{"id":341623,"date":"2016-04-28T02:00:00","date_gmt":"2016-04-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-y-opciones-de-tratamiento-del-linfoma-no-hodgkin-indolente\/"},"modified":"2016-04-28T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-28T00:00:00","slug":"diagnostico-y-opciones-de-tratamiento-del-linfoma-no-hodgkin-indolente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-opciones-de-tratamiento-del-linfoma-no-hodgkin-indolente\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin “indolente"},"content":{"rendered":"

El t\u00e9rmino linfomas indolentes engloba un n\u00famero creciente de linfomas y leucemias no hodgkinianos poco malignos predominantemente de la serie de c\u00e9lulas B. Se diferencian y clasifican entre s\u00ed en funci\u00f3n de su constelaci\u00f3n de marcadores y su perfil gen\u00e9tico. El tratamiento depende de la extensi\u00f3n o din\u00e1mica de la enfermedad y de los s\u00edntomas del paciente. Actualmente se est\u00e1 produciendo un cambio en la terapia, pasando de los quimioterap\u00e9uticos cl\u00e1sicos a los inhibidores de se\u00f1ales y los inmunoterap\u00e9uticos. El objetivo principal del tratamiento suele ser controlar la enfermedad durante el mayor tiempo posible con una tolerancia aceptable de la terapia.<\/strong><\/p>\n

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El t\u00e9rmino linfoma no Hodgkin indolente (LNHi) engloba un grupo biol\u00f3gicamente heterog\u00e9neo de linfomas de c\u00e9lulas maduras y peque\u00f1as de la serie de c\u00e9lulas B con tendencia a la manifestaci\u00f3n leuc\u00e9mica. En el pasado, el t\u00e9rmino “indolente” describ\u00eda un grupo de linfomas de crecimiento lento y “escasa malignidad” cuyos subtipos eran a menudo dif\u00edciles de separar entre s\u00ed y que no siempre necesitaban diferenciarse debido a la falta de opciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

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Entretanto, la ampliaci\u00f3n de los datos inmunofenot\u00edpicos y moleculares permite una mejor subdivisi\u00f3n en entidades de linfoma, que deber\u00eda realizarse de acuerdo con la actual clasificaci\u00f3n de linfomas de la OMS de 2008 (Tab. 1) <\/strong>[1]. Hay iNHL que se transforman en linfomas bl\u00e1sticos o agresivos altamente malignos en el curso de la enfermedad, en primer lugar el linfoma folicular, seguido de la leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica (LLC). Adem\u00e1s, existen entidades como el linfoma de c\u00e9lulas del manto (LCM), la mayor\u00eda de las cuales (aprox. el 90% de todos los casos) muestran un comportamiento de crecimiento agresivo y se tratan mediante inmunoquimioterapia intensiva (si es necesario con terapia de altas dosis y sustituci\u00f3n aut\u00f3loga de c\u00e9lulas madre). Pero tambi\u00e9n existe un subgrupo indolente que se manifiesta sobre todo en pacientes de edad avanzada con afectaci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea y el bazo. Sin olvidar los LNH t\u00edpicos que pueden darse en un contexto cl\u00ednico espec\u00edfico como el MALT asociado a Helicobacter pylori o el linfoma de la zona marginal asociado al VHC.
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Diagn\u00f3stico y subtipos<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico se realiza mediante biopsia de los ganglios linf\u00e1ticos y\/o de la m\u00e9dula \u00f3sea, fenotipado (inmunol\u00f3gico) de la sangre y\/o de la m\u00e9dula \u00f3sea y an\u00e1lisis gen\u00e9tico-moleculares (Tab. 2) <\/strong>. Estas pruebas est\u00e1n estandarizadas y se aplican a todas las patolog\u00edas de linfoma. Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la OMS, las siguientes entidades pertenecen al iNHL:<\/p>\n

