{"id":341580,"date":"2016-05-03T02:00:00","date_gmt":"2016-05-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-pulga-de-arena-y-otros-desafios-dermatologicos\/"},"modified":"2016-05-03T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-03T00:00:00","slug":"la-pulga-de-arena-y-otros-desafios-dermatologicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-pulga-de-arena-y-otros-desafios-dermatologicos\/","title":{"rendered":"La pulga de arena y otros desaf\u00edos dermatol\u00f3gicos"},"content":{"rendered":"<p><strong>En el Swiss Derma Day 2016, los visitantes pod\u00edan esperar un amplio programa y una gran variedad de contenidos. Uno de los temas fue el tratamiento del acn\u00e9 grave. \u00bfCu\u00e1les son las opciones de tratamiento y qu\u00e9 debe tenerse en cuenta al utilizar isotretino\u00edna? Otros temas fueron la hiperpigmentaci\u00f3n relacionada con los rayos UV y los recuerdos dermatol\u00f3gicos no deseados de los viajes.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El Dr. Vincenzo Bettoli, de Ferrara (I), habl\u00f3 sobre los enfoques terap\u00e9uticos para el acn\u00e9 grave. En primer lugar, hay que ser diagnosticado. Los puntos clave de la historia cl\u00ednica son una descripci\u00f3n detallada de la evoluci\u00f3n cl\u00ednica, los antecedentes familiares en relaci\u00f3n con el acn\u00e9, el grado de malestar psicol\u00f3gico (escala VAS 1-10), la situaci\u00f3n hormonal (signos cl\u00ednicos de hiperandrogenismo), el contacto con sustancias t\u00f3xicas, las enfermedades dermatol\u00f3gicas\/sist\u00e9micas concomitantes, la ingesta de complementos alimenticios (hormonas, prote\u00ednas, \u00e1cido araquid\u00f3nico, etc.), los efectos secundarios y los efectos de tratamientos anteriores (ingesta prolongada de antibi\u00f3ticos orales, brote con isotretino\u00edna oral, dosis e inicio de la isotretino\u00edna oral, etc.).), efectos secundarios y efectos de tratamientos anteriores (uso prolongado de antibi\u00f3ticos orales, mala tolerancia de los t\u00f3picos, brote con isotretino\u00edna oral, dosis e inicio de la isotretino\u00edna oral, etc.) y -muy importante- embarazos planificados. En principio, se utilizan los siguientes agentes terap\u00e9uticos (seg\u00fan las directrices europeas S3 [1]):<\/p>\n<ul>\n<li>Con alta recomendaci\u00f3n de isotretino\u00edna oral como monoterapia, tanto para el acn\u00e9 papulopustular\/moderado nodular grave como para el acn\u00e9 nodular\/acn\u00e9 conglobata grave.<\/li>\n<li>Con nivel de recomendaci\u00f3n medio para el acn\u00e9 papulopustular\/moderado nodular grave, antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos en combinaci\u00f3n con adapaleno, \u00e1cido azelaico o adapaleno m\u00e1s per\u00f3xido de benzoilo (combinaci\u00f3n fija); para el acn\u00e9 nodular grave\/acn\u00e9 conglobata, antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos con \u00e1cido azelaico.<\/li>\n<li>Las alternativas para las pacientes femeninas son los antiandr\u00f3genos hormonales en combinaci\u00f3n con enfoques de tratamiento t\u00f3pico (s\u00f3lo para el acn\u00e9 papulopustular\/moderado nodular grave) o con antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos (para ambas formas, pero el nivel de recomendaci\u00f3n es bajo).<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"opciones-de-terapia-individual-bajo-el-microscopio\">Opciones de terapia individual bajo el microscopio<\/h2>\n<p><strong>Antibi\u00f3ticos: <\/strong>Entre los antibi\u00f3ticos orales, las tetraciclinas de segunda generaci\u00f3n son los f\u00e1rmacos de primera elecci\u00f3n debido a consideraciones de eficacia, seguridad y resistencia, y en este caso especialmente la doxiciclina y la limeciclina debido al perfil de efectos secundarios. La terapia debe llevarse a cabo durante tres (como m\u00e1ximo cuatro) meses y a la dosis est\u00e1ndar o alta [2]. Un ensayo controlado aleatorizado demostr\u00f3 la no inferioridad de la combinaci\u00f3n de doxiciclina 200&nbsp;mg y adapaleno\/per\u00f3xido de benzoilo frente a la monoterapia oral con isotretino\u00edna para el acn\u00e9 nodular grave (bas\u00e1ndose en un criterio de valoraci\u00f3n compuesto de seguridad\/eficacia) [3].