{"id":341579,"date":"2016-05-11T02:00:00","date_gmt":"2016-05-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-tratamiento-es-principalmente-conservador\/"},"modified":"2016-05-11T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-11T00:00:00","slug":"el-tratamiento-es-principalmente-conservador","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-tratamiento-es-principalmente-conservador\/","title":{"rendered":"El tratamiento es principalmente conservador"},"content":{"rendered":"<p><strong>En una consulta ambulatoria de medicina deportiva, los trastornos de la parte posterior del tal\u00f3n y del tend\u00f3n de Aquiles, unidos en el t\u00e9rmino colectivo &#8220;aquilodinia&#8221;, no son infrecuentes. Aunque el procedimiento de diagn\u00f3stico no es brujer\u00eda, la terapia es, por desgracia, algo diferente. En resumen, la aquilodinia, en su variedad, suele ser un asunto obstinado para el paciente y el m\u00e9dico.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>En primer lugar, unas palabras sobre el diagn\u00f3stico: Con la ayuda de una anamnesis exhaustiva (cl\u00e1sica y deportiva), el m\u00e9dico ya llegar\u00e1 muy lejos. Un examen adicional no menos serio al caminar, de pie y tumbado permitir\u00e1 el diagn\u00f3stico en la mayor\u00eda de los casos. En cualquier caso, la temida rotura puede excluirse o confirmarse casi al 100%. Por lo dem\u00e1s, los ex\u00e1menes t\u00e9cnicos auxiliares de rayos X (estructuras calc\u00e1reas), as\u00ed como la tomograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica y la ecograf\u00eda Doppler (estructuras tendinosas) aportan la certeza definitiva. Por lo tanto, en poco tiempo ser\u00e1 posible distinguir entre las causas del dolor (la rotura y la rotura parcial del tend\u00f3n de Aquiles no se mencionan deliberadamente):<\/p>\n<ul>\n<li>Peritendinitis\/peritendinosis<\/li>\n<li>M\u00fasculo s\u00f3leo accesorio<\/li>\n<li>Exostosis del calc\u00e1neo con bursa<\/li>\n<li>Bursitis subachillea\/calc\u00e1rea<\/li>\n<li>N\u00facleo apofisario persistente<\/li>\n<li>Apofisitis calc\u00e1nea (M. Sever)<\/li>\n<li>Impingement Os trigonum<\/li>\n<li>Tal\u00f3n de tenista (sobrecarga del astr\u00e1galo)<\/li>\n<li>Junta de Calcanear)<\/li>\n<li>Fractura por fatiga del calc\u00e1neo<\/li>\n<li>Neuropat\u00eda\/entrenamiento rama calc\u00e1nea<\/li>\n<li>N. suralis<\/li>\n<li>Dolor de tal\u00f3n lumbar<\/li>\n<li>Trastornos metab\u00f3licos<\/li>\n<li>Razones de medicaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"terapia-de-la-aquilodinia\">Terapia de la aquilodinia<\/h2>\n<p>En principio, el tratamiento de la aquilodinia es fundamentalmente conservador. Al igual que en el diagn\u00f3stico, existe toda una gama de posibles medidas m\u00e9dicas y param\u00e9dicas. He aqu\u00ed una lista que probablemente ni siquiera est\u00e9 completa:<\/p>\n<ul>\n<li>Elevaciones del tal\u00f3n, amortiguaci\u00f3n del tal\u00f3n<\/li>\n<li>Plantillas de zapatos<\/li>\n<li>Fisioterapia pasiva con aplicaciones de ultrasonidos, masajes del tejido conjuntivo,<\/li>\n<li>iontoforesis, etc. o incluso con<\/li>\n<li>&#8220;Masajes con cepillo&#8221;<\/li>\n<li>Fisioterapia activa con ejercicios de estiramiento de los m\u00fasculos de la pantorrilla, fortalecimiento; protocolos especiales (protocolo Stanish) basados en el trabajo exc\u00e9ntrico de los m\u00fasculos de la pantorrilla; gimnasia del pie.<\/li>\n<li>Terapia de ondas de choque<\/li>\n<li>Tecnolog\u00eda EPI<\/li>\n<li>Aplicaciones para- y peritendinosas de \u00e1cido hialur\u00f3nico o plasma rico en plaquetas<\/li>\n<li>Aplicaciones para- y peritendinosas de<\/li>\n<li>Esteroides<\/li>\n<li>Escleroterapia<\/li>\n<li>Aplicaciones locales de t\u00f3picos<\/li>\n<li>Vasodilatadores tipo parche de nitroglicerina (GTN)<\/li>\n<li>Cambio de los programas de formaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"terapia-quirurgica\">Terapia quir\u00fargica<\/h2>\n<p>Seg\u00fan nuestra experiencia, el entrenamiento muscular exc\u00e9ntrico, desarrollado hace muchos a\u00f1os por el m\u00e9dico deportivo canadiense Stanish y retomado despu\u00e9s por la escuela sueca, deber\u00eda estar a la vanguardia en el tratamiento de la aquilodinia. Se pueden encontrar grabaciones en v\u00eddeo de esta t\u00e9cnica en Internet. Recientes metaan\u00e1lisis han subrayado la eficacia del m\u00e9todo, que puede (\u00a1y debe!) ser realizado por el propio paciente [1]. Siempre que se dominen bien los ejercicios, todo lo que se necesita es un poco de disciplina y paciencia: el programa deber\u00eda durar de dos a tres meses.