    \n
  • Leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica (LLC) resp.  su forma ganglionar (linfoma linfoc\u00edtico de c\u00e9lulas peque\u00f1as, SLL)<\/li>\n
  • Linfoma linfoplasmoc\u00edtico (LPL o enfermedad de Waldenstr\u00f6m)<\/li>\n
  • Linfoma de la zona marginal (LZM) (Fig. 1)<\/strong> con sus tres subtipos: nodal, extranodal (por ejemplo, como MALT) y espl\u00e9nico.<\/li>\n
  • Linfoma folicular (FL) (Fig. 2)<\/strong><\/li>\n
  • Leucemia de c\u00e9lulas pilosas (HZL).
    \n\t <\/li>\n<\/ul>\n

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    \nTodos los grupos de trabajo consideran que la LLC y la leucemia de c\u00e9lulas pilosas no forman parte del iNHL porque, como su nombre indica, suelen manifestarse principalmente con cambios en el recuento sangu\u00edneo y en algunos casos (esto se aplica en particular a la leucemia de c\u00e9lulas pilosas) requieren otras medidas terap\u00e9uticas. El linfoma de c\u00e9lulas del manto (LCM) ya no debe contabilizarse como iNHL por las razones mencionadas, aunque existe un subgrupo indolente en pacientes de edad avanzada.
    \n <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    \nPresentaci\u00f3n cl\u00ednica y principios terap\u00e9uticos<\/h2>\n

    Los linfomas indolentes suelen ser una enfermedad de edad avanzada. La gran mayor\u00eda de los pacientes (66%) ya se encuentran en estadios avanzados III y IV (estadificaci\u00f3n seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Ann Arbor o, m\u00e1s recientemente, la de Lugano) en el momento del diagn\u00f3stico y, por tanto, ya no son susceptibles de terapia curativa [2]. El diagn\u00f3stico no siempre va asociado a la necesidad de iniciar una terapia de inmediato. Aunque las recomendaciones var\u00edan un poco en funci\u00f3n de cada subtipo, sigue siendo cierto que s\u00f3lo debe tratarse la enfermedad sintom\u00e1tica. La definici\u00f3n de enfermedad sintom\u00e1tica ha permanecido pr\u00e1cticamente inalterada durante los \u00faltimos 30 a\u00f1os e incluye los s\u00edntomas locales debidos al crecimiento del linfoma, el deterioro de la funci\u00f3n normal de los \u00f3rganos (por ejemplo, anemia sintom\u00e1tica), los s\u00edntomas B, la enfermedad extraganglionar sintom\u00e1tica, otras citopenias o una r\u00e1pida tasa de crecimiento de una manifestaci\u00f3n del linfoma. Estos criterios son muy el\u00e1sticos y ofrecen al paciente y al m\u00e9dico un amplio margen de decisi\u00f3n. Por lo tanto, actualmente se est\u00e1n realizando esfuerzos para establecer una mejor clasificaci\u00f3n pron\u00f3stica y, por lo tanto, una ayuda a la toma de decisiones mediante nuevos marcadores (moleculares). Un ejemplo es el \u00edndice pron\u00f3stico de la LLC presentado recientemente (CLL-IPI), que proporciona una recomendaci\u00f3n sobre el momento y el tipo de terapia [3].<\/p>\n

    Radioterapia en fases tempranas: \u00bfuna opci\u00f3n curativa?<\/h2>\n

    La radioterapia se ha definido en las \u00faltimas d\u00e9cadas como una opci\u00f3n de tratamiento curativo para los estadios iniciales del linfoma folicular. El 15-25% de todos los pacientes diagnosticados de linfoma folicular presentan un estadio I o II y las directrices nacionales e internacionales actuales siguen recomendando la radioterapia para estos pacientes [4].<\/p>\n

    La dificultad de una recomendaci\u00f3n positiva para la aplicaci\u00f3n de la radioterapia en la rutina cl\u00ednica actual se basa en la incertidumbre de si los datos de los estudios antiguos (superficies de irradiaci\u00f3n de gran tama\u00f1o, dosis totales elevadas, aplicaciones no espec\u00edficas para los ganglios linf\u00e1ticos o los campos involucionados) pueden transferirse a las t\u00e9cnicas de irradiaci\u00f3n actuales. Esto plantea el gran dilema de que actualmente somos incapaces de definir el supuesto valor curativo de la radioterapia para los linfomas indolentes (principalmente el linfoma folicular) en las fases iniciales.<\/p>\n