<\/p>\n<p><strong>Hormonas:<\/strong> La primera opci\u00f3n son las p\u00edldoras con CPA, drospirenona, acetato de clormadinona o dienogest, as\u00ed como la espironolactona. Pueden administrarse en casos de hiperandrogenismo perif\u00e9rico o hiperandrogenemia, pero tambi\u00e9n en casos de acn\u00e9 tard\u00edo, acn\u00e9 refractario, deseo de anticoncepci\u00f3n oral o en mujeres que requieran la administraci\u00f3n sist\u00e9mica de isotretino\u00edna. La terapia debe llevarse a cabo durante al menos 6-12 meses [2].<\/p>\n<p><strong>Isotretino\u00edna oral:<\/strong> &#8220;La isotretino\u00edna es, con diferencia, la sustancia m\u00e1s eficaz para el acn\u00e9. Tras un ciclo de tratamiento, pueden conseguirse remisiones a largo plazo en el 70-80% de los casos&#8221;, afirm\u00f3 el ponente. En Europa, est\u00e1 aprobado para las formas graves de acn\u00e9 (acn\u00e9 nodular, acn\u00e9 conglobata o acn\u00e9 con riesgo de cicatrizaci\u00f3n permanente) que han resultado resistentes a los ciclos est\u00e1ndar adecuados de antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos y terapia t\u00f3pica. La dosis inicial se administra com\u00fanmente como 0,5&nbsp;mg\/kgKG\/d. &#8220;La dosis adecuada de este f\u00e1rmaco es crucial tanto para su eficacia como para su toxicidad. Por lo tanto, en mi opini\u00f3n, las modificaciones tambi\u00e9n son \u00fatiles en este caso, sobre todo para mejorar la imagen de la sustancia&#8221;, explic\u00f3 Bettoli.<\/p>\n<p>Un enfoque personalizado y sencillo para todas las severidades del acn\u00e9, que adem\u00e1s contrarresta la mala adherencia debida a los efectos secundarios\/exacerbaciones, es una dosis inicial de 0,1-0,2&nbsp;mg\/kgKG\/d con aumentos posteriores hasta la dosis m\u00e1s alta tolerable. &#8220;Este enfoque tambi\u00e9n es adecuado para tratar con gen\u00e9ricos (farmacocin\u00e9tica diferente). La conclusi\u00f3n es que puede utilizarse para combatir eficazmente el acn\u00e9 con unos efectos secundarios aceptables, la menor duraci\u00f3n posible de la terapia y una baja tasa de recidivas [2]&#8221;.<\/p>\n<p>Aunque la dosificaci\u00f3n baja continua o intermitente tambi\u00e9n consigue un buen perfil de eficacia\/efectos secundarios, no se cumplen otros dos requisitos importantes: La tasa de reca\u00edda es mayor y la duraci\u00f3n de la terapia es m\u00e1s prolongada [2]. Con la variante de dosis alta, se dan estos dos puntos, al igual que la buena eficacia, pero aumentan los efectos secundarios. En vista de ello, se recomienda el enfoque individualizado paso a paso, seg\u00fan el ponente.<\/p>\n<h2 id=\"peligros-del-tratamiento-con-isotretinoina\">Peligros del tratamiento con isotretino\u00edna<\/h2>\n<p>A pesar de la conocida teratogenicidad de la isotretino\u00edna y de la introducci\u00f3n de estrictos programas de prevenci\u00f3n de embarazos (protot\u00edpico: iPLEDGE en EE.UU.), todav\u00eda son pocas las mujeres que se quedan embarazadas con el f\u00e1rmaco. Las razones no son f\u00e1ciles de discernir. Adem\u00e1s de una anticoncepci\u00f3n ineficaz, tambi\u00e9n es posible una informaci\u00f3n insuficiente o un cumplimiento deficiente por parte de la paciente. &#8220;Un problema al que tenemos que hacer frente es tambi\u00e9n el de las farmacias electr\u00f3nicas que ofrecen isotretino\u00edna al margen de los programas de prevenci\u00f3n. En ocasiones, los pacientes reciben la sustancia teratog\u00e9nica all\u00ed sin una receta v\u00e1lida y totalmente sin el material informativo asociado, como demostr\u00f3 un estudio de 2014&#8221;, advirti\u00f3 el ponente [4].