{"id":341671,"date":"2016-04-09T03:00:00","date_gmt":"2016-04-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/todo-gira\/"},"modified":"2016-04-09T03:00:00","modified_gmt":"2016-04-09T01:00:00","slug":"todo-gira","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/todo-gira\/","title":{"rendered":"“\u00a1Todo gira!”"},"content":{"rendered":"

En el caso del s\u00edntoma principal del mareo, un enfoque estructurado incl. Los factores m\u00e1s importantes son un examen neurootol\u00f3gico espec\u00edfico, que incluya la b\u00fasqueda de signos oculomotores sutiles, y un interrogatorio espec\u00edfico sobre la duraci\u00f3n y la frecuencia de los episodios, as\u00ed como sobre los factores de provocaci\u00f3n. Es prioritario identificar las causas peligrosas y potencialmente mortales. En el s\u00edndrome vestibular agudo se trata principalmente de isquemias vertebrobasilares, en el s\u00edndrome vestibular epis\u00f3dico de arritmias cardiacas y en el s\u00edndrome vestibular cr\u00f3nico de neoplasias. Ex\u00e1menes adicionales como la resonancia magn\u00e9tica, la tomograf\u00eda computarizada o las pruebas aparato-vestibulares son a menudo de ayuda decisiva, si se utilizan de forma selectiva. Adem\u00e1s de las medidas terap\u00e9uticas causales, el entrenamiento del equilibrio (“fisioterapia vestibular”) ha demostrado ser especialmente eficaz para el tratamiento. <\/strong><\/p>\n

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El mareo es uno de los s\u00edntomas principales m\u00e1s comunes y est\u00e1 presente en el 3-6% de todas las consultas de urgencias [1,2]. Debido al ampl\u00edsimo diagn\u00f3stico diferencial, los cl\u00ednicos de una gran variedad de disciplinas se enfrentan a este s\u00edntoma. Una clasificaci\u00f3n clara se ve dificultada por el hecho de que ninguna causa \u00fanica representa m\u00e1s del 5-10% de todos los diagn\u00f3sticos de v\u00e9rtigo [1] y t\u00e9rminos como v\u00e9rtigo rotatorio, v\u00e9rtigo o v\u00e9rtigo de elevaci\u00f3n se utilizan de forma diferente. Es importante subrayar que no es posible distinguir de forma fiable entre v\u00e9rtigos “peligrosos” y “benignos” bas\u00e1ndose en el tipo de v\u00e9rtigo. Por un lado, porque a menudo los pacientes no describen con precisi\u00f3n sus s\u00edntomas de mareo [3] y, por otro, porque todas las formas de mareo pueden tener causas peligrosas. En el 10-15% de los pacientes con s\u00edntomas principales de mareo, existe una afecci\u00f3n grave [1]. La evaluaci\u00f3n inicial debe dar prioridad a la identificaci\u00f3n de los pacientes que requieren urgentemente nuevas intervenciones diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas (tab. 1)<\/strong>. <\/p>\n

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Historial m\u00e9dico de los pacientes con v\u00e9rtigo<\/h2>\n

La anamnesis se centra en preguntas sobre la duraci\u00f3n y la frecuencia de los ataques (fig. 1, tab. 2), <\/strong>su inicio, los s\u00edntomas acompa\u00f1antes, los factores de provocaci\u00f3n, los traumatismos y la medicaci\u00f3n.<\/p>\n

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\nLa aparici\u00f3n de un ataque tras cambios en la posici\u00f3n de la cabeza (girarse en la cama, ponerse de pie\/acostarse, girar la mirada hacia arriba\/abajo) es indicativo de v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno (VPPB), la aparici\u00f3n aislada tras ponerse de pie r\u00e1pidamente es indicativo de v\u00e9rtigo ortost\u00e1tico y la aparici\u00f3n situacional en lugares concurridos (por ejemplo, grandes almacenes’, lugares p\u00fablicos) es indicativo de v\u00e9rtigo f\u00f3bico. Las lesiones en la cabeza o el cuello, as\u00ed como las manipulaciones (tratamiento quiropr\u00e1ctico) deben ser objeto de una consulta espec\u00edfica, ya que pueden provocar una disecci\u00f3n vascular. Debe evaluarse la medicaci\u00f3n existente en cada paciente y los ajustes de dosis recientes. La gama de f\u00e1rmacos causantes es larga e incluye, entre otros, sustancias neurodepresivas (neurol\u00e9pticos, antiepil\u00e9pticos, benzodiacepinas, antidepresivos), diur\u00e9ticos y antihipertensivos.<\/p>\n