<\/p>\n<p>La mayor\u00eda de los estudios muestran tasas elevadas de pacientes que pueden reanudar sus actividades deportivas (40-80% despu\u00e9s de doce semanas, 60-90% en el transcurso del a\u00f1o) en afecciones de sobreuso tendinoso puro [2]. Cient\u00edficamente, este sorprendente beneficio puede explicarse muy probablemente por el efecto de la forma de trabajo muscular sobre la s\u00edntesis de col\u00e1geno, la mejora de la orientaci\u00f3n de las fibras tendinosas y la reducci\u00f3n de la neovascularizaci\u00f3n intratendinosa perjudicial.<\/p>\n<h2 id=\"la-neovascularizacion-como-mecanismo-decisivo\">La neovascularizaci\u00f3n como mecanismo decisivo<\/h2>\n<p>El examen histoqu\u00edmico y ecogr\u00e1fico del tend\u00f3n de Aquiles cr\u00f3nicamente irritado mediante t\u00e9cnicas de ecograf\u00eda Doppler en color demostr\u00f3 una intensa formaci\u00f3n nueva de vasos y fibras nerviosas, predominantemente fuera del tend\u00f3n, en las capas m\u00e1s profundas. Estas nuevas estructuras provocan una desorganizaci\u00f3n de la estructura de las fibras y son probablemente responsables de los est\u00edmulos nociceptivos. Esta constataci\u00f3n ha conducido al desarrollo de una t\u00e9cnica de tratamiento: El polidocanol, una soluci\u00f3n alcoh\u00f3lica, se inyecta bajo control ecogr\u00e1fico. Estas inyecciones en el espacio de las neoplasias (y no intratendinosas) se realizan de una a tres veces a intervalos de seis semanas. Tambi\u00e9n existen varias publicaciones cient\u00edficas sobre este procedimiento con resultados muy satisfactorios en general (70-80% de buenos resultados dos a\u00f1os despu\u00e9s de la terapia) [3].<\/p>\n<h2 id=\"otras-terapias-inyectables\">Otras terapias inyectables<\/h2>\n<p>En cuanto a la terapia de infiltraci\u00f3n para la aquilodinia, tenemos que hablar de otras sustancias. Sin estudios cient\u00edficos conocidos, el \u00e1cido hialur\u00f3nico se utiliza m\u00e1s recientemente para la inyecci\u00f3n peritendinosa. La raz\u00f3n de tal aplicaci\u00f3n se encuentra probablemente en la hip\u00f3tesis de una mejor nutrici\u00f3n de los tejidos. La inyecci\u00f3n es siempre m\u00e1s &#8220;pr\u00e1ctica&#8221; que la ingesti\u00f3n a largo plazo de agentes orales como la prolina o el sulfato de condroitina en el pasado. El precio del \u00e1cido hialur\u00f3nico es elevado, no lo cubre el seguro m\u00e9dico, pero es seguro si se utiliza correctamente.<\/p>\n<p>Especialmente popular en medicina deportiva es el uso de plasma rico en plaquetas (PRP), una aplicaci\u00f3n especial de sangre aut\u00f3loga. El plasma rico en plaquetas se obtiene de la sangre total venosa mediante centrifugaci\u00f3n. Este plasma tiene un alto contenido en diversos factores de crecimiento y citoquinas. Por ejemplo, incluye &#8220;Factores de crecimiento derivados de plaquetas&#8221;, &#8220;Factores de crecimiento de fibroblastos&#8221; y &#8220;Factores de crecimiento transformantes \u03b21&#8221;. Mediante la activaci\u00f3n plaquetaria inducida fisiol\u00f3gica o artificialmente, estos factores se liberan y pueden provocar as\u00ed un efecto cicatrizante en la zona inyectada. Esta t\u00e9cnica ya se utiliza con regularidad, pero a\u00fan faltan estudios cient\u00edficamente convincentes.<\/p>\n<p>Unas palabras sobre la infiltraci\u00f3n con esteroides. A pesar de los riesgos, conocidos desde hace d\u00e9cadas, la infiltraci\u00f3n con corticosteroides es la t\u00e9cnica de infiltraci\u00f3n m\u00e1s utilizada y muchos trabajos y la experiencia de la mayor\u00eda de los m\u00e9dicos demuestran que \u00a1funciona! Sin embargo, no cicatriza y el mayor riesgo de ruptura tras la infiltraci\u00f3n tambi\u00e9n est\u00e1 bien documentado. En realidad, un an\u00e1lisis objetivo de la relaci\u00f3n riesgo-beneficio de este m\u00e9todo deber\u00eda conducir a su abandono.