{"id":341708,"date":"2016-04-06T02:00:00","date_gmt":"2016-04-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-novedades-aporta-la-directriz-s3-modificada\/"},"modified":"2016-04-06T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-06T00:00:00","slug":"que-novedades-aporta-la-directriz-s3-modificada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-novedades-aporta-la-directriz-s3-modificada\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 novedades aporta la directriz S3 modificada?"},"content":{"rendered":"

A finales del a\u00f1o pasado se public\u00f3 una versi\u00f3n revisada exhaustivamente de la directriz S3 sobre depresi\u00f3n unipolar, publicada por primera vez en 2009. \u00bfCu\u00e1les son los cambios m\u00e1s importantes? \u00bfCu\u00e1l es el papel del proveedor de atenci\u00f3n primaria? \u00bfC\u00f3mo atender a grupos espec\u00edficos de pacientes, por ejemplo, inmigrantes con depresi\u00f3n, pacientes ancianos o mujeres embarazadas? Hemos resumido algunos cambios importantes.<\/strong><\/p>\n

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Para los proveedores de atenci\u00f3n primaria, el cap\u00edtulo sobre intervenciones psicosociales de bajo umbral de las directrices es especialmente relevante. Por primera vez se describen con m\u00e1s detalle. Especialmente en el mundo anglosaj\u00f3n, recientemente se han realizado m\u00e1s estudios para comprobar la eficacia de estos m\u00e9todos contra la depresi\u00f3n.<\/p>\n

Se puede distinguir entre la autoayuda guiada y las intervenciones basadas en la tecnolog\u00eda (tambi\u00e9n es posible una combinaci\u00f3n). El primero no significa asistir a grupos de autoayuda, sino m\u00e1s bien el uso de manuales y libros de autoayuda supervisados por un m\u00e9dico, que se derivan de intervenciones basadas en pruebas (sobre todo terapia cognitivo-conductual) y creadas espec\u00edficamente para este fin. Esto se corresponde m\u00e1s estrechamente con el t\u00e9rmino en lengua alemana “biblioterapia”. En los estudios, este tipo de intervenci\u00f3n suele llevarse a cabo a lo largo de tres sesiones, seis como m\u00e1ximo. El contacto con el experto es, por tanto, limitado, se restringe al seguimiento de los progresos y los resultados y tiene un car\u00e1cter global de apoyo. Esto requiere una cierta competencia en el manejo de dichos textos por parte del paciente. Por otro lado, esto facilita el fomento de la comprensi\u00f3n y el conocimiento de la enfermedad entre los familiares.<\/p>\n

Los servicios basados en la tecnolog\u00eda incluyen intervenciones telef\u00f3nicas o basadas en ordenador\/internet. En particular, hasta ahora se ha estudiado y validado la terapia cognitivo-conductual basada en ordenador. Se trata de un programa de ayuda estructurado similar en su contenido a la terapia conductual convencional, pero impartido principalmente a trav\u00e9s de CD-ROM, DVD o Internet. El contacto terap\u00e9utico se limita a una introducci\u00f3n al programa, un breve seguimiento, un feedback de recordatorio\/refuerzo y la opci\u00f3n de una consulta posterior. Las extensiones al tel\u00e9fono m\u00f3vil tambi\u00e9n son posibles. Estas medidas tambi\u00e9n pueden utilizarse como complemento de un programa asistido por un terapeuta. La variabilidad de los programas electr\u00f3nicos individuales es grande.<\/p>\n

El m\u00e9dico generalista tiene un importante papel de coordinaci\u00f3n en lo que respecta al asesoramiento y la aplicaci\u00f3n de estas medidas. Aunque la directriz no da recomendaciones concretas para el uso de estos procedimientos, enumera numerosos estudios que sugieren un efecto positivo de las intervenciones.<\/p>\n

