{"id":341726,"date":"2016-04-05T02:00:00","date_gmt":"2016-04-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-puede-aumentar-el-beneficio-de-la-terapia-y-minimizar-el-riesgo\/"},"modified":"2016-04-05T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-05T00:00:00","slug":"como-puede-aumentar-el-beneficio-de-la-terapia-y-minimizar-el-riesgo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-puede-aumentar-el-beneficio-de-la-terapia-y-minimizar-el-riesgo\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo puede aumentar el beneficio de la terapia y minimizar el riesgo?"},"content":{"rendered":"<p><strong>En el Simposio sobre Esclerosis M\u00faltiple celebrado en Berna, los expertos analizaron de cerca la actual terapia sintom\u00e1tica y modificadora de la enfermedad. Con los r\u00e1pidos avances logrados en los \u00faltimos a\u00f1os, es importante recordar que la adherencia sigue siendo un pilar central del tratamiento de la EM. Adem\u00e1s, es necesario encontrar marcadores de riesgo y predictores de malos resultados a largo plazo. \u00bfHasta qu\u00e9 punto es \u00fatil el concepto NEDA para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica? En la terapia sintom\u00e1tica sigue habiendo muchas cuestiones abiertas, pero tambi\u00e9n avances que permiten albergar esperanzas. Los enfoques experimentales intentan, por ejemplo, incluir la vitamina D en la terapia de refuerzo con cortisona y mejorar as\u00ed la respuesta.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El Prof. Dr. med. Andrew Chan, nuevo director del Neurocentro Universitario Ambulatorio (ANZ) del Inselspital de Berna, abord\u00f3 las consideraciones beneficio-riesgo en la terapia actual de la EM: &#8220;Actualmente disponemos de muchas opciones terap\u00e9uticas que difieren en cuanto a su actividad, pero por supuesto tambi\u00e9n en cuanto a su perfil de seguridad. Las directrices, las autorizaciones de comercializaci\u00f3n, los aspectos econ\u00f3micos y tambi\u00e9n los efectos secundarios, a veces graves, desempe\u00f1an un papel central en nuestra decisi\u00f3n por un determinado medicamento. No obstante, la elecci\u00f3n sigue siendo un reto, dada la heterogeneidad de la enfermedad y la a veces dif\u00edcil transferencia de los datos de los estudios a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.&#8221; El objetivo debe ser una terapia adaptada a la actividad\/fase cuyo beneficio esperado supere el riesgo. Pero esto es m\u00e1s f\u00e1cil de decir que de hacer: por un lado, a menudo no existe una comparaci\u00f3n directa entre los agentes terap\u00e9uticos, y tambi\u00e9n hay que recopilar a\u00fan datos a largo plazo sobre la eficacia y la seguridad con los agentes m\u00e1s nuevos. Por otro lado, la adherencia es decisiva para el beneficio, como demostr\u00f3 un estudio retrospectivo de 2010 [1]. S\u00f3lo el 4% de los 1606 pacientes con EM tratados con interfer\u00f3n-\u03b2 fueron adherentes durante tres a\u00f1os, es decir, tuvieron un \u00cdndice de Posesi\u00f3n de Medicamentos (IPM) \u226585%. Los participantes con una adherencia deficiente tuvieron un mayor riesgo relativo de reca\u00edda, ingreso hospitalario o presentaci\u00f3n en urgencias durante los tres a\u00f1os que dur\u00f3 el estudio.