<\/p>\n<p>No parece haber asociaci\u00f3n con un mayor riesgo de colitis ulcerosa con el tratamiento con isotretino\u00edna, pero se reduce el riesgo de enfermedad de Crohn [5]. En algunos individuos susceptibles, la literatura sugiere una asociaci\u00f3n entre la isotretino\u00edna, la depresi\u00f3n y el suicidio. Sin embargo, hay que tener en cuenta aqu\u00ed que el acn\u00e9 per se puede asociarse a un mayor riesgo de problemas mentales y pensamientos suicidas y que la depresi\u00f3n o los suicidios tambi\u00e9n se producen con antibi\u00f3ticos. Seg\u00fan Bettoli, la situaci\u00f3n actual del estudio no permite hacer una afirmaci\u00f3n concluyente. En el mejor de los casos, tiene sentido identificar a los pacientes especialmente susceptibles a la depresi\u00f3n con preguntas adecuadas antes de iniciar la terapia. En los grandes estudios realizados con isotretino\u00edna s\u00f3lo exist\u00eda un peque\u00f1o riesgo, si es que exist\u00eda, de una peor cicatrizaci\u00f3n de las heridas [6]. Algunos estudios no encontraron ning\u00fan efecto negativo [7].<\/p>\n<p>\u00bfHasta qu\u00e9 punto la isotretino\u00edna puede provocar cambios peligrosos en los valores de laboratorio? Un metaan\u00e1lisis ha demostrado que la monitorizaci\u00f3n mensual no es \u00fatil para una dosis est\u00e1ndar y un paciente est\u00e1ndar, ya que aunque se produjeron cambios significativos en ciertos par\u00e1metros, \u00e9stos rara vez se encontraban en el rango de riesgo y el n\u00famero de pacientes con anomal\u00edas de laboratorio fue bajo en general [8].<\/p>\n<h2 id=\"cambios-de-pigmento\">Cambios de pigmento<\/h2>\n<p>El Prof. Dr. med. Peter Itin, M\u00e9dico Jefe de Dermatolog\u00eda del Hospital Universitario de Basilea, habl\u00f3 sobre el melasma, entre otros temas. Se trata de una hiperpigmentaci\u00f3n adquirida exclusivamente en las zonas expuestas a los rayos UV. Las mujeres se ven afectadas nueve veces m\u00e1s que los hombres. Adem\u00e1s de la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica y la exposici\u00f3n a los rayos UV, las hormonas sexuales, la disfunci\u00f3n tiroidea, ciertos cosm\u00e9ticos y medicamentos desempe\u00f1an un papel en el proceso de desarrollo.<\/p>\n<p>Se pueden distinguir tres formas: Centrofacial (frente, mejillas, labio superior, nariz, barbilla), malar (mejillas y nariz) y mandibular (maxilar inferior). Con diferencia, el melasma m\u00e1s frecuente es el de las mejillas y la nariz. La hiperpigmentaci\u00f3n es mucho menos frecuente en la frente y el labio superior, y a\u00fan menos en la barbilla y la mand\u00edbula inferior. Las formas epid\u00e9rmicas se intensifican bajo la luz de la madera, las d\u00e9rmicas no. Adem\u00e1s, existen expresiones mixtas con una amplificaci\u00f3n s\u00f3lo parcial a la luz de la madera. Los pacientes con piel de tipo VI, es decir, piel negra, ni siquiera se tienen en cuenta para este m\u00e9todo de examen.<\/p>\n<p>Para una determinaci\u00f3n m\u00e1s precisa, puede utilizarse el \u00edndice de \u00e1rea y gravedad del melasma (MASI). El rostro se divide en tres zonas del 30% cada una (frente, mejilla derecha e izquierda hasta la mitad de la nariz cada una) y una zona del 10% (ment\u00f3n). Esto determina la extensi\u00f3n del melasma. Adem\u00e1s, se anotan el grado de pigmentaci\u00f3n y la homogeneidad.