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Examen cl\u00ednico<\/h2>\n

El examen cl\u00ednico debe incluir un examen neurootol\u00f3gico espec\u00edfico (Tab. 3) <\/strong>. Es importante tener en cuenta que los mareos pueden producirse de forma aislada, es decir, sin d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales evidentes, hasta en un 50% de los casos, aunque exista una causa central [5].<\/p>\n

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En este caso, la b\u00fasqueda selectiva de signos oculomotores sutiles ha resultado \u00fatil. Esta prueba incluye tres componentes, dura unos cinco minutos y puede realizarse junto a la cama del paciente. Incluye la prueba del impulso cef\u00e1lico (“Impulso de la cabeza<\/strong>“), el giro horizontal de la mirada (“Nistagmo<\/strong>“) y la prueba de la cubierta alternante (“Prueba de la<\/strong> inclinaci\u00f3n<\/strong>“), dando lugar al acr\u00f3nimo H.I.N.T.S.<\/strong> (Tab. 4)<\/strong>. Esta bater\u00eda de pruebas puede detectar un ictus en pacientes con v\u00e9rtigo agudo prolongado con mayor sensibilidad que una resonancia magn\u00e9tica temprana (es decir, en un plazo de 24-48 horas), incluida la prueba de inclinaci\u00f3n. ponderaci\u00f3n de difusi\u00f3n (98% frente a 80%) [5].
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Si el examen neurootol\u00f3gico es improductivo, deben considerarse causas no neurol\u00f3gicas. Entre las causas internas m\u00e1s frecuentes se encuentran los trastornos del equilibrio electrol\u00edtico\/h\u00eddrico (5,6%), el s\u00edncope vasovagal (6,6%), las arritmias cardiacas (3,2%), la anemia (1,6%) y la hipoglucemia (1,4%) [1].<\/p>\n

Im\u00e1genes cerebrales<\/h2>\n

La RM ponderada en difusi\u00f3n (DWI) es la prueba de imagen de elecci\u00f3n para la sospecha de isquemia vertebrobasilar, mientras que la TC es inferior en esta constelaci\u00f3n debido a su sensibilidad significativamente inferior (aprox. 40% frente a 80%). Es importante tener en cuenta que hasta un 20% de los primeros ex\u00e1menes de RM (incluida la DWI) pueden producir hallazgos falsos negativos [5]. En consecuencia, si existe una alta sospecha cl\u00ednica, debe repetirse el diagn\u00f3stico por imagen al cabo de tres a diez d\u00edas.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico perif\u00e9rico-vestibular<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda es posible medir con detalle la funci\u00f3n de las arcadas y los \u00f3rganos otol\u00edticos. En este sentido, la prueba del pulso de la cabeza de v\u00eddeo es cada vez m\u00e1s popular [6], ya que permite una evaluaci\u00f3n cuantitativa de las seis arcadas en diez minutos. Los potenciales miog\u00e9nicos evocados vestibulares (VEMP) permiten probar los \u00f3rganos otol\u00edticos: se utilizan est\u00edmulos ac\u00fasticos cortos o vibraciones para estimular y derivar las contracciones musculares reflejas del m\u00fasculo esternocleidomastoideo (VEMP cervicales = prueba del s\u00e1culo) o del m\u00fasculo cervical (VEMP cervicales = prueba del s\u00e1culo). del m\u00fasculo oblicuo inferior (VEMPs oculares = prueba del utr\u00edculo). Los VEMP son m\u00e1s elaborados en su aplicaci\u00f3n y por ello se reservan a las cl\u00ednicas especializadas. La vertical visual subjetiva (VVS) tambi\u00e9n permite evaluar la funci\u00f3n del otolito. Se le pide al paciente que trace una l\u00ednea a lo largo de la percibida perpendicular a la tierra, lo que tambi\u00e9n puede hacerse a la cabecera del paciente con poco esfuerzo (“prueba del cubo”) [7].<\/p>\n

Primer v\u00e9rtigo agudo<\/h2>\n

En los mareos agudos, lo m\u00e1s importante es distinguir las afecciones potencialmente mortales de las causas benignas. >Si se da la constelaci\u00f3n de un s\u00edndrome vestibular agudo (SVA), es decir, si adem\u00e1s del v\u00e9rtigo giratorio o tambaleante existen nistagmo espont\u00e1neo, n\u00e1useas\/v\u00f3mitos, inestabilidad de la marcha e hipersensibilidad al movimiento durante 24 horas [5], deben buscarse ante todo causas neurootol\u00f3gicas. Adem\u00e1s de los ex\u00e1menes cl\u00ednicos, la H.I.N.T.S. y la resonancia magn\u00e9tica desempe\u00f1an un papel importante. A diferencia de la causa perif\u00e9rica m\u00e1s com\u00fan del SAV -la neuropat\u00eda vestibular-, la aparici\u00f3n del SAV central suele ser brusca. Si el nistagmo espont\u00e1neo aumenta con la supresi\u00f3n de la fijaci\u00f3n, es m\u00e1s probable que indique una causa perif\u00e9rica. Si el dolor de cabeza\/cuello se asocia a un traumatismo reciente, debe considerarse la posibilidad de una disecci\u00f3n vertebrobasilar.<\/p>\n