Psicoterapia y farmacoterapia para ancianos<\/h2>\n

Por primera vez, la nueva directriz aborda espec\u00edficamente las necesidades de los pacientes de edad avanzada, que a menudo se consideran problem\u00e1ticos para la psicoterapia. La raz\u00f3n de ello son las elevadas tasas de abandono debidas a problemas t\u00edpicos de la edad (transporte en inmovilidad, comorbilidades som\u00e1ticas, deficiencias sensoriales, etc.). Sin embargo, los autores subrayan que en la actualidad existen adaptaciones espec\u00edficas para cada edad de los manuales de terapia, as\u00ed como servicios de atenci\u00f3n para personas con movilidad limitada, por ejemplo, las intervenciones por Internet mencionadas anteriormente. Por lo tanto, la psicoterapia tambi\u00e9n debe ofrecerse a las personas mayores de 65 a\u00f1os (grado de recomendaci\u00f3n A). En las formas graves, se recomienda la combinaci\u00f3n con farmacoterapia (B). Tambi\u00e9n en este grupo de pacientes, la terapia cognitivo-conductual cuenta con las pruebas m\u00e1s amplias y fiables, junto con la terapia de resoluci\u00f3n de problemas. La calidad de los ensayos controlados aleatorios considerados es de buena a muy buena. En los casos de deterioro cognitivo leve y depresi\u00f3n en la vejez, la psicoterapia debe ofrecerse preferentemente como terapia individual (B).<\/p>\n

En cuanto a la farmacoterapia, los pacientes mayores pueden tratarse en principio de la misma forma que los m\u00e1s j\u00f3venes, pero teniendo en cuenta especialmente los efectos secundarios o la tolerabilidad. Para los tric\u00edclicos, elija una dosis inicial m\u00e1s baja (0).<\/p>\n

Pacientes de origen inmigrante: comprensi\u00f3n diferente de la enfermedad y la terapia<\/h2>\n

Seg\u00fan la directriz, tiene sentido incluir rituales y t\u00e9cnicas espec\u00edficos de cada cultura o pa\u00eds (por ejemplo, la mediaci\u00f3n) en el tratamiento de pacientes con antecedentes migratorios. Si est\u00e1n disponibles y el paciente los desea, pueden promoverse espec\u00edficamente en el sentido de recursos individuales. El conocimiento de las ideas conformadas socioculturalmente sobre la enfermedad y la medicina tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel decisivo en la anamnesis y el diagn\u00f3stico, ya que de lo contrario existe el riesgo de diagn\u00f3sticos falsos y tratamientos inadecuados (en las culturas con conceptos hol\u00edsticos mente-cuerpo, por ejemplo, las dolencias psicol\u00f3gicas se expresan principalmente en t\u00e9rminos f\u00edsicos).<\/p>\n

Tampoco deben olvidarse los riesgos espec\u00edficos para la salud relacionados con la propia migraci\u00f3n (acontecimientos vitales m\u00e1s cr\u00edticos, situaci\u00f3n laboral\/habitacional precaria, exclusi\u00f3n social, tejido social inestable, presi\u00f3n para asimilarse, etc.). Si estos factores espec\u00edficos de la migraci\u00f3n se integran en el concepto de terapia y enfermedad, puede resultar una toma de decisiones participativa y, en consecuencia, una mayor adherencia. En los casos de trastornos del lenguaje, las terapias no verbales (art\u00edsticas, terapia ocupacional) pueden complementar la oferta y proporcionar una forma de expresar y abordar los problemas emocionales. Sin embargo, a\u00fan no existen pruebas en este \u00e1mbito.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1les son los beneficios del ejercicio?<\/h2>\n

Otro tema de la nueva directriz son las recomendaciones sobre entrenamiento f\u00edsico y deportes. Con un grado de recomendaci\u00f3n B, los autores aconsejan a los pacientes con un trastorno depresivo y sin contraindicaci\u00f3n para el ejercicio f\u00edsico que se sometan a un entrenamiento f\u00edsico estructurado y supervisado. Sin embargo, ni el tipo de entrenamiento m\u00e1s eficaz ni la duraci\u00f3n\/intensidad \u00f3ptimas para el tratamiento de la depresi\u00f3n han sido suficientemente aclarados cient\u00edficamente. Esto se debe, entre otras cosas, a los problemas metodol\u00f3gicos en la recogida de datos (el cegamiento con respecto a la actividad f\u00edsica apenas es posible; el control de las condiciones en el brazo de comparaci\u00f3n es dif\u00edcil) y, en consecuencia, a la gran heterogeneidad de los estudios. Ensayos controlados aleatorios m\u00e1s amplios y varios metaan\u00e1lisis sugieren como mucho un efecto moderado de la actividad f\u00edsica sobre la depresi\u00f3n (exclusivamente durante la fase de intervenci\u00f3n). El Thai Chi o el Qigong tambi\u00e9n parecen tener efectos positivos sobre los s\u00edntomas depresivos.<\/p>\n

