{"id":341634,"date":"2016-04-30T02:00:00","date_gmt":"2016-04-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-estratificacion-precoz-del-riesgo-es-crucial\/"},"modified":"2016-04-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-30T00:00:00","slug":"la-estratificacion-precoz-del-riesgo-es-crucial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-estratificacion-precoz-del-riesgo-es-crucial\/","title":{"rendered":"La estratificaci\u00f3n precoz del riesgo es crucial"},"content":{"rendered":"

En pacientes con sospecha de embolia pulmonar, la estratificaci\u00f3n del riesgo es importante, ya que gu\u00eda todas las decisiones de tratamiento posteriores. Los pacientes de alto riesgo con inestabilidad hemodin\u00e1mica deben ser identificados con prontitud para poder iniciar inmediatamente la terapia trombol\u00edtica sist\u00e9mica si no existen contraindicaciones (grado 1B). La embolectom\u00eda con cat\u00e9ter (grado 2aC) o quir\u00fargica (grado 1C) se recomienda en pacientes de alto riesgo con contraindicaci\u00f3n o fracaso de la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica. La tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica no debe utilizarse de forma rutinaria en ausencia de una situaci\u00f3n de alto riesgo (grado 3B). La tromb\u00f3lisis (grado 2aB) o la tromb\u00f3lisis asistida por cat\u00e9ter (grado 2bB) pueden considerarse en pacientes de riesgo intermedio-alto sin inestabilidad hemodin\u00e1mica, especialmente si hay deterioro cl\u00ednico con la anticoagulaci\u00f3n sola.<\/strong><\/p>\n

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La embolia pulmonar es una afecci\u00f3n potencialmente mortal con una mortalidad de hasta el 17% en los tres primeros meses [1]. En esta primera fase, la supervivencia depende principalmente del estado hemodin\u00e1mico y de la disfunci\u00f3n ventricular derecha. Por lo tanto, es importante identificar r\u00e1pidamente a los pacientes que corren un riesgo especial. Esta estratificaci\u00f3n del riesgo se destacar\u00e1 en este art\u00edculo. En funci\u00f3n del grupo de riesgo, existen las correspondientes recomendaciones sobre la terapia, ya est\u00e9 indicada la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica, el tratamiento con cat\u00e9ter o la embolectom\u00eda quir\u00fargica. Estas estrategias de tratamiento espec\u00edficas para los distintos grupos de riesgo tambi\u00e9n se analizan en este art\u00edculo. El art\u00edculo se basa en las recomendaciones actuales de las directrices de la ESC de 2014 [2].<\/p>\n

Estratificaci\u00f3n del riesgo<\/h2>\n

En primer lugar, es importante identificar a los pacientes con alto riesgo de mortalidad, especialmente en la fase inicial de la EP (Fig. 1) <\/strong>. Se calcula que el riesgo de mortalidad de estos pacientes de alto riesgo es de hasta un 24,5% [3,4].
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\nLos pacientes se identifican como de alto riesgo si muestran signos de shock o hipotensi\u00f3n, definidos como un valor de presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica <90 mmHg, o una ca\u00edda de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de \u226540 mmHg en 15 minutos (no debida a hipovolemia, arritmia, sepsis).<\/p>\n

Terapia general<\/h2>\n

Todos los pacientes, independientemente de su situaci\u00f3n de riesgo, deben recibir anticoagulaci\u00f3n de inmediato, con el objetivo de reducir la mortalidad, por un lado, y el riesgo de recurrencia del tromboembolismo venoso, por otro. La duraci\u00f3n est\u00e1ndar de la anticoagulaci\u00f3n es de al menos tres meses.<\/p>\n

La anticoagulaci\u00f3n convencional comienza con una terapia inmediata con anticoagulantes parenterales (heparinas), que m\u00e1s tarde se solapa con antagonistas de la vitamina K.<\/p>\n

Se dispone de estudios de fase III para todos los nuevos anticoagulantes orales (DOAK: rivaroxaban, edoxaban, dabigatran y apixaban), todos ellos no inferiores a los antagonistas de la vitamina K en t\u00e9rminos de eficacia. Los DOAC pueden incluso considerarse m\u00e1s seguros en t\u00e9rminos de hemorragias relevantes [5]. Todas las sustancias est\u00e1n aprobadas en la Uni\u00f3n Europea para el tratamiento de la embolia pulmonar.<\/p>\n

Dado que la anticoagulaci\u00f3n por s\u00ed sola muestra poca eficacia directa sobre la funci\u00f3n ventricular derecha, los enfoques terap\u00e9uticos adicionales que se comentan a continuaci\u00f3n (tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica, terapia trombol\u00edtica basada en cat\u00e9ter, embolectom\u00eda quir\u00fargica) deben evaluarse para el riesgo alto e intermedio.<\/p>\n

Terapia para pacientes de alto riesgo<\/h2>\n

Los pacientes de alto riesgo necesitan una v\u00eda r\u00e1pida<\/em>. Seg\u00fan las directrices de la ESC, la principal recomendaci\u00f3n para estos pacientes es la terapia trombol\u00edtica sist\u00e9mica (nivel de evidencia 1B).<\/p>\n

La tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica mostr\u00f3 el mayor beneficio dentro de las primeras 48 horas tras el inicio de los s\u00edntomas. Hubo una mejor\u00eda de los hallazgos cl\u00ednicos y ecocardiogr\u00e1ficos en los tres primeros d\u00edas tras la tromb\u00f3lisis en m\u00e1s del 90% de los casos [6,7]. El gran ensayo aleatorizado Peitho [8] confirm\u00f3 la eficacia de la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica incluso en pacientes de riesgo intermedio hemodin\u00e1micamente estables. Se observ\u00f3 una reducci\u00f3n del colapso hemodin\u00e1mico y de la mortalidad (2,6%) en los pacientes que recibieron tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica en comparaci\u00f3n con los pacientes que s\u00f3lo recibieron anticoagulaci\u00f3n (5,6%). Sin embargo, se produjo un aumento de las hemorragias graves en el grupo de tromb\u00f3lisis: 6,3% frente a 1,5% en el grupo placebo. Adem\u00e1s, hubo un aumento significativo de los insultos cerebrovasculares hemorr\u00e1gicos del 2% frente al 0,2%. En este contexto, la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica se utiliza con precauci\u00f3n en muchos centros.<\/p>\n

Si existen contraindicaciones para la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica, debe sopesarse la tromb\u00f3lisis intervencionista con cat\u00e9ter (grado 2aC) frente a la embolectom\u00eda pulmonar quir\u00fargica (grado 1C). Lo mismo se aplica si una terapia trombol\u00edtica primaria a\u00fan no ha conducido al \u00e9xito deseado.
\nHasta la fecha, las pruebas no son claras en cuanto a si la tromb\u00f3lisis quir\u00fargica o con cat\u00e9ter conduce a mejores resultados en aquellos pacientes espec\u00edficamente en riesgo. Para aclarar esta cuesti\u00f3n, actualmente se est\u00e1 llevando a cabo en el Inselspital de Berna un ensayo aleatorio interdisciplinario (ensayo especial), en el que los pacientes de riesgo intermedio-alto y los pacientes de alto riesgo se asignan aleatoriamente a un brazo de tratamiento (embolectom\u00eda quir\u00fargica o trombolisis con cat\u00e9ter). Los primeros resultados se esperan para 2017.<\/p>\n

Terapia de pacientes de riesgo intermedio y bajo<\/h2>\n

Si no hay signos de shock o hipotensi\u00f3n en la sospecha de embolia pulmonar, se trata de una embolia intermedia, o retardada. una situaci\u00f3n de bajo riesgo. Para diferenciar el grupo de riesgo intermedio del de bajo riesgo, resulta \u00fatil una herramienta de decisi\u00f3n cl\u00ednica, el llamado \u00edndice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI) o la puntuaci\u00f3n simplificada de embolia pulmonar (sPESI), es decir, la versi\u00f3n simplificada de la misma puntuaci\u00f3n [3]. La tabla 1<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de los criterios del sPESI. Cada uno de los criterios mencionados da lugar a un punto si est\u00e1 presente. Si la suma de los puntos es cero, el paciente es de bajo riesgo. Estos pacientes s\u00f3lo reciben anticoagulaci\u00f3n sin terapia de reperfusi\u00f3n. Adem\u00e1s, se evaluar\u00e1 a los pacientes de bajo riesgo para ver si pueden ser tratados como pacientes ambulatorios.
\nEn consecuencia, los pacientes con una puntuaci\u00f3n sPESI de \u22651 punto se clasifican como pacientes de riesgo intermedio. Los pacientes de riesgo intermedio requieren m\u00e1s pruebas diagn\u00f3sticas para evaluar la funci\u00f3n ventricular derecha debido a la carga de presi\u00f3n de la embolia pulmonar. Los pacientes que presentan disfunci\u00f3n ventricular derecha en la ecocardiograf\u00eda o la angiograf\u00eda por TC y enzimas cardiacas elevadas (troponina cardiaca positiva) se clasifican en la categor\u00eda de riesgo intermedio-alto. Estos pacientes deben ser monitorizados en una unidad de cuidados intermedios durante las primeras 24 horas (grado 1B). El tratamiento de revascularizaci\u00f3n primaria no es obligatorio. En estos pacientes, debe considerarse la terapia trombol\u00edtica si se produce un deterioro cl\u00ednico o la situaci\u00f3n cl\u00ednica no mejora con la anticoagulaci\u00f3n inicial (grado 2aB). Si existen contraindicaciones para la tromb\u00f3lisis, puede considerarse como alternativa la intervenci\u00f3n con cat\u00e9ter (grado 2bB) o la embolectom\u00eda quir\u00fargica (grado 2bC).
\n <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Terapia intervencionista basada en cat\u00e9teres<\/h2>\n