<\/p>\n<h2 id=\"resultado-a-largo-plazo\">Resultado a largo plazo<\/h2>\n<p>&#8220;En general, alrededor de un tercio de los pacientes con EM recurrente-remitente (EMRR) parecen tener una o m\u00e1s reca\u00eddas en el plazo de un a\u00f1o a pesar de la terapia de primera l\u00ednea, seg\u00fan muestran los datos retrospectivos de la vida real [2]&#8221;, afirm\u00f3. En otros estudios, al cabo de diez a\u00f1os, s\u00f3lo el 9% logra &#8220;ninguna evidencia de actividad de la enfermedad&#8221; (NEDA 3) [3], que se define mediante tres par\u00e1metros: ausencia de reca\u00eddas, ausencia de progresi\u00f3n de la EDSS, ausencia de actividad de la IRM (en NEDA-4, se a\u00f1ade la atrofia cerebral como par\u00e1metro). La pregunta ahora es: \u00bfes esto realmente significativo? \u00bfHasta qu\u00e9 punto son relevantes los factores individuales para el resultado a largo plazo? Un grupo de estudio de Espa\u00f1a pudo demostrar que una reca\u00edda en el plazo de un a\u00f1o no aumenta la probabilidad de un incremento de al menos dos puntos en la Escala Ampliada del Estado de Discapacidad (EDSS) al cabo de ocho a\u00f1os. Por el contrario, los siguientes factores hab\u00edan demostrado ser predictores a 1 a\u00f1o: \u22651 punto en la EDSS (cociente de riesgos 2,4), nuevas lesiones activas (HR 2,1), \u22653 nuevas lesiones T2 (HR 2,9), \u22651 lesi\u00f3n con realce de gadolinio (HR 2,1), 1 lesi\u00f3n de empuje m\u00e1s 1 lesi\u00f3n con realce de gadolinio (HR 3,5), puntuaci\u00f3n de R\u00edo (HR 3,3). &#8220;Debe tenerse en cuenta que estos datos se recogieron de forma espec\u00edfica para una sustancia (interfer\u00f3n-\u03b2) y, por supuesto, requieren una validaci\u00f3n independiente&#8221;, se\u00f1al\u00f3 el ponente.<\/p>\n<p>Otra pregunta es: \u00bfCapta realmente NEDA todo lo que necesitamos saber? El factor &#8220;deterioro cognitivo&#8221;, por ejemplo, tambi\u00e9n est\u00e1 relacionado con la progresi\u00f3n de la EDSS. Si se detectan d\u00e9ficits cognitivos en la EMRR reci\u00e9n diagnosticada, la probabilidad de una puntuaci\u00f3n EDSS de al menos 4 al cabo de diez a\u00f1os se multiplica por m\u00e1s de tres seg\u00fan los estudios (HR 3,18; p&lt;0,001) [4]. &#8220;Libre de actividad de la enfermedad&#8221; tiene sentido como concepto en principio, ya que nos recuerda una y otra vez que debemos revisar la terapia y ajustarla si es necesario. Representa un objetivo hacia el que podemos orientarnos inicialmente. Sin embargo, la reevaluaci\u00f3n constante es un punto muy central&#8221;, explic\u00f3 la profesora Chan.<\/p>\n<p>Para evaluar mejor el riesgo a largo plazo de una terapia, se est\u00e1 investigando intensamente sobre los marcadores de riesgo. En el ECTRIMS del a\u00f1o pasado, los datos sobre el dimetilfumarato mostraron: La linfopenia precoz, definida como una disminuci\u00f3n del recuento de linfocitos en el primer a\u00f1o de terapia &lt;500\/\u00b5l, aumenta el riesgo de persistir (&gt;6 meses) como significativamente linfop\u00e9nico [5]. Un posible algoritmo de seguimiento con dimetilfumarato podr\u00eda ser:<\/p>\n<ul>\n<li>un examen cl\u00ednico cada tres meses<\/li>\n<li>una resonancia magn\u00e9tica inicial<\/li>\n<li>En el primer a\u00f1o: recuento sangu\u00edneo diferencial de seis a ocho semanas, luego tres meses.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La linfopenia de grado 3 debe interrumpirse y la de grado 2 debe ir seguida de un recuento sangu\u00edneo diferencial de cuatro semanas. &#8220;Con los biomarcadores no validados, por ejemplo las subpoblaciones de linfocitos o los anticuerpos anti-JCV bajo dimetilfumarato o fingolimod, b\u00e1sicamente siempre est\u00e1 indicada la vigilancia cl\u00ednica&#8221;, advirti\u00f3 la profesora Chan.