{"id":341728,"date":"2016-03-31T02:00:00","date_gmt":"2016-03-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-deteccion-precoz-mejora-el-pronostico\/"},"modified":"2016-03-31T02:00:00","modified_gmt":"2016-03-31T00:00:00","slug":"la-deteccion-precoz-mejora-el-pronostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-deteccion-precoz-mejora-el-pronostico\/","title":{"rendered":"La detecci\u00f3n precoz mejora el pron\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

Los trastornos esquizofr\u00e9nicos en la infancia y la adolescencia son enfermedades raras pero graves. El diagn\u00f3stico es un reto porque los s\u00edntomas suelen desarrollarse de forma insidiosa y -en comparaci\u00f3n con los de los adultos- son m\u00e1s inespec\u00edficos. Los trastornos esquizofr\u00e9nicos en la infancia y la adolescencia se asocian a un peor pron\u00f3stico que en la edad adulta. Sin embargo, los estudios demuestran que la detecci\u00f3n y el tratamiento precoces mejoran significativamente el pron\u00f3stico. Por ello, si se sospecha un desarrollo esquizofr\u00e9nico, se recomienda encarecidamente la consulta precoz con especialistas. En los ni\u00f1os y adolescentes que se encuentran en una etapa de riesgo, los s\u00edntomas se controlan regularmente y los trastornos com\u00f3rbidos se tratan de forma espec\u00edfica. En ni\u00f1os y adolescentes con esquizofrenia, el tratamiento con antipsic\u00f3ticos es la primera opci\u00f3n. Generar confianza, transmitir una actitud positiva y medidas espec\u00edficas de reintegraci\u00f3n son elementos importantes para un curso positivo. <\/strong><\/p>\n

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Los trastornos esquizofr\u00e9nicos suelen comenzar en la adolescencia o en la edad adulta temprana. En la infancia, son muy poco frecuentes y mucho m\u00e1s dif\u00edciles de diagnosticar porque a menudo difieren de la esquizofrenia adulta en cuanto a los s\u00edntomas (Tab. 1) <\/strong>. Los s\u00edntomas de la enfermedad tambi\u00e9n pueden ser muy similares a los de diversos trastornos del desarrollo, lo que dificulta a\u00fan m\u00e1s la clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica [1,2]. Por lo tanto, no est\u00e1 justificado trasladar los criterios de los adultos uno a uno a la infancia. Con el aumento de la edad, la sintomatolog\u00eda se aproxima a la de los pacientes adultos, pero el curso en los adolescentes es m\u00e1s fluctuante que en los adultos.<\/p>\n

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S\u00edntomas del trastorno esquizofr\u00e9nico<\/h2>\n

Los trastornos esquizofr\u00e9nicos suelen caracterizarse por s\u00edntomas psic\u00f3ticos persistentes que no pueden explicarse por otras causas org\u00e1nicas. Los expertos distinguen entre s\u00edntomas positivos y negativos. Los delirios, las alucinaciones, los trastornos del ego y la desorganizaci\u00f3n del pensamiento y la actuaci\u00f3n se atribuyen a los s\u00edntomas positivos. Por regla general, la toma de perspectiva social se desarrolla hacia los seis a\u00f1os. Por lo tanto, los ni\u00f1os ya en edad escolar son capaces de desarrollar s\u00edntomas positivos en forma de delirios difusos, ideas de relaci\u00f3n y deterioro, y experiencias anormales de significado. En cuanto a su estructura y contenido, los fen\u00f3menos delirantes de la adolescencia no difieren de los de los adultos. En la adolescencia, sin embargo, est\u00e1n menos sistematizados. Las alucinaciones de todas las modalidades sensoriales son frecuentes en los ni\u00f1os y pueden producirse en relaci\u00f3n con estados de ansiedad, estr\u00e9s mental extraordinario o estados f\u00edsicos excepcionales como la fiebre alta. En las esquizofrenias con inicio en la infancia, el 80% de los afectados refieren alucinaciones visuales y el 90% alucinaciones auditivas [3]. En la edad adulta, las alucinaciones visuales son comparativamente menos frecuentes (35%).<\/p>\n

Los s\u00edntomas negativos incluyen apat\u00eda, falta de espontaneidad, actividad reducida, empobrecimiento del habla, falta de iniciativa y comunicaci\u00f3n no verbal reducida. El aplanamiento del afecto va acompa\u00f1ado no pocas veces de una p\u00e9rdida de impulso e inter\u00e9s. Los s\u00edntomas depresivos y disf\u00f3ricos suelen acompa\u00f1ar al inicio de la enfermedad psic\u00f3tica. Asignar los s\u00edntomas psic\u00f3ticos a un trastorno esquizofr\u00e9nico o afectivo suele ser dif\u00edcil en la adolescencia [4].<\/p>\n