    La espera tras el diagn\u00f3stico: \u00bfsigue siendo v\u00e1lida?<\/h2>\n

    Algunos autores suponen que actualmente alrededor del 50% de los pacientes a\u00fan no necesitan tratamiento inmediato en el momento del diagn\u00f3stico. El t\u00e9rmino “vigilar y esperar” (watch & wait, w&w) se acu\u00f1\u00f3 hace m\u00e1s de 35 a\u00f1os [5]. La espera parec\u00eda justificable cuando la enfermedad progresaba lentamente y no hab\u00eda s\u00edntomas o \u00e9stos eran leves, y tambi\u00e9n porque no exist\u00edan terapias eficaces. En ese momento, la mediana de tiempo hasta la primera terapia para los pacientes con FL era de 31-36 meses. Los an\u00e1lisis observacionales longitudinales mostraron que alrededor del 20% de los pacientes con FL no requirieron terapia en una mediana de seguimiento de 17 a\u00f1os. En comparaci\u00f3n con una cohorte de pacientes tratados con quimioterapia en el momento del diagn\u00f3stico, no hubo diferencias en la supervivencia global (SG) a 5 a\u00f1os. La mediana de la SG fue de once a\u00f1os y vari\u00f3 mucho entre las distintas histolog\u00edas.<\/p>\n

    La idoneidad del w&w afecta a todos los iNHL, pero se analiza principalmente en el FL. As\u00ed, en un estudio multic\u00e9ntrico, 379 pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en tres brazos de tratamiento: s\u00f3lo observaci\u00f3n (w&w), s\u00f3lo inducci\u00f3n con rituximab (aplicaciones cada cuatro semanas) o inducci\u00f3n con rituximab seguida de dos a\u00f1os de terapia de mantenimiento (rituximab cada dos meses) [6]. Esto mostr\u00f3 una ventaja significativa en la supervivencia libre de progresi\u00f3n (SLP) para ambos brazos de rituximab en comparaci\u00f3n con w&w. Sin embargo, la supervivencia global no difiri\u00f3, por lo que a\u00fan hoy no existe una raz\u00f3n de peso para el uso precoz de la inmunoterapia. Esto puede cambiar con las nuevas terapias (inmunol\u00f3gicas) y, por lo tanto, debe cuestionarse siempre.<\/p>\n

    Terapias actuales<\/h2>\n

    Las opciones de tratamiento para el iNHL han cambiado fundamentalmente en los \u00faltimos a\u00f1os con el establecimiento de nuevas terapias. \u00c9stas se basan principalmente en anticuerpos y en la inhibici\u00f3n de la tirosina quinasa (Fig. 3 <\/strong>). Hasta ahora, la inmunoterapia con anticuerpos CD20-espec\u00edficos como monoterapia o en combinaci\u00f3n con agentes quimioterap\u00e9uticos cl\u00e1sicos ha dominado la terapia de primera l\u00ednea. Hay que seguir asumiendo que la curaci\u00f3n no es posible a pesar de los m\u00e9todos terap\u00e9uticos modernos; la \u00fanica excepci\u00f3n es el trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre.<\/p>\n

    Anticuerpos monoclonales espec\u00edficos de CD20<\/h2>\n

    Un ejemplo cl\u00e1sico de anticuerpo CD20-espec\u00edfico es el rituximab, que en la actualidad forma parte integral del tratamiento del linfoma de c\u00e9lulas B y puede utilizarse para diversas entidades como monoterapia (por ejemplo, FL) o en combinaci\u00f3n con quimioterapia (por ejemplo, CLL). Los anticuerpos anti-CD20 m\u00e1s recientes (por ejemplo, el obinutuzumab) tienen una toxicidad celular directa a\u00fan mayor (actividad ADCC) y, por tanto, pueden eliminar las c\u00e9lulas del linfoma de forma m\u00e1s eficaz [7]. En el tratamiento de la LLC, por ejemplo, esto conlleva un aumento de los pacientes con enfermedad m\u00ednima residual (EMR) negativa. Esto significa que en los pacientes con obinutuzumab + quimioterapia, la enfermedad – en comparaci\u00f3n con el tratamiento convencional con rituximab + quimioterapia – es m\u00e1s a menudo indetectable (del 38 al 3% en sangre perif\u00e9rica), a pesar de los m\u00e9todos de detecci\u00f3n sensibles. Queda por ver si el aumento de la tasa de negatividad de la ERM tambi\u00e9n conducir\u00e1 a una supervivencia prolongada.<\/p>\n