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-sintomatica\">Terapia sintom\u00e1tica<\/h2>\n<p><strong>Terapia de empuje:<\/strong>  El Dr. med. Christian Kamm, m\u00e9dico jefe de la Cl\u00ednica Universitaria de Neurolog\u00eda del Inselspital de Berna, habl\u00f3, entre otras cosas, del tratamiento de las reca\u00eddas: La terapia con altas dosis de glucocorticoides se lleva a cabo con Solu-Medrol<sup>\u00ae<\/sup>o bien i.v. 500&nbsp;mg\/d\u00eda durante cinco d\u00edas con disminuci\u00f3n progresiva por v\u00eda peroral (prednisona tres d\u00edas cada 100, 50, 25 y 12,5&nbsp;mg) o i.v. 1000&nbsp;mg\/d\u00eda durante tres d\u00edas sin reducci\u00f3n peroral. Si persisten los s\u00edntomas graves a pesar de la terapia anterior, es posible prolongar la administraci\u00f3n de metilprednisolona i.v. (1&nbsp;g\/d) hasta un m\u00e1ximo de diez d\u00edas. Si los s\u00edntomas no cambian despu\u00e9s de una o dos semanas, se aconsejan otros 2&nbsp;g\/d durante cinco d\u00edas. Si la situaci\u00f3n sigue sin mejorar tras otras dos semanas, las \u00fanicas opciones son la plasmaf\u00e9resis (PE) o la inmunoadsorci\u00f3n (IA) durante cinco o seis ciclos. &#8220;La primera terapia con esteroides ha tenido lugar en condiciones de hospitalizaci\u00f3n resp. que se lleve a cabo el seguimiento. La metilprednisolona intravenosa puede sustituirse por <sup>Medrol\u00ae<\/sup> oral en dosis equivalentes [6]&#8221;, explic\u00f3 el experto. &#8220;Debe utilizarse Calcimagon <sup>D3\u00ae<\/sup> y protecci\u00f3n g\u00e1strica (IBP) durante la terapia y deben realizarse controles de glucosa en sangre&#8221;.<\/p>\n<p><strong>Espasticidad:  <\/strong>Adem\u00e1s de los enfoques fisioterap\u00e9uticos, se dispone de tratamiento medicamentoso, por ejemplo, Baclofeno per os (Lioresal<sup>\u00ae<\/sup>), Tizanidinum per os (Sirdalud<sup>\u00ae<\/sup>) o recientemente el preparado de cannabis Sativex<sup>\u00ae<\/sup>  est\u00e1 disponible. Este \u00faltimo funciona bien en mi opini\u00f3n, pero s\u00f3lo puede obtenerse mediante un cr\u00e9dito de costes, por lo que la compa\u00f1\u00eda de seguros no tiene por qu\u00e9 cubrirlo&#8221;. Tambi\u00e9n con inyecciones intramusculares de Botox (Dysport<sup>\u00ae<\/sup>), se han obtenido buenos resultados en ensayos controlados aleatorizados [7]. En pacientes inm\u00f3viles refractarios, una bomba de <sup>Baclofen\u00ae<\/sup> intratecal es una opci\u00f3n posible.<\/p>\n<p><strong>Fatiga: <\/strong>&#8220;Seg\u00fan mi experiencia, el tratamiento farmacol\u00f3gico, por ejemplo con amantadina <sup>(PK-Merz\u00ae<\/sup>), ISRS o modafinilo, sigue siendo bastante decepcionante en este caso&#8221;, se\u00f1al\u00f3 el Dr. Kamm. M\u00e1s eficaces son la cronohigiene (gesti\u00f3n de la energ\u00eda mediante la gesti\u00f3n de las pausas, las siestas, etc.), el entrenamiento de resistencia aer\u00f3bica (erg\u00f3metro, cinta de correr) y el enfriamiento con aparatos de aire acondicionado, duchas de agua fr\u00eda y el uso de chalecos\/pantalones refrigerantes.<\/p>\n<p><strong>D\u00e9ficits cognitivos: <\/strong>&#8220;En cuanto a los trastornos cognitivos, tampoco hay pruebas ciertas de que la medicaci\u00f3n funcione. Esto hace que la terapia no farmacol\u00f3gica sea a\u00fan m\u00e1s importante&#8221;, afirm\u00f3. Entre los posibles enfoques se incluyen el entrenamiento cognitivo espec\u00edfico para el trastorno, la ense\u00f1anza de estrategias de compensaci\u00f3n o incluso un enfoque l\u00fadico como cognifit.com. La psicoterapia de acompa\u00f1amiento y el asesoramiento a los familiares son otras opciones que deber\u00edan examinarse.