Inicio, duraci\u00f3n de la psicosis no tratada y pron\u00f3stico<\/h2>\n

El pron\u00f3stico al inicio de la esquizofrenia en la infancia es significativamente peor que en la edad adulta. Los ni\u00f1os con esquizofrenia muestran d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos y cognitivos del desarrollo m\u00e1s graves, con marcados cambios estructurales cerebrales [5,6]. Esto conlleva un mayor deterioro del nivel de funcionamiento en una etapa cr\u00edtica del desarrollo personal, lo que tiene consecuencias considerables para la educaci\u00f3n posterior y la integraci\u00f3n social [7].<\/p>\n

Cada vez hay m\u00e1s pruebas procedentes de la investigaci\u00f3n cl\u00ednica y neurobiol\u00f3gica de que el tratamiento precoz puede influir positivamente en el curso y el pron\u00f3stico de los trastornos psic\u00f3ticos [8]. Los estudios han demostrado que la duraci\u00f3n de la psicosis no tratada es significativamente mayor en los adolescentes que en los adultos [9]. Existen varias razones para ello: s\u00edntomas pronunciados e insidiosos, un cuadro at\u00edpico que a menudo se interpreta err\u00f3neamente como una crisis puberal, y la clasificaci\u00f3n err\u00f3nea de los s\u00edntomas porque ya existen otros diagn\u00f3sticos. Adem\u00e1s, las familias afectadas buscan primero ayuda en otros servicios. Como resultado, las personas afectadas se presentan posteriormente a psiquiatras de ni\u00f1os y adolescentes.<\/p>\n

Parece un buen enfoque acortar la duraci\u00f3n de la esquizofrenia no tratada para reducir tambi\u00e9n las graves consecuencias de la enfermedad [10,11]. Lo mejor es reconocer, seguir y tratar lo antes posible los s\u00edntomas de un trastorno psic\u00f3tico en desarrollo.<\/p>\n

Centros para la detecci\u00f3n precoz de la psicosis<\/h2>\n

Se han creado centros de detecci\u00f3n precoz de la psicosis en todo el mundo para ayudar a los expertos a abordar este complejo trastorno y proporcionar un tratamiento \u00f3ptimo a los pacientes en una fase temprana. La creaci\u00f3n de estos centros permiti\u00f3 reducir la duraci\u00f3n de las psicosis no tratadas y los diagn\u00f3sticos falsos positivos o falsos negativos. Los expertos tambi\u00e9n est\u00e1n acostumbrados a incluir el entorno familiar y psicosocial de los ni\u00f1os y adolescentes reci\u00e9n enfermos en un tratamiento indicado y espec\u00edfico. Sin embargo, los m\u00e9dicos de cabecera y los pediatras siguen desempe\u00f1ando un papel fundamental en la detecci\u00f3n precoz de las psicosis, ya que pueden reconocer los signos de alerta de una enfermedad potencialmente psic\u00f3tica y deber\u00edan indagar activamente sobre ellos para poder solicitar ayuda especializada en una fase temprana (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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La consulta de diagn\u00f3stico precoz de trastornos psic\u00f3ticos del KJPP de Z\u00farich ofrece un diagn\u00f3stico detallado y un tratamiento integrador. Las terapias individuales y de grupo y el trabajo en red con las distintas instituciones son una parte importante del apoyo.<\/p>\n

Aclaraci\u00f3n  <\/h2>\n

El esclarecimiento diagn\u00f3stico de los trastornos psic\u00f3ticos incipientes incluye una anamnesis personal detallada con un estudio preciso del desarrollo personal, educativo y psicosocial. Debe preguntarse detalladamente sobre el consumo pasado o actual de drogas, ya que el consumo de tetrahidrocannabinol y drogas sint\u00e9ticas, muy com\u00fan entre los adolescentes, puede aumentar el riesgo de psicosis. La historia familiar sirve para registrar posibles antecedentes familiares. La clarificaci\u00f3n de los trastornos psiqui\u00e1tricos prem\u00f3rbidos y com\u00f3rbidos es muy importante, ya que los trastornos ya existentes se asocian a un mayor riesgo de desarrollar un trastorno psic\u00f3tico.<\/p>\n