V\u00e9rtigo epis\u00f3dico<\/h2>\n

El v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno (VPPB) es el representante m\u00e1s importante del s\u00edndrome vestibular epis\u00f3dico desencadenado (t-EVS), mientras que los ataques de la enfermedad de Meniere o la migra\u00f1a vestibular se producen de forma espont\u00e1nea (s-EVS). Mucho menos comunes, pero que deben buscarse espec\u00edficamente por sus consecuencias potencialmente mortales, son el AIT, las arritmias cardiacas y la hipoglucemia. Mientras que los AIT suelen tener un inicio brusco y d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales transitorios, las arritmias suelen estar asociadas a antecedentes card\u00edacos y\/o s\u00edntomas card\u00edacos (palpitaciones, pres\u00edncope).<\/p>\n

El BPLS<\/em> es un v\u00e9rtigo giratorio de latencia caracter\u00edstica (5-10 segundos) tras el cambio de posici\u00f3n de la cabeza (girarse en la cama, levantarse\/acostarse, mirar arriba\/abajo) y corta duraci\u00f3n (5-20 segundos). El BPLS suele producirse tras un impacto en la cabeza o despu\u00e9s de un da\u00f1o en el nervio vestibular. Con mucho, la forma m\u00e1s com\u00fan %\u201390%) afecta a las arcadas posteriores y da lugar a un nistagmo geotr\u00f3pico de torsi\u00f3n en la maniobra de provocaci\u00f3n de Hallpike-Dix. El tratamiento se realiza mediante la maniobra de reposicionamiento de Epley (Fig. 2) <\/strong>. El v\u00e9rtigo difuso puede persistir durante varios d\u00edas tras una maniobra de recolocaci\u00f3n satisfactoria. La recurrencia de una primera BPLS se produce en aproximadamente el 30% de los casos. En los casos resistentes a la terapia o at\u00edpicos, debe considerarse una causa central (por ejemplo, lesiones ocupantes de espacio en la zona del 4\u00ba ventr\u00edculo) y realizarse una resonancia magn\u00e9tica.<\/p>\n

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La migra\u00f1a vestibular es una forma especial de migra\u00f1a y puede estar asociada a dolores de cabeza o producirse de forma aislada. Es la segunda causa m\u00e1s frecuente de v\u00e9rtigo epis\u00f3dico despu\u00e9s de la BPLS. Debe haber antecedentes de migra\u00f1as [8]. La duraci\u00f3n de los ataques de v\u00e9rtigo es muy variable (de 5 minutos a 72 horas). El apoyo al diagn\u00f3stico de migra\u00f1a vestibular es una respuesta terap\u00e9utica al tratamiento b\u00e1sico de la migra\u00f1a.<\/p>\n

Los v\u00e9rtigos epis\u00f3dicos o giratorios que duran de 20 minutos a 12 horas con s\u00edntomas auditivos acompa\u00f1antes (p\u00e9rdida de audici\u00f3n, ac\u00fafenos, sensaci\u00f3n de agua\/alienaci\u00f3n) son signos caracter\u00edsticos de la enfermedad de Meniere <\/em>. Ahora es posible visualizar la hidropes\u00eda endolinf\u00e1tica en la resonancia magn\u00e9tica. Sin embargo, la diferenciaci\u00f3n de la migra\u00f1a vestibular es a veces dif\u00edcil o incluso imposible [9]. Por ejemplo, el dolor de cabeza y la fotofobia pueden acompa\u00f1ar a los ataques de la enfermedad de Meniere, mientras que los s\u00edntomas del o\u00eddo tambi\u00e9n pueden aparecer en la migra\u00f1a vestibular.<\/p>\n

V\u00e9rtigo cr\u00f3nico<\/h2>\n

El mareo cr\u00f3nico puede ser la expresi\u00f3n de un d\u00e9ficit perif\u00e9rico-vestibular persistente, pero tambi\u00e9n puede producirse en el contexto de enfermedades internas o psiqui\u00e1tricas. El v\u00e9rtigo cr\u00f3nico tambi\u00e9n puede manifestarse como una alteraci\u00f3n de la marcha debida a una polineuropat\u00eda perif\u00e9rica, una deficiencia visual o una degeneraci\u00f3n cerebelosa. En estos casos, sin embargo, las molestias s\u00f3lo aparecen al estar de pie y al caminar, dependiendo de la posici\u00f3n.<\/p>\n