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-de-ondas-de-choque-tecnica-epi-y-elevacion-del-talon\">Terapia de ondas de choque, t\u00e9cnica EPI y elevaci\u00f3n del tal\u00f3n<\/h2>\n<p>La terapia de ondas de choque tambi\u00e9n es bastante com\u00fan. Adem\u00e1s de su efecto analg\u00e9sico al influir en los receptores del dolor, parece estimular los procesos de reparaci\u00f3n, entre otras cosas inhibiendo las metaloproteasas y las interleucinasas. Varios ensayos prospectivos aleatorizados han comparado el tratamiento con ondas de choque con el entrenamiento exc\u00e9ntrico de los m\u00fasculos de la pantorrilla o contra placebo, con resultados favorables. La combinaci\u00f3n de ondas de choque y entrenamiento muscular exc\u00e9ntrico parece funcionar especialmente bien, con una tasa de \u00e9xito superior al 60% [4].<\/p>\n<p>Presumiblemente porque ninguno de los m\u00e9todos mencionados ha sido plenamente aceptado hasta ahora, siempre se est\u00e1n proponiendo otros nuevos. Por ello, en aras de la exhaustividad, nos gustar\u00eda presentar una terapia descubierta recientemente: En la t\u00e9cnica EPI guiada por ultrasonidos, las zonas degeneradas del tend\u00f3n se tratan directamente por v\u00eda percut\u00e1nea con corriente galv\u00e1nica de alta intensidad. La aguja, similar a la de acupuntura, se introduce en la zona da\u00f1ada bajo control ecogr\u00e1fico y all\u00ed se administra el pulso de corriente. Los resultados obtenidos son muy positivos.<\/p>\n<p>Una observaci\u00f3n m\u00e1s sobre la elevaci\u00f3n del tal\u00f3n con todo tipo de cu\u00f1as, que tambi\u00e9n se utiliza casi sistem\u00e1ticamente. Aparte de que esta medida apenas aporta nada positivo, es fundamentalmente contraproducente: favorece el acortamiento normalmente ya existente de los m\u00fasculos de la pantorrilla, un factor favorable de la aquilodinia.<\/p>\n<h2 id=\"aine-no-es-util\">AINE &#8211; no es \u00fatil<\/h2>\n<p>Hasta ahora no se han mencionado los AINE locales ni sist\u00e9micos, aunque se utilizan con frecuencia en la pr\u00e1ctica. En la mayor\u00eda de las causas de la aquilodinia, no se pudo encontrar ning\u00fan factor inflamatorio en los ex\u00e1menes de los tejidos ni en las microdi\u00e1lisis. La ausencia casi total de efecto y los claros efectos secundarios de los AINE justifican su rechazo.<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>\u00d6hberg L, Lorenzon R, Alfredson H: Entrenamiento exc\u00e9ntrico en pacientes con tendinosis cr\u00f3nica del tend\u00f3n de Aquiles: normalizaci\u00f3n de la estructura del tend\u00f3n y disminuci\u00f3n del grosor en el seguimiento. Br J Sports Med 2004; 38: 8-11.&nbsp;&nbsp; &nbsp;<\/li>\n<li>Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB: Tratamiento no quir\u00fargico de la tendinopat\u00eda media del tend\u00f3n de Aquiles: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Clin J Sports Med 2009; 19: 54-56.<\/li>\n<li>Lind B, \u00d6hberg L, Alfredson H: Inyecciones de polidocanol esclerosante en la tendinosis del tend\u00f3n de Aquiles de porci\u00f3n media: buenos resultados cl\u00ednicos y disminuci\u00f3n del grosor del tend\u00f3n a los 2 a\u00f1os de seguimiento. Cirug\u00eda de rodilla Sport Traumatol Arthrosc 2006; 14: 1327-1332.<\/li>\n<li>Rompe JD, et al: Carga exc\u00e9ntrica, tratamiento con ondas de choque o pol\u00edtica de esperar y ver para la tendinopat\u00eda del cuerpo principal del tend\u00f3n de Aquiles: un ensayo controlado aleatorizado. Am J Sports Med 2007; 35: 374-383.<br \/>\n\t&nbsp;<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(4): 6-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En una consulta ambulatoria de medicina deportiva, los trastornos de la parte posterior del tal\u00f3n y del tend\u00f3n de Aquiles, unidos en el t\u00e9rmino colectivo &#8220;aquilodinia&#8221;, no son infrecuentes. 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