<\/p>\n<p><strong>Trastornos de la micci\u00f3n: <\/strong>Las dificultades miccionales pueden ser un s\u00edntoma inicial de la EM. Sin embargo, a m\u00e1s tardar en el curso a largo plazo de la enfermedad, la frecuencia vuelve a aumentar bruscamente, lo que limita en gran medida la calidad de vida de los afectados (v\u00e9ase InFo NEUROLOGIE &amp; PSYCHIATRIE 1\/2016). Los enfoques no farmacol\u00f3gicos incluyen la terapia conductual (diarios miccionales, reducci\u00f3n de la cantidad de bebida, etc.) y el entrenamiento del suelo p\u00e9lvico con\/sin electroestimulaci\u00f3n y biorretroalimentaci\u00f3n EMG. Para vol\u00famenes de orina residual &gt;100&nbsp;ml, el autosondaje intermitente es una opci\u00f3n. Si esto no es posible (por ejemplo, debido a d\u00e9ficits cognitivos, discapacidad visual grave o ataxia), puede considerarse la posibilidad de un drenaje permanente suprap\u00fabico.<\/p>\n<p><strong>Nistagmo y temblor:<\/strong> &#8220;Hasta ahora s\u00f3lo existen enfoques experimentales en este campo&#8221;, dijo el ponente. Para el tratamiento del nistagmo, existe experiencia con gabapentina (nistagmo pendular) [8] y 3,4-diaminopiridina (nistagmo de latido descendente) [9] o memantina.<\/p>\n<p>Para el temblor se recurre a la fisioterapia o a la terapia ocupacional, entre otras. &#8220;La estimulaci\u00f3n cerebral profunda tambi\u00e9n puede utilizarse para tratar el temblor, pero no es un procedimiento rutinario y se reserva para casos especiales&#8221;, coment\u00f3 el Dr. Kamm. En general, sin embargo, quedan muchas preguntas sin respuesta. Esto tambi\u00e9n se aplica en particular a la farmacoterapia. Por tanto, no es posible hacer recomendaciones concluyentes [10]. &#8220;Los programas estandarizados de entrenamiento en casa tambi\u00e9n son eficaces para mejorar la destreza. Recientemente hemos podido demostrarlo en un estudio [11]&#8221;, afirma el Dr. Kamm.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-combinada-con-vitamina-d-en-la-em\">\u00bfTerapia combinada con vitamina D en la EM?<\/h2>\n<p>Los esteroides y la vitamina D muestran efectos inmunol\u00f3gicos similares (diferenciaci\u00f3n de c\u00e9lulas T, citocinas, migraci\u00f3n, etc.). En consecuencia, \u00bfpuede la vitamina D mejorar la eficacia de la terapia de refuerzo con cortisona? El doctor Robert Hoepner y sus colegas de la Cl\u00ednica Neurol\u00f3gica del Hospital St. Josef de Bochum (Alemania) investigaron esta cuesti\u00f3n en un estudio in\u00e9dito, cuyos resultados se presentaron en ECTRIMS 2015 y en otros lugares [12]. Los investigadores llegaron a la siguiente conclusi\u00f3n:<\/p>\n<ol>\n<li>La adici\u00f3n de vitamina D a la metilprednisolona aument\u00f3 significativamente la apoptosis inducida por glucocorticoides de las c\u00e9lulas T humanas entre 1,4 y 1,7 veces m\u00e1s in vitro.<\/li>\n<li>La vitamina D aument\u00f3 la expresi\u00f3n de los receptores de glucocorticoides en las c\u00e9lulas T humanas de forma dependiente de la dosis.<\/li>\n<li>Juntos, los dos agentes ejercieron efectos sin\u00e9rgicos positivos sobre el curso de la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE) MOG35-55 in vivo.<\/li>\n<li>Este efecto sin\u00e9rgico depend\u00eda de la expresi\u00f3n de receptores de glucocorticoides en las c\u00e9lulas T.<\/li>\n<li>En comparaci\u00f3n con los pacientes con EMRR estable y los que respondieron a los esteroides durante una reca\u00edda, se encontraron niveles s\u00e9ricos de vitamina D significativamente m\u00e1s bajos en los pacientes con EM resistente a los esteroides.