En aproximadamente el 20% de los d\u00e9ficits perif\u00e9rico-vestibulares que se han producido, la compensaci\u00f3n (normalmente central) es insuficiente y una p\u00e9rdida unilateral de la funci\u00f3n da lugar a mareos persistentes dependientes de la carga. Sin embargo, es m\u00e1s com\u00fan la insuficiencia vestibular en presencia de insuficiencia bilateral. Este cuadro cl\u00ednico suele presentarse de forma insidiosa. Las causas m\u00e1s comunes incluyen las vestibulopat\u00edas inducidas por aminogluc\u00f3sidos y las lesiones cerebrales traum\u00e1ticas; en aproximadamente el 50% de los casos, la causa permanece inexplicada. En estos pacientes existe una tr\u00edada caracter\u00edstica de prueba de impulso cef\u00e1lico bilateral patol\u00f3gica, marcada inseguridad postural con tendencia a la ca\u00edda durante el cierre de los ojos y agudeza visual din\u00e1mica anormal (es decir, durante las perturbaciones cef\u00e1licas la agudeza visual en la tabla visual se reduce en >2 l\u00edneas). La fisioterapia vestibular ha tenido mucho \u00e9xito con estos pacientes. Un inicio gradual de la enfermedad con inestabilidad en la marcha, mareos y p\u00e9rdida de audici\u00f3n es caracter\u00edstico de la presencia de un schwannoma vestibular. Un examen por resonancia magn\u00e9tica aporta claridad en estos casos.<\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

Debido al ampl\u00edsimo diagn\u00f3stico diferencial, un enfoque sistem\u00e1tico con una anamnesis estructurada (centrada en el momento y el desencadenante) y un examen cl\u00ednico espec\u00edfico es crucial para los pacientes con s\u00edntomas principales de mareo. S\u00f3lo deben realizarse investigaciones adicionales si el diagn\u00f3stico no puede establecerse con suficiente certeza mediante medidas cl\u00ednicas. Deben evitarse los diagn\u00f3sticos innecesarios o inadecuados (como un TAC por sospecha de isquemia vertebrobasilar).<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Newman-Toker DE, et al: Espectro de las visitas por mareo a los servicios de urgencias estadounidenses. An\u00e1lisis transversal a partir de una muestra representativa a nivel nacional. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765-775.<\/li>\n
  2. Kroenke K, Jackson JL: Resultado en pacientes de medicina general que presentan s\u00edntomas comunes. Un estudio prospectivo con un seguimiento de 2 semanas y 3 meses. Fam Pract 1998; 15: 398-403.<\/li>\n
  3. Newman-Toker DE, et al: Imprecisi\u00f3n en los informes de los pacientes sobre la calidad de los s\u00edntomas del mareo. Un estudio transversal realizado en un centro de cuidados intensivos. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-1340.<\/li>\n
  4. B\u00fcki B, et al.: “Trastornos del equilibrio en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Verlagshaus der \u00c4rzte, 2015.<\/li>\n
  5. Tarnutzer AA, et al: \u00bfTiene mi paciente mareado un ictus? Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica del diagn\u00f3stico a pie de cama en el s\u00edndrome vestibular agudo. CMAJ 2011; 183: E571-592.<\/li>\n
  6. Macdougall HG, et al: La prueba de impulsos cef\u00e1licos en v\u00eddeo (vHIT) detecta la disfunci\u00f3n del canal semicircular vertical. PLoS One 2013; 8: e61488.<\/li>\n
  7. Zwergal A, et al: Un cubo de la funci\u00f3n vestibular est\u00e1tica. Neurolog\u00eda 2009; 72: 1689-1692.<\/li>\n
  8. Furman JM, et al: Migra\u00f1a vestibular: aspectos cl\u00ednicos y fisiopatolog\u00eda. Lancet Neurol 2013; 12: 706-715.<\/li>\n
  9. L\u00f3pez-Escamez JA, et al: Los s\u00edntomas acompa\u00f1antes se solapan durante los ataques en la enfermedad de Meniere y la migra\u00f1a vestibular. Front Neurol 2014; 5: 265.<\/li>\n
  10. Newman-Toker DE, Edlow JA: TiTrATE: Un enfoque novedoso y basado en pruebas para diagnosticar el mareo y el v\u00e9rtigo agudos. Neurol Clin 2015; 33: 577-599.<\/li>\n
  11. Tarnutzer AA: V\u00e9rtigo en la vejez. El m\u00e9dico informado 2015: 35-39.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(2): 20-25.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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