    Combinaci\u00f3n de anticuerpos y quimioterapia<\/h2>\n

    Normalmente, los anticuerpos CD20-espec\u00edficos se utilizan en combinaci\u00f3n con clorambucilo, bendamustina o CHOP. El clorambucil se utiliza a menudo en combinaci\u00f3n con obinutuzumab en el tratamiento de pacientes con LLC de edad avanzada o rituximab en el linfoma MALT [8]. Por otro lado, la bendamustina, en combinaci\u00f3n con rituximab, se considera el est\u00e1ndar de primera l\u00ednea en el linfoma folicular (grados 1 y 2) [9] y la LLC (con reservas sobre la fludarabina-endoxan). El rituximab con CHOP se utiliza con algo menos de frecuencia que en el pasado y se emplea principalmente para las variantes de linfoma blastoide o FL de grado 3 . En general, el n\u00famero de ciclos de quimioterapia suele limitarse a seis (cada tres o cuatro semanas) y la inmunoterapia se administra durante el mismo tiempo o en monoterapia durante dos a\u00f1os como terapia de mantenimiento.<\/p>\n

    Inmunomoduladores<\/h2>\n

    Los inmunomoduladores (IMID) son peque\u00f1as mol\u00e9culas que suelen tomarse por v\u00eda oral. Los IMID como la lenalidomida se utilizaron por primera vez con \u00e9xito en el mieloma m\u00faltiple, y ahora tambi\u00e9n se est\u00e1n probando en el linfoma con tasas de respuesta alentadoras. La combinaci\u00f3n de lenalidomida y rituximab en pacientes con FL de grado 3 y enfermedad recidivante o refractaria logr\u00f3 una tasa de respuesta global (ORR) de hasta el 86%. Cuando la combinaci\u00f3n se utiliza directamente en la terapia de primera l\u00ednea, pueden alcanzarse ORR de hasta el 98% con altas tasas de remisi\u00f3n completa (RC) (87% de RC y RC no confirmada) y negatividad de MRD. Recientemente, tambi\u00e9n se concedi\u00f3 la aprobaci\u00f3n para el tratamiento del linfoma de c\u00e9lulas del manto (LCM). La aprobaci\u00f3n se basa en estudios con enfermedad MCL en reca\u00edda o refractaria debido a una ORR del 42-53% [10,11].<\/p>\n

    Inhibici\u00f3n de la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n del receptor de c\u00e9lulas B (BCR)<\/h2>\n

    Pueden conseguirse tasas de respuesta a\u00fan mayores en el tratamiento de la MCL con compuestos que inhiban la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n descendente del BCR, por ejemplo, los inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTK) o de la PI3 quinasa (PI3K) [12]. Ambas quinasas son a menudo constitutivamente activas en las c\u00e9lulas de linfoma y promueven la proliferaci\u00f3n o la supervivencia celular.<\/p>\n

    Inhibidores de la BTK<\/h2>\n

    El ibrutinib es el primer inhibidor de la BTK aprobado que se une de forma irreversible y covalente a un residuo de ciste\u00edna (Cys-481) de la tirosina cinasa, provocando una inhibici\u00f3n fuerte y sostenida de la actividad enzim\u00e1tica. En la LLC, el ibrutinib mostr\u00f3 una elevada actividad. La aprobaci\u00f3n se basa en un estudio comparativo con el anticuerpo monoclonal CD20-espec\u00edfico ofatumumab (estudio RESONATE) en 391 pacientes con LLC\/SLL pretratados [13]. En una mediana de seguimiento de 9,4 meses, el ibrutinib (420 mg\/d\/po) mejor\u00f3 significativamente la SLP y la SG. Despu\u00e9s de doce meses, la SG fue del 90% en el grupo de ibrutinib y del 81% en el grupo de ofatumumab. La tasa de respuesta global fue significativamente mayor para el ibrutinib (42,6 frente a 4,1%, p <0,001). La tasa de respuesta y la duraci\u00f3n fueron independientes de la presencia de del17p<\/em> o de la resistencia a los an\u00e1logos de las purinas. Esto demuestra el gran valor de los inhibidores de la BTK en este subgrupo de pacientes con LLC dif\u00edciles de tratar. Los efectos adversos m\u00e1s frecuentes fueron diarrea, fatiga, fiebre y n\u00e1useas.<\/p>\n