<\/p>\n<p>Como ocurre a menudo, una protecci\u00f3n solar adecuada es una medida preventiva. Los preparados blanqueadores tambi\u00e9n se utilizan con fines terap\u00e9uticos. Act\u00faan antes, durante o despu\u00e9s de la s\u00edntesis de melanina. Representantes como la tretino\u00edna y el \u00e1cido tranex\u00e1mico pertenecen al primer grupo, la hidroquinona, el \u00e1cido azelaico, los compuestos fen\u00f3licos o el \u00e1cido asc\u00f3rbico al segundo, y la niacinamida, el \u00e1cido glic\u00f3lico, el \u00e1cido retinoico o los corticosteroides al tercero. La regla de oro para el tratamiento de la hiperpigmentaci\u00f3n es la triple combinaci\u00f3n de hidroquinona, tretino\u00edna y esteroide t\u00f3pico [9]. La terapia l\u00e1ser tambi\u00e9n es una opci\u00f3n de tratamiento posible (aunque bastante tard\u00eda) para el melasma.<\/p>\n<h2 id=\"recuerdos-de-viaje-desagradables\">Recuerdos de viaje desagradables<\/h2>\n<p>El Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, m\u00e9dico jefe de la Cl\u00ednica Dermatol\u00f3gica Ambulatoria del Hospital Municipal Triemli de Z\u00farich, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n general de los recuerdos de viaje no deseados de la piel. Las dermatosis se encuentran entre las terceras enfermedades m\u00e1s comunes asociadas a los viajes, despu\u00e9s de la fiebre y la diarrea.<\/p>\n<p><strong>Esquistosomiasis (bilharzia):<\/strong> La esquistosomiasis es end\u00e9mica en m\u00e1s de 60 pa\u00edses tropicales y subtropicales y puede presentarse como &#8220;prurito del nadador&#8221;, esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama) o bilharziosis cut\u00e1nea tard\u00eda. Los s\u00edntomas de la esquistosomiasis anogenital son hemorragia (postcoital), dolor y prurito; las posibles complicaciones son esterilidad, anemia o mayor riesgo de infecci\u00f3n por VIH. El tratamiento es con praziquantel 40&nbsp;mg\/kg durante tres d\u00edas. Despu\u00e9s de seis, doce y 24 meses, debe realizarse un control de seguimiento (heces, serolog\u00eda).<\/p>\n<p>&#8220;Erupci\u00f3n del ba\u00f1ista de <strong>mar<\/strong> &#8220;: La erupci\u00f3n del ba\u00f1ista de mar es una reacci\u00f3n de hipersensibilidad o t\u00f3xica a las toxinas de las larvas (por ejemplo, de la medusa dedal Linuche unguiculata). La mayor\u00eda de las veces, las larvas quedan atrapadas en el traje de ba\u00f1o y liberan su veneno como reacci\u00f3n a est\u00edmulos qu\u00edmicos o f\u00edsicos (secarse o incluso ducharse con agua fresca). Al cabo de entre minutos y 36 horas, aparece una erupci\u00f3n urticarial\/papulovesicular que se resuelve en el transcurso de una semana o un m\u00e1ximo de 14 d\u00edas. La mayor\u00eda de los pacientes sufren prurito, pero tambi\u00e9n pueden aparecer s\u00edntomas sist\u00e9micos, m\u00e1s com\u00fanmente en ni\u00f1os. El tratamiento recomendado inicialmente es el enjuague con vinagre, y posteriormente esteroides t\u00f3picos, antihistam\u00ednicos orales y (raramente) esteroides orales como m\u00e1ximo. Es importante limpiar a fondo el traje de ba\u00f1o (advertencia: ducharse con agua dulce es contraproducente por las razones mencionadas).<\/p>\n<p>Larva migrans <strong>cut\u00e1nea: <\/strong>La larva migrans se encuentra en el Caribe, Sudam\u00e9rica, el sudeste asi\u00e1tico y \u00c1frica. Son caracter\u00edsticas las estructuras sinuosas, filiformes, elevadas, intensamente pruriginosas y m\u00f3viles de los conductos que se alargan entre 1&nbsp;mm y 3&nbsp;cm al d\u00eda. Los ni\u00f1os se ven afectados con m\u00e1s frecuencia que los adultos. La enfermedad parasitaria suele manifestarse en los pies (al caminar descalzo sobre arena contaminada con heces de gato\/perro y que contiene larvas). La enfermedad es autolimitada (de dos a ocho semanas). El tratamiento puede realizarse, por ejemplo, con tiabendazol al 10% por v\u00eda t\u00f3pica durante tres o cuatro d\u00edas (aunque no est\u00e1 autorizado en Suiza); otras opciones son el albendazol 400&nbsp;mg durante dos o tres d\u00edas y (menos utilizada) la ivermectina 0,2&nbsp;mg\/kg\/d durante uno o dos d\u00edas. &#8220;Un consejo para la prevenci\u00f3n: si es posible, evite las playas donde haya perros sueltos&#8221;, aconsej\u00f3 el profesor Lautenschlager.