La intervenci\u00f3n con cat\u00e9ter pretende reducir la carga de trombos en las arterias pulmonares centrales o en las arterias del l\u00f3bulo inferior. Esto reduce la tensi\u00f3n del ventr\u00edculo derecho, lo que mejora los s\u00edntomas y la supervivencia [9].<\/p>\n

Por un lado, existen t\u00e9cnicas convencionales de intervenci\u00f3n con cat\u00e9ter para aquellos pacientes que presentan una contraindicaci\u00f3n absoluta a la tromb\u00f3lisis [10].
\nEl trombo puede extraerse cat\u00e9ter-t\u00e9cnicamente, ya sea por fragmentaci\u00f3n mediante un cat\u00e9ter pigtail o reol\u00edticamente mediante gradientes de presi\u00f3n (por ejemplo, cat\u00e9ter angio-jet) o aspiraci\u00f3n-t\u00e9cnicamente (por ejemplo, Argon Medical Device) o finalmente rotaci\u00f3n-t\u00e9cnicamente (por ejemplo, cat\u00e9ter Aspirex).<\/p>\n

Adem\u00e1s, existen m\u00e9todos de tromb\u00f3lisis locorregional asistida por cat\u00e9ter. Por un lado, la trombolisis por cat\u00e9ter convencional (TDC), mediante la cual, por ejemplo, se aplica “activador tisular del plasmin\u00f3geno recombinante” (rtPA) directamente en las arterias pulmonares a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter de trombolisis. El cat\u00e9ter angio-jet tambi\u00e9n permite la inyecci\u00f3n local del agente trombol\u00edtico mediante el “m\u00e9todo de pulverizaci\u00f3n de impulsos de potencia”.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nPor otro lado, la tromb\u00f3lisis farmacomec\u00e1nica mediante cat\u00e9ter asistida por ultrasonidos (sistema EKOS) ha demostrado ser eficaz para reducir la dilataci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho [11,12]. Las ondas ultras\u00f3nicas en s\u00ed no pueden disolver el trombo, pero favorecen la fibrin\u00f3lisis al ayudar a disolver los hilos de fibrina y mejorar la penetraci\u00f3n del agente trombol\u00edtico. La figura 2<\/strong> muestra un ejemplo de un paciente con embolia pulmonar con el cat\u00e9ter EKOS colocado.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Kucher N, et al: Embolia pulmonar masiva. Circulation 2006; 113(4): 577-582.<\/li>\n
  2. Konstantinides SV, et al.: Directrices de la ESC de 2014 sobre el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. El Grupo de Trabajo para el Diagn\u00f3stico y Tratamiento de la Embolia Pulmonar Aguda de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) Respaldado por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS). Eur Heart J 2014; 35(43): 3033-3073.<\/li>\n
  3. Jim\u00e9nez D, et al: Simplificaci\u00f3n del \u00edndice de gravedad de la embolia pulmonar para el pron\u00f3stico en pacientes con embolia pulmonar aguda sintom\u00e1tica. Archivos de Medicina Interna 2010; 170(15): 1383-1389.<\/li>\n
  4. Aujesky D, et al.: Derivaci\u00f3n y validaci\u00f3n de un modelo pron\u00f3stico para la embolia pulmonar. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 172(8): 1041-1046.<\/li>\n
  5. Caldeira D, et al.: Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K y mortalidad relacionada con hemorragias graves en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular y tromboembolia venosa. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis. Coraz\u00f3n 2015; 101(15): 1204-1211.<\/li>\n
  6. Meneveau N, et al: Gesti\u00f3n de la tromb\u00f3lisis sin \u00e9xito en la embolia pulmonar masiva aguda. Chest 2006; 129(4): 1043-1050.<\/li>\n
  7. Wan S, et al: Trombolisis comparada con heparina para el tratamiento inicial de la embolia pulmonar. Un metaan\u00e1lisis de los ensayos controlados aleatorios. Circulation 2004; 110(6): 744-749.<\/li>\n
  8. Meyer G, et al: Fibrinolisis para pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio. The New England Journal of Medicine 2014; 370(15): 1402-1411.<\/li>\n
  9. Jaff MR, et al: Tratamiento de la embolia pulmonar masiva y submasiva, la trombosis venosa profunda iliofemoral y la hipertensi\u00f3n pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica. Una declaraci\u00f3n cient\u00edfica de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830.<\/li>\n
  10. Engelberger RP, Kucher N: Tratamiento de reperfusi\u00f3n con cat\u00e9ter de la embolia pulmonar. Circulation 2011; 124(19): 2139-2144.<\/li>\n
  11. Kucher N, et al: Ensayo aleatorizado y controlado de la tromb\u00f3lisis dirigida por cat\u00e9ter asistida por ecograf\u00eda para la embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio. Circulation 2014; 129(4): 479-486.<\/li>\n
  12. Engelberger RP, Kucher N: Trombolisis asistida por ultrasonidos para la embolia pulmonar aguda. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Eur Heart J 2014; 35(12): 758-764.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(2): 18-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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