Las pruebas de inteligencia, especialmente en ni\u00f1os y adolescentes en edad escolar, pueden ayudar a identificar trastornos parciales del rendimiento o a detectar d\u00e9ficits cognitivos ya existentes o que se han desarrollado en el curso del desarrollo psic\u00f3tico. Consideramos muy importante un examen som\u00e1tico con laboratorio, EEG y resonancia magn\u00e9tica craneal para poder excluir posibles causas org\u00e1nicas.<\/p>\n

Etapa de riesgo ultra alto<\/h2>\n

Debido a la creaci\u00f3n de centros expertos, cada vez son m\u00e1s los ni\u00f1os y adolescentes que presentan s\u00edntomas precursores (Tab. 2) <\/strong>. Estos ni\u00f1os y adolescentes se encuentran en un “estadio de riesgo ultraelevado” (EAR) para el desarrollo de un trastorno psic\u00f3tico, tambi\u00e9n llamado “estado mental de riesgo” o “pr\u00f3dromo”. Deben ser controlados regularmente para poder detectar a tiempo una posible transici\u00f3n a un primer episodio psic\u00f3tico manifiesto.<\/p>\n

Sin embargo, la importancia del RHU en ni\u00f1os y adolescentes es m\u00e1s incierta que en los adultos. Un metaan\u00e1lisis publicado recientemente sobre el valor predictivo de los criterios UHR para el desarrollo de psicosis describe una tasa de transici\u00f3n m\u00e1s baja tras un a\u00f1o de seguimiento en el grupo de ni\u00f1os y adolescentes en comparaci\u00f3n con el grupo de adultos. La investigaci\u00f3n actual se centra en criterios y marcadores m\u00e1s espec\u00edficos en ni\u00f1os y adolescentes para lograr un mejor poder predictivo (predictividad) y especificidad [12]. Ya existen instrumentos espec\u00edficos que permiten el registro diferenciado, precoz, cualitativo y cuantitativo de dichos s\u00edntomas precursores; entre ellos se encuentran el “Instrumento de propensi\u00f3n a la esquizofrenia en la infancia y la juventud” (SPICY), la “Entrevista estructurada para s\u00edntomas prodr\u00f3micos” (SIPS) y la “Evaluaci\u00f3n exhaustiva del estado mental de riesgo” (CAARMS).<\/p>\n

Se recomiendan intervenciones psicol\u00f3gicas y psicosociales espec\u00edficas para los ni\u00f1os y adolescentes en los que se confirme la presencia de RHU, con el objetivo de abordar las p\u00e9rdidas de funcionamiento y prevenir la progresi\u00f3n a una psicosis manifiesta. Una parte importante del tratamiento es la terapia de los trastornos com\u00f3rbidos como las adicciones, la depresi\u00f3n y los trastornos de ansiedad. Lo m\u00e1s importante, sin embargo, es un seguimiento regular para detectar sin demora una posible transici\u00f3n a la psicosis. Por regla general, se recomienda iniciar una terapia antipsic\u00f3tica si los s\u00edntomas psic\u00f3ticos est\u00e1n presentes durante m\u00e1s de una semana y se asocian a un deterioro funcional. En estas circunstancias, los expertos hablar\u00edan de una transici\u00f3n. Tambi\u00e9n hay estudios en los que se utilizaron dosis bajas de antipsic\u00f3ticos incluso antes de la transici\u00f3n a la psicosis y que pudieron mostrar un efecto protector sobre la progresi\u00f3n de la enfermedad. Sin embargo, a\u00fan no existen marcadores que justifiquen su uso en este grupo de adolescentes, ya que m\u00e1s del 80% nunca desarrollan esquizofrenia.<\/p>\n

Tambi\u00e9n hay pruebas de que terapias experimentales como la administraci\u00f3n de altas dosis de \u00e1cidos grasos omega-3 producen una reducci\u00f3n significativa de las transiciones de la psicosis. Actualmente se est\u00e1n revisando los prometedores resultados de dos estudios a gran escala [13,14].<\/p>\n

Tratamiento del trastorno esquizofr\u00e9nico<\/h2>\n

Una vez que el trastorno esquizofr\u00e9nico se ha establecido, es necesaria una terapia de por vida en m\u00e1s del 80% de los casos. Por ello, es importante que la persona afectada se comprometa a un apoyo que puede durar varios a\u00f1os. Generar confianza, transmitir una actitud positiva y garantizar la continuidad de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica son elementos importantes para