Depresi\u00f3n durante el embarazo<\/h2>\n

Hay un cap\u00edtulo completamente nuevo sobre el embarazo (“Depresi\u00f3n en el periodo periparto”). Entre ellas se incluyen la depresi\u00f3n anteparto y posparto. Por razones \u00e9ticas, no existen ensayos controlados aleatorios sobre los posibles perjuicios de tomar medicaci\u00f3n en el periodo periparto. Las pruebas proceden de estudios comparativos naturalistas y de informes de casos. La mayor\u00eda de los estudios sobre los riesgos potenciales tienen en cuenta los ISRS, seguidos de los antidepresivos tric\u00edclicos (ATC). Existen pocos hallazgos sobre las clases m\u00e1s nuevas de sustancias activas y, en consecuencia, no hay una evaluaci\u00f3n clara de los riesgos.<\/p>\n

En general, la evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios en el embarazo y la lactancia debe hacerse con mucho cuidado. En cualquier caso, debe ofrecerse psicoterapia para la depresi\u00f3n durante el embarazo (B). Si se toma la decisi\u00f3n de utilizar farmacoterapia, la monoterapia debe administrarse a la dosis eficaz m\u00e1s baja, con un seguimiento regular (procurar que los niveles de f\u00e1rmaco sean bajos) y sin interrupci\u00f3n brusca. Deben tenerse en cuenta los niveles plasm\u00e1ticos fluctuantes del f\u00e1rmaco durante el embarazo (0).<\/p>\n

La paroxetina y la fluoxetina no<\/em> deben volver a prescribirse como agentes de primera l\u00ednea en el embarazo debido al peque\u00f1o riesgo de malformaciones (0). Debido a la posible teratogenicidad y al riesgo de complicaciones posparto, las pacientes con un embarazo planificado no deben ser readaptadas a un preparado de litio (s\u00f3lo en casos individuales y previa explicaci\u00f3n de los riesgos) (0). Si a pesar de todo se decide a favor del tratamiento con litio (por ejemplo, continuaci\u00f3n de la terapia en caso de alto riesgo de reca\u00edda\/suicidio), la dosis debe distribuirse en varias tomas al d\u00eda para alcanzar un nivel de litio en el rango terap\u00e9utico inferior. El nivel de sustancia activa tambi\u00e9n debe comprobarse con frecuencia en las mujeres embarazadas. La sertralina o el citalopram no parecen estar asociados a un mayor riesgo de malformaciones estructurales. Sin embargo, se aconseja realizar un diagn\u00f3stico ecogr\u00e1fico fino del feto en la semana 20 de embarazo.<\/p>\n

A las pacientes con mayor riesgo de depresi\u00f3n, por ejemplo con episodios depresivos previos, se les debe ofrecer psicoterapia o una intervenci\u00f3n psicosocial antes o despu\u00e9s del parto (grado de recomendaci\u00f3n A). La psicoterapia tambi\u00e9n est\u00e1 indicada para la depresi\u00f3n posparto ya manifiesta (A). Una posible opci\u00f3n para la farmacoterapia en la depresi\u00f3n posparto moderada\/grave son los ISRS y los ATC, de nuevo, por supuesto, s\u00f3lo tras una cuidadosa evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios (0).<\/p>\n

El entrenamiento f\u00edsico puede mejorar los s\u00edntomas de la depresi\u00f3n tanto durante (B) como despu\u00e9s del embarazo (0) como medida complementaria.<\/p>\n

Mayor riesgo tras un ictus<\/h2>\n

Se encuentra una nueva recomendaci\u00f3n de grado B sobre el riesgo (significativamente mayor) de depresi\u00f3n tras un ictus isqu\u00e9mico o hemorr\u00e1gico. Los pacientes no deben recibir profilaxis antidepresiva est\u00e1ndar a menos que tengan actualmente un diagn\u00f3stico de episodio depresivo. Esto se debe a los informes sobre una mayor incidencia de acontecimientos cerebrovasculares durante la terapia. Es preferible un seguimiento regular de los s\u00edndromes depresivos. En la depresi\u00f3n manifiesta tras un ictus, entra en juego la farmacoterapia con sustancias no anticolin\u00e9rgicas (B) – existen pruebas emp\u00edricas de la fluoxetina y el citalopram.<\/p>\n

Fuente: DGPPN, et al.: S3-Leitlinie\/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression. Versi\u00f3n larga. 2\u00aa edici\u00f3n, versi\u00f3n 1 de noviembre de 2015.<\/em><\/p>\n

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PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(3): 44-46<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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