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&#8220;Nuestros resultados, si pueden confirmarse prospectivamente, tienen sin duda relevancia terap\u00e9utica en las reca\u00eddas de EM resistentes a los esteroides. Puede que a\u00fan sea posible lograr una respuesta en estos pacientes con la administraci\u00f3n de vitamina D&#8221;, sugiri\u00f3 la Dra. Hoepner.<\/p>\n<p><em>Fuente: Simposio sobre esclerosis m\u00faltiple, 21 de enero de 2016, Berna<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Steinberg SC, et al: Impacto de la adherencia a los interferones en el tratamiento de la esclerosis m\u00faltiple. Un estudio de cohortes no experimental y retrospectivo. Clin Drug Investig 2010; 30(2): 89-100.<\/li>\n<li>M\u00e4urer M, et al.: Situaci\u00f3n sanitaria de los pacientes con esclerosis m\u00faltiple remitente-recurrente que reciben tratamiento inmunomodulador. Un estudio retrospectivo de m\u00e1s de 9.000 pacientes alemanes con EM. Eur J Neurol 2011 ago; 18(8): 1036-1045.<\/li>\n<li>De Stefano N, et al: Evaluaci\u00f3n a largo plazo de la ausencia de evidencia de actividad de la enfermedad en la EM remitente-recurrente. Neurolog\u00eda 2015 Nov 10; 85(19): 1722-1723.<\/li>\n<li>Moccia M, et al: El deterioro cognitivo en el momento del diagn\u00f3stico predice la progresi\u00f3n de la esclerosis m\u00faltiple a 10 a\u00f1os. Mult Scler 2015 Sep 11. pii: 1352458515599075. [Epub ahead of print].<\/li>\n<li>Fox RJ, et al: Caracterizaci\u00f3n de los perfiles de recuento absoluto de linfocitos en pacientes con EM tratados con dimetilfumarato de liberaci\u00f3n retardada: consideraciones para el tratamiento de los pacientes. ECTRIMS 2015; Resumen P606.<\/li>\n<li>Le Page E, et al: Metilprednisolona oral frente a dosis altas intravenosas para el tratamiento de las reca\u00eddas en pacientes con esclerosis m\u00faltiple (COPOUSEP). Un ensayo aleatorizado, controlado, doble ciego y de no inferioridad. Lancet 2015 Sep 5; 386(9997): 974-981.<\/li>\n<li>Hyman N, et al: Tratamiento con toxina botul\u00ednica (Dysport) de la espasticidad del aductor de la cadera en la esclerosis m\u00faltiple. Un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de dosis variables. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 Jun; 68(6): 707-712.<\/li>\n<li>Averbuch-Heller L, et al: Estudio controlado a doble ciego de gabapentina y baclofeno como tratamiento del nistagmo adquirido. Ann Neurol 1997 Jun; 41(6): 818-825.<\/li>\n<li>Strupp M, et al: Tratamiento del nistagmo descendente con 3,4-diaminopiridina. Un estudio controlado con placebo. Neurolog\u00eda 2003 Jul 22; 61(2): 165-170.<\/li>\n<li>Mills RJ, Yap L, Young CA: Tratamiento de la ataxia en la esclerosis m\u00faltiple. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24; (1): CD005029.<\/li>\n<li>Kamm CP, et al.: Entrenamiento en casa para mejorar la destreza manual en pacientes con esclerosis m\u00faltiple. Un ensayo controlado aleatorizado. Mult Scler 2015 Oct; 21(12): 1546-1556.<\/li>\n<li>Hoepner R, et al: Funci\u00f3n reguladora clave de la vitamina D para la respuesta a los glucocorticosteroides en la esclerosis m\u00faltiple. ECTRIMS 2015; Resumen P1067.<br \/>\n\t&nbsp;<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(2): 37-40.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En el Simposio sobre Esclerosis M\u00faltiple celebrado en Berna, los expertos analizaron de cerca la actual terapia sintom\u00e1tica y modificadora de la enfermedad. 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