{"id":341621,"date":"2016-04-25T03:00:00","date_gmt":"2016-04-25T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estudio-sprint-volveran-a-bajar-los-valores-objetivo-de-la-presion-arterial\/"},"modified":"2016-04-25T03:00:00","modified_gmt":"2016-04-25T01:00:00","slug":"estudio-sprint-volveran-a-bajar-los-valores-objetivo-de-la-presion-arterial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estudio-sprint-volveran-a-bajar-los-valores-objetivo-de-la-presion-arterial\/","title":{"rendered":"Estudio SPRINT: \u00bfVolver\u00e1n a bajar los valores objetivo de la presi\u00f3n arterial?"},"content":{"rendered":"

Los resultados del estudio SPRINT -menor mortalidad con un tratamiento m\u00e1s intensivo de la hipertensi\u00f3n- centraron el inter\u00e9s del 11\u00ba D\u00eda de la Hipertensi\u00f3n. Sin embargo, no est\u00e1 claro si los valores objetivo de presi\u00f3n arterial volver\u00e1n a reducirse, ya que a\u00fan est\u00e1n pendientes los an\u00e1lisis de costes y beneficios. Otros temas fueron c\u00f3mo tratar la hipertensi\u00f3n refractaria y c\u00f3mo fijar objetivos en pacientes ancianos y fr\u00e1giles.<\/strong><\/p>\n

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El Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, del Hospital Universitario de Z\u00farich, habl\u00f3 del estudio SPRINT en su conferencia [1]. 9300 personas con una presi\u00f3n arterial superior a 130 mmHg y un mayor riesgo cardiovascular, pero sin diabetes, fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos: El objetivo de los pacientes con tratamiento intensivo era tener una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (PAS) inferior a 120 mmHg, y el de los pacientes con terapia est\u00e1ndar, inferior a 140 mmHg. Tras una mediana de seguimiento de 3,2 a\u00f1os, el estudio se dio por finalizado antes de tiempo porque se produjeron significativamente menos acontecimientos cardiovasculares en el grupo de terapia intensiva (1,65% frente a 2,19% al a\u00f1o). La mortalidad por cualquier causa tambi\u00e9n fue significativamente inferior en los pacientes que recibieron terapia intensiva. Los efectos secundarios como hipotensi\u00f3n, s\u00edncope, alteraciones electrol\u00edticas e insuficiencia renal aguda fueron m\u00e1s frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo, pero las ca\u00eddas fueron igual de frecuentes que en el grupo de tratamiento est\u00e1ndar.<\/p>\n

Los resultados del estudio SPRINT dar\u00e1n que hablar sin duda en el pr\u00f3ximo debate sobre los valores objetivo de la presi\u00f3n arterial. A\u00fan no existe un an\u00e1lisis de costes y beneficios. Si los valores objetivo del estudio SPRINT se convirtieran en valores objetivo generales, una gran parte de la poblaci\u00f3n se convertir\u00eda de repente en hipertensa (necesitada de tratamiento).   <\/p>\n

Alegato a favor de la medici\u00f3n en 24 horas<\/h2>\n

Una alta variabilidad de la tensi\u00f3n arterial es peligrosa, explic\u00f3 el profesor Gianfranco Parati, de Mil\u00e1n (Italia): Las personas con una presi\u00f3n arterial muy variable tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir da\u00f1os en \u00f3rganos como derrames cerebrales o eventos cardiovasculares. Lo mismo se aplica a las personas cuya tensi\u00f3n arterial no desciende durante la noche (“no-dippers”). Para eliminar la variabilidad diurna en la medida de lo posible, la medicaci\u00f3n debe prescribirse de forma que, por un lado, no s\u00f3lo sea eficaz durante unas horas y, por otro, tambi\u00e9n se adapte a la situaci\u00f3n personal del paciente (por ejemplo, en el caso de los “no dippers” que toman el antihipertensivo por la noche).<\/p>\n

Para eliminar los errores en la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial (tab. 1) <\/strong>y determinar la variabilidad de la tensi\u00f3n arterial, es dif\u00edcil evitar la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en 24 horas y las mediciones ambulatorias de la tensi\u00f3n arterial. “Las mediciones en la pr\u00e1ctica s\u00f3lo muestran la punta del iceberg”, nos record\u00f3 el profesor Parati.<\/p>\n

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Hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento: \u00bfc\u00f3mo aclararlo?<\/h2>\n