    La segunda entidad aprobada en Suiza se refiere al tratamiento de la LCM recidivante. La base para la aprobaci\u00f3n fue un ensayo de fase II multic\u00e9ntrico de un solo brazo con 111 pacientes con LCM pretratados con una dosis de 560 mg de ibrutinib una vez al d\u00eda. La publicaci\u00f3n completa informa de una ORR del 66% con una tasa de RC del 17% y una mediana de duraci\u00f3n de la respuesta (DOR) de 17,5 meses [4]. Curiosamente, la tasa de respuesta aument\u00f3 de forma continua en el curso del tratamiento (la denominada “respuesta incremental bajo tratamiento”), de modo que -a diferencia de las quimioterapias cl\u00e1sicas- tambi\u00e9n pueden producirse remisiones tard\u00edas con una terapia continuada.<\/p>\n

    Inhibidores de PI3K<\/h2>\n

    La familia PI3K est\u00e1 formada por una serie de serina\/treonina quinasas que regulan el crecimiento, la diferenciaci\u00f3n, el metabolismo, la supervivencia y la proliferaci\u00f3n en diversas c\u00e9lulas. La inhibici\u00f3n de la unidad p110\u03b4, por ejemplo, conduce a una depleci\u00f3n significativa de las c\u00e9lulas B y al bloqueo de la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n descendente del BCR. Por ello, la mayor\u00eda de los enfoques terap\u00e9uticos en el tratamiento del linfoma se centran en el bloqueo directo de la unidad p110\u03b4. El prototipo de esta clase de sustancias es el idelalisib como inhibidor selectivo de p110\u03b4.<\/p>\n

    El idelalisib se prob\u00f3 inicialmente en un ensayo aleatorizado de fase III en 220 pacientes con LLC recidivante en combinaci\u00f3n con rituximab [15]. En el brazo de control, los pacientes recibieron rituximab m\u00e1s placebo. Con una mediana de pretratamiento con tres sustancias, en casi todos los casos se hab\u00eda utilizado previamente rituximab y un alquilano o un an\u00e1logo de nucle\u00f3tidos de purina. Casi el 40% de los pacientes con LLC tambi\u00e9n presentaban la alteraci\u00f3n gen\u00e9tica desfavorable del gen p53.<\/p>\n

    En cuanto a la eficacia, hubo una tasa de respuesta significativamente mayor en el brazo de rituximab + idelalisib (81 frente a 13%), una prolongaci\u00f3n significativa de la SLP a 1 a\u00f1o (93 frente a 46%, p<0,001) y una prolongaci\u00f3n significativa de la SG a 1 a\u00f1o (92 frente a 80%, p=0,02). Se demostr\u00f3 la superioridad de la combinaci\u00f3n de rituximab + idelalisib en todos los subgrupos.<\/p>\n

    Los efectos secundarios importantes para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria y que van m\u00e1s all\u00e1 de la aplicaci\u00f3n del rituximab son la diarrea precoz o, a veces, tard\u00eda. Sin embargo, si se compara el perfil de efectos secundarios con otras sustancias que podr\u00edan utilizarse en esta situaci\u00f3n, como el ofatumumab, el alemtuzumab o los f\u00e1rmacos citost\u00e1ticos convencionales, el idelalisib obtiene sin duda una puntuaci\u00f3n positiva.<\/p>\n