<\/p>\n<p><strong>Tungiasis:<\/strong> La tungiasis est\u00e1 causada por niguas hembra de 1 mm de tama\u00f1o. Son end\u00e9micas de Sudam\u00e9rica, el Caribe y \u00c1frica. En regiones con poblaciones pobres, la prevalencia puede llegar al 50%. La tungiasis se manifiesta como un eritema con picor intenso o incluso dolor. A menudo, el par\u00e1sito ya puede reconocerse en la dermatoscopia como una mancha marr\u00f3n central rodeada de un halo de color claro. La enfermedad se presenta con m\u00e1s frecuencia en los pies que en las manos y en muchos casos va acompa\u00f1ada de una sobreinfecci\u00f3n que, seg\u00fan el Prof. Lautenschlager, debe ser objeto de una consideraci\u00f3n especial. No existe ning\u00fan tratamiento farmacol\u00f3gico eficaz para la tungiasis. El par\u00e1sito puede extirparse con un sacabocados\/escisi\u00f3n quir\u00fargica. Tambi\u00e9n parece posible matar con una combinaci\u00f3n t\u00f3pica de dimeticona de baja viscosidad [10]. &#8220;Como paciente, tiene la tentaci\u00f3n de coger simplemente la aguja, las pinzas o cualquier otro objeto afilado, pero no es una buena idea&#8221;, afirma el experto.<\/p>\n<p><em>Fuente: Swiss Derma Day, 28 de enero de 2016, Lucerna<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Nast A, et al: Directrices europeas basadas en pruebas (S3) para el tratamiento del acn\u00e9. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Feb; 26 Suppl 1: 1-29.<\/li>\n<li>Zouboulis CC, Bettoli V: Tratamiento del acn\u00e9 grave. Br J Dermatol. 2015 Jul; 172 Suppl 1: 27-36.<\/li>\n<li>Tan J, et al: Un tratamiento para el acn\u00e9 nodular grave: ensayo aleatorizado de no inferioridad, controlado y cegado por el investigador, en el que se compar\u00f3 la dosis fija de adapaleno\/per\u00f3xido de benzoilo m\u00e1s doxiciclina frente a la isotretino\u00edna oral. Br J Dermatol 2014 dic; 171(6): 1508-1516.<\/li>\n<li>Lagan BM, et al: Evaluaci\u00f3n de la disponibilidad del f\u00e1rmaco teratog\u00e9nico isotretino\u00edna fuera del programa de prevenci\u00f3n del embarazo: una encuesta en farmacias electr\u00f3nicas. Farmacoepidemiol Drug Saf 2014 abr; 23(4): 411-418.<\/li>\n<li>Racine A, et al: Isotretino\u00edna y riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal: un estudio nacional franc\u00e9s. Am J Gastroenterol 2014 abr; 109(4): 563-569.<\/li>\n<li>Wootton CI, et al: \u00bfDebe suspenderse la isotretino\u00edna antes de la cirug\u00eda? Un tema valorado cr\u00edticamente. Br J Dermatol 2014 Feb; 170(2): 239-244.<\/li>\n<li>Chandrashekar BS, et al: Seguridad de realizar un tratamiento invasivo de las cicatrices del acn\u00e9 y depilaci\u00f3n l\u00e1ser en pacientes que toman isotretino\u00edna oral: un estudio retrospectivo de 110 pacientes. Int J Dermatol 2014 Oct; 53(10): 1281-1285.<\/li>\n<li>Lee YH, et al: Monitorizaci\u00f3n de laboratorio durante la terapia con isotretino\u00edna para el acn\u00e9: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. JAMA Dermatol 2016 Jan 1; 152(1): 35-44.<\/li>\n<li>Bayerl C: Pigmentaci\u00f3n indeseable y deseable. Dermatologist 2015 Oct; 66(10): 757-763.<\/li>\n<li>Thielecke M, et al: Tratamiento de la tungiasis con dimeticona: un estudio de prueba de principio en la Kenia rural. PLoS Negl Trop Dis 2014 Jul 31; 8(7): e3058.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2016; 26(2): 44-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En el Swiss Derma Day 2016, los visitantes pod\u00edan esperar un amplio programa y una gran variedad de contenidos. 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