Diversos estudios han demostrado que una \u00fanica medici\u00f3n de la PAS en la consulta del m\u00e9dico o en el hospital con valores entre 120 y 157 mmHg no es adecuada para diagnosticar con suficiente certeza una tensi\u00f3n arterial controlada o excesivamente alta [2,3]. “As\u00ed que los m\u00e9dicos no son muy buenos diagnosticando la hipertensi\u00f3n en su consulta”, subraya el Dr. Edouard Battegay, del Hospital Universitario de Z\u00farich. “Por esta raz\u00f3n, la medici\u00f3n de 24 horas es la norma de oro. Los resultados m\u00e1s fiables proceden de una combinaci\u00f3n de mediciones en la oficina, en casa y durante las 24 horas del d\u00eda. Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes con hipertensi\u00f3n supuestamente resistente a la terapia (Tab. 2) <\/strong>: Si se realiza una medici\u00f3n de 24 horas en , la tensi\u00f3n arterial resulta normal en un tercio de los pacientes “resistentes a la terapia”.
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El Prof. Battegay recomend\u00f3 aclarar cinco cuestiones cuando se sospeche una resistencia a la terapia:<\/p>\n

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  1. \u00bfEst\u00e1 la tensi\u00f3n arterial permanentemente elevada?<\/li>\n
  2. \u00bfExisten factores de riesgo adicionales?<\/li>\n
  3. \u00bfHay da\u00f1os en los \u00f3rganos finales?<\/li>\n
  4. \u00bfSe ha descartado la hipertensi\u00f3n secundaria?<\/li>\n
  5. \u00bfQu\u00e9 comorbilidades existen? (Tab. 3)<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

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    Factores de riesgo de resistencia al tratamiento: diabetes, AINE, s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o<\/h2>\n

    Los pacientes con s\u00edndrome metab\u00f3lico o diabetes tienen m\u00e1s probabilidades de ser resistentes a la terapia. Debido a la falta de “inmersi\u00f3n”, al menos uno de los antihipertensivos debe tomarse por la noche. Otro factor de riesgo de resistencia al tratamiento es el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o. La terapia CPAP no s\u00f3lo mejora la calidad del sue\u00f1o, sino que tambi\u00e9n reduce los niveles de presi\u00f3n arterial, tanto por la noche como durante el d\u00eda. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que toman muchos pacientes, tambi\u00e9n pueden aumentar la tensi\u00f3n arterial. “Desgraciadamente, no existen directrices sobre c\u00f3mo proceder en una situaci\u00f3n as\u00ed”, dijo el profesor Battegay. “Se trata de tomar una decisi\u00f3n individual”.<\/p>\n

    En caso de resistencia real a la terapia, primero debe optimizarse el r\u00e9gimen farmacol\u00f3gico (ajuste de diur\u00e9ticos, antagonistas de la aldosterona). Los alfabloqueantes, el minoxidil o los simpaticol\u00edticos de acci\u00f3n central pueden evaluarse como terapia de segunda l\u00ednea.<\/p>\n

    Confusi\u00f3n en los valores objetivo de la hipertensi\u00f3n<\/h2>\n

    El Prof. Dr. med. Andreas Sch\u00f6nenberger, del Hospital Universitario Geri\u00e1trico de Berna, se puso un poco nost\u00e1lgico en su conferencia: “Antes todo era mucho m\u00e1s sencillo, incluso los valores objetivo para la hipertensi\u00f3n”. En 2005, 140\/90 mmHg se aplicaba a todos o a todos los pacientes. 130\/80 mmHg para pacientes con diabetes o insuficiencia renal. Hoy en d\u00eda, existen muchas directrices, nacionales e internacionales, con diferentes valores objetivo. “\u00a1Es un l\u00edo enorme!”<\/p>\n

    En cuanto al estudio SPRINT, el ponente se\u00f1al\u00f3 que se refiere principalmente a personas mayores m\u00e1s bien en forma, ya que a las personas mayores m\u00e1s enfermas no se les permiti\u00f3 en absoluto participar en el estudio. En la pr\u00e1ctica diaria, sin embargo, las personas mayores suelen tener comorbilidades que limitan gravemente su esperanza y\/o calidad de vida, por ejemplo la demencia. \u00bfHasta qu\u00e9 punto -si es que se reduce- debe bajarse la tensi\u00f3n arterial alta en estas personas? Los criterios CRIME ofrecen aqu\u00ed recomendaciones pr\u00e1cticas [4]:<\/p>\n

      \n
    1. En pacientes con demencia o limitaciones funcionales pronunciadas, no se recomienda una reducci\u00f3n estricta de la tensi\u00f3n arterial (<140\/90 mmHg).<\/li>\n
    2. En pacientes con demencia o limitaciones funcionales graves, debe evitarse el tratamiento de la hipertensi\u00f3n con m\u00e1s de tres antihipertensivos.<\/li>\n
    3. En pacientes con una esperanza de vida inferior a dos a\u00f1os, no se recomienda una reducci\u00f3n estricta de la tensi\u00f3n arterial (<140\/90 mmHg).<\/li>\n
    4. Si se producen ca\u00eddas como consecuencia de la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica (o hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica sintom\u00e1tica), debe reducirse el n\u00famero de f\u00e1rmacos antihipertensivos.<\/li>\n<\/ol>\n

