas bajo anticoagulaci\u00f3n pueda considerarse ahora inocuo sobre la base de este estudio es, por supuesto, demasiado miope. M\u00e1s bien, el resultado alimenta las sospechas que existen desde hace tiempo de que el da\u00f1o de ese tratamiento adicional es probablemente limitado. El objetivo de una terapia que sea lo menos arriesgada posible se mantiene. Una forma de reducir las hemorragias es utilizar una monoterapia de progest\u00e1geno con una bobina hormonal, que tiene un efecto local y atr\u00f3fico sobre el revestimiento uterino. Para la sustituci\u00f3n estrog\u00e9nica, deben preferirse los m\u00e9todos transd\u00e9rmicos (en lugar de los orales).<\/p>\n

Reanudaci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n tras una hemorragia cerebral<\/h2>\n

El tratamiento de la hemorragia intracerebral bajo anticoagulaci\u00f3n sigue siendo un reto – a pesar de la aprobaci\u00f3n en la UE del primer ant\u00eddoto espec\u00edfico DOAK idarucizumab en el
\nNoviembre de 2015 [2]. La cuesti\u00f3n de si la anticoagulaci\u00f3n debe reanudarse m\u00e1s tarde tambi\u00e9n sigue siendo objeto de debate – la situaci\u00f3n del estudio es incoherente [3,4]. Un estudio de cohortes multic\u00e9ntrico retrospectivo alem\u00e1n llamado RETRACE [5] se dedic\u00f3 a este complejo de temas. En total, se evaluaron los datos a largo plazo de 1176 pacientes con hemorragia intracerebral espont\u00e1nea asociada a la anticoagulaci\u00f3n. S\u00f3lo se utiliz\u00f3 VKA para el OAK.<\/p>\n

Se examin\u00f3 a 853 pacientes para detectar un posible crecimiento del hematoma, que se produjo en el 36%. El crecimiento del hematoma era significativamente menos frecuente si el INR pod\u00eda normalizarse en cuatro horas (19,8% con INR <1,3 frente al 41,5% con INR \u22651,3, p<0,001) y la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica en el mismo tiempo <160 mmHg (33,1% en el caso de <160 mmHg frente al 52,4% para \u2265160 mmHg, p<0,001). Un INR <1,3 y una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica <160 mmHg en un plazo de cuatro horas redujo as\u00ed significativamente el riesgo de crecimiento del hematoma en un 72% (OR 0,28; IC 95% 0,19-0,42, p<0,001) y el riesgo de muerte en el hospital en un 40% igualmente significativo (OR 0,60; IC del 95%: 0,37-0,95; p=0,03).<\/p>\n

El riesgo de mortalidad se reduce con OAK<\/h2>\n

En 719 supervivientes se evalu\u00f3 el reinicio de la anticoagulaci\u00f3n oral, que finalmente se llev\u00f3 a cabo en 172 (mediana tras 31 d\u00edas). La indicaci\u00f3n fue la fibrilaci\u00f3n auricular en la mayor\u00eda de los casos. Los pacientes reanticoagulados presentaron un n\u00famero significativamente menor de complicaciones isqu\u00e9micas (5,2% frente a 15%, p<0,001) y sorprendentemente no m\u00e1s complicaciones hemorr\u00e1gicas (8,1% frente a 6,6%, p=0,48) en comparaci\u00f3n con los supervivientes no anticoagulados.<\/p>\n

En el an\u00e1lisis de supervivencia, tambi\u00e9n hubo una ventaja para los pacientes con FVC que hab\u00edan comenzado de nuevo la anticoagulaci\u00f3n tras una hemorragia: El riesgo de mortalidad a largo plazo al cabo de un a\u00f1o se redujo en un significativo 97,5% (HR 0,258; IC 95% 0,125-0,534; p<0,001). En el grupo anticoagulado, el 8,3% de los pacientes hab\u00edan fallecido, en el brazo comparador el 30,7%.<\/p>\n

Sin embargo, 786 (72,6%) de los 1083 pacientes analizados mostraron un mal resultado funcional a largo plazo.<\/p>\n

Efectos en la pr\u00e1ctica<\/h2>\n

Los datos son prometedores y podr\u00edan cambiar la pr\u00e1ctica si se confirman de nuevo en estudios prospectivos. A continuaci\u00f3n veremos tambi\u00e9n c\u00f3mo se comportan los DOAK en este contexto. En principio, cabe suponer que debido a la baja tasa de hemorragias intracerebrales con DOAK (en comparaci\u00f3n con VKA), se pondr\u00e1 de manifiesto una ventaja a\u00fan m\u00e1s clara de OAK sobre la no anticoagulaci\u00f3n. Sin embargo, hasta hace poco, la falta de un ant\u00eddoto espec\u00edfico para el DOAK era un gran inconveniente, ya que el presente estudio demostr\u00f3 que la normalizaci\u00f3n r\u00e1pida de la coagulaci\u00f3n en la fase temprana reduce el aumento de las hemorragias y disminuye la mortalidad intrahospitalaria. Con el idarucizumab, un ant\u00eddoto espec\u00edfico espera ahora por primera vez en Suiza.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Martinelli I, et al: Tromboembolismo venoso recurrente y hemorragia uterina anormal con el uso de anticoagulantes y terapia hormonal. Blood 2015 dic 22. pii: blood-2015-08-665927 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  2. Pollack CV, et al: Idarucizumab para la reversi\u00f3n del dabigatr\u00e1n. N Engl J Med 2015 Ago 6; 373(6): 511-520.<\/li>\n
  3. Poli D, et al: Recurrencia de la HIC tras la reanudaci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n con antagonistas VK: estudio CHIRONE. Neurolog\u00eda 2014 mar 25; 82(12): 1020-1026.<\/li>\n
  4. Yung D, et al: Reinicio de la anticoagulaci\u00f3n tras una hemorragia intracraneal asociada a warfarina y riesgo de mortalidad: el estudio Best Practice for Reinitiating Anticoagulation Therapy After Intracranial Bleeding (BRAIN). Can J Cardiol 2012 Jan-Feb; 28(1): 33-39.<\/li>\n
  5. Kuramatsu JB, et al: Anticoagulant Reversal, Blood Pressure Levels, and Anticoagulant Resumption in Patients With Anticoagulation-Related Intracerebral Hemorrhage. JAMA 2015; 313(8): 824-836.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPR\u00c1CTICA GP 2016; 11(4): 3-4<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La continuaci\u00f3n de la terapia hormonal posmenop\u00e1usica o de los anticonceptivos que contienen hormonas en mujeres anticoaguladas parece arriesgada. Despu\u00e9s de todo, los preparados que contienen hormonas aumentan el riesgo…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":55987,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Anticoagulaci\u00f3n","footnotes":""},"category":[11475,11369,11321,11470,11552],"tags":[15516,20734,39958,41362,20737],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341561","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudios","category-ginecologia","category-hematologia","category-noticias","category-rx-es","tag-anticoagulacion","tag-etv","tag-roble","tag-vitamina-k-es","tag-vka-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 14:25:08","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341561","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341561"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341561\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/55987"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341561"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341561"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341561"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341561"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}