    Como agente en monoterapia, el idelalisib muestra una gran eficacia en el iNHL en el contexto de la terapia de reca\u00edda. La sustancia est\u00e1 aprobada para el tratamiento de pacientes con FL con enfermedad recidivante que hayan recibido dos l\u00edneas previas de terapia [16]. En el ensayo subyacente de fase II de un solo brazo en 125 pacientes con iNHL resistentes a rituximab y alquilanos, se administr\u00f3 idelalisib a 150 mg dos veces al d\u00eda hasta la progresi\u00f3n de la enfermedad. La mediana del tiempo hasta la respuesta fue de 1,9 meses, la mediana de la duraci\u00f3n de la respuesta fue de 12,5 meses y la mediana de la SLP fue de 11 meses. Los acontecimientos adversos de grado 3 o superior m\u00e1s frecuentes fueron neutropenia (27% de los pacientes), elevaci\u00f3n de las aminotransferasas (13%), diarrea (13%) y neumon\u00eda (7%).<\/p>\n

    Inhibidores de BCL-2<\/h2>\n

    La prote\u00edna antiapopt\u00f3tica BCL-2 se sobreexpresa en las c\u00e9lulas de linfoma y contribuye a la resistencia a la quimioterapia. Los inhibidores selectivos de BCL-2 administrados por v\u00eda oral, como el venetoclax, detienen la proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas de linfoma y provocan as\u00ed remisiones tumorales en modelos precl\u00ednicos. En un ensayo cl\u00ednico inicial de 106 pacientes con LCM (n=28), linfoma folicular (n=29), linfoma difuso de c\u00e9lulas B grandes (n=41) y otros subtipos de LNH (n=8), la monoterapia con venetoclax mostr\u00f3 un perfil de seguridad aceptable con la dosis m\u00e1xima tolerada de 1200 mg\/d [17]. La ORR fue del 44% para todos los subtipos, del 78% para el MCL y del 38% para el FL. La mediana de la SLP fue de 10-14 meses. Los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento (EA \u226520%) m\u00e1s frecuentes fueron n\u00e1useas (48%), diarrea (44%), fatiga (41%), disminuci\u00f3n del apetito (21%) y v\u00f3mitos (21%). De importancia es la aparici\u00f3n del s\u00edndrome de lisis tumoral, que, sin embargo, se produjo en dos pacientes sin consecuencias cl\u00ednicas.
    \n <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    \nTerapias futuras<\/h2>\n

    Las futuras terapias proceder\u00e1n principalmente de dos \u00e1reas (Fig. 3): <\/strong>Inhibidores de las v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n que se dirigen a mol\u00e9culas de conmutaci\u00f3n importantes de la c\u00e9lula del linfoma y bloquean su funci\u00f3n (por ejemplo, inhibidores CDK 4\/6), y nuevos inmunoterap\u00e9uticos. La constataci\u00f3n de que el sistema inmunitario contribuye al control de los tumores est\u00e1 revolucionando actualmente las opciones de tratamiento hemato-oncol\u00f3gico. Los inhibidores del bloqueo de los puntos de control, los anticuerpos biespec\u00edficos y las c\u00e9lulas T reprogramadas (c\u00e9lulas T CAR) se encuentran en fase de desarrollo cl\u00ednico con algunos resultados impresionantes. Quiz\u00e1 alg\u00fan d\u00eda consigamos estimular el sistema inmunitario de tal forma que sea posible el control de los tumores a largo plazo e incluso su curaci\u00f3n.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
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    2. Brice P, et al: J Clin Oncol 1997; 15(3): 1110-1117.<\/li>\n
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    15. Furman RR, et al: NEJM 2014; 370(11): 997-1007.<\/li>\n
    16. Gopal AK, et al: NEJM 2014; 370(11): 1008-1018.<\/li>\n
    17. Roberts AW, et al: NEJM 2016; 374(4): 311-322.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2016; 4(2): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      El t\u00e9rmino linfomas indolentes engloba un n\u00famero creciente de linfomas y leucemias no hodgkinianos poco malignos predominantemente de la serie de c\u00e9lulas B. Se diferencian y clasifican entre s\u00ed en…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":56402,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"\u00bf\"Observar y esperar\", radiaci\u00f3n o terapia sist\u00e9mica?","footnotes":""},"category":[11478,11321,11336,11552],"tags":[39273,20870,42562],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341623","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-hematologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-celulas-b","tag-leucemia-es","tag-linfoma-no-hodgkin","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-10 19:02:43","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341623","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341623"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341623\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56402"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341623"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341623"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341623"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341623"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}