      Valores objetivo individuales para las personas mayores<\/h2>\n

      En la pr\u00e1ctica, a menudo se olvida diagnosticar el deterioro cognitivo o la demencia. Sin embargo, este diagn\u00f3stico es especialmente importante para determinar la indicaci\u00f3n del tratamiento de la hipertensi\u00f3n y los valores objetivo de presi\u00f3n arterial. Adem\u00e1s, la demencia puede influir mucho en el cumplimiento. “Si se reducen demasiado los niveles de presi\u00f3n arterial, existe el riesgo de sufrir problemas ortost\u00e1ticos o de que se reduzca la perfusi\u00f3n de los \u00f3rganos, lo que en el caso del cerebro puede repercutir negativamente en la cognici\u00f3n”, afirm\u00f3 el ponente. “Debido a la disminuci\u00f3n simult\u00e1nea de la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica, tambi\u00e9n puede desarrollarse una isquemia mioc\u00e1rdica”. La hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica es m\u00e1s frecuente con la edad, posiblemente tambi\u00e9n causada por la medicaci\u00f3n (Tab. 4)<\/strong>. El problema de la ortostatismo significa a menudo que ya no pueden alcanzarse los valores objetivo de tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

      Sin embargo, la edad avanzada por s\u00ed sola no es motivo para renunciar a un buen control de la tensi\u00f3n arterial. El Prof. Sch\u00f6nenberger present\u00f3 a un paciente de 90 a\u00f1os con una larga lista de diagn\u00f3sticos (adem\u00e1s de hipertensi\u00f3n arterial, cardiopat\u00eda coronaria, EPOC, deterioro cognitivo leve, insuficiencia renal leve, hipotiroidismo, deficiencia vitam\u00ednica, entre otros) que se ca\u00eda repetidamente. En este paciente, merece la pena ajustar bien la tensi\u00f3n arterial y minimizar el riesgo de ca\u00eddas ampliando la medicaci\u00f3n: “Ninguno de los diagn\u00f3sticos del paciente reduce directamente la esperanza de vida. Al mismo tiempo, tiene un riesgo muy alto de sufrir eventos cardiovasculares o derrames cerebrales. Un suceso as\u00ed ser\u00eda un doble desastre porque el paciente est\u00e1 cuidando a su mujer, que padece demencia”.<\/p>\n

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      Mensajes para llevar a casa<\/h2>\n
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      • Los objetivos de presi\u00f3n arterial pueden relajarse si se prev\u00e9 que la esperanza de vida ser\u00e1 inferior a uno o dos a\u00f1os, especialmente en la demencia avanzada.<\/li>\n
      • Los valores objetivo deben determinarse individualmente en los pacientes ancianos, en funci\u00f3n de la edad biol\u00f3gica y la tolerancia a la medicaci\u00f3n.<\/li>\n
      • En los pacientes mayores en forma y con buena tolerancia a la terapia, se debe aspirar a los mismos valores objetivo que en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes.<\/li>\n
      • Vigile la reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n de los \u00f3rganos (cerebro, ri\u00f1\u00f3n, coraz\u00f3n) y la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica y relaje los valores objetivo si es necesario.<\/li>\n<\/ul>\n

        Fuente: 11\u00ba D\u00eda de la Hipertensi\u00f3n de Z\u00farich, 21 de enero de 2016, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

        \nLiteratura:<\/p>\n

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        1. Grupo de investigaci\u00f3n SPRINT: Un ensayo aleatorizado de control intensivo frente a control est\u00e1ndar de la presi\u00f3n arterial. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.<\/li>\n
        2. Hodgkinson J, et al: Eficacia relativa de la monitorizaci\u00f3n cl\u00ednica y domiciliaria de la presi\u00f3n arterial en comparaci\u00f3n con la monitorizaci\u00f3n ambulatoria de la presi\u00f3n arterial en el diagn\u00f3stico de la hipertensi\u00f3n: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. BMJ 2011; 324: d3621.<\/li>\n
        3. Powers BJ, et al: Medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial para la toma de decisiones y los informes de calidad: \u00bfd\u00f3nde y cu\u00e1ntas medidas? Ann Intern Med 2011; 154: 781-788.<\/li>\n
        4. Onder G, et al: Recomendaciones para prescribir en adultos mayores complejos: resultados del proyecto CRIteria para evaluar el uso adecuado de la medicaci\u00f3n entre pacientes mayores complejos (CRIME). F\u00e1rmacos Envejecimiento 2014; 31(1): 33-45.<\/li>\n<\/ol>\n

          \nPR\u00c1CTICA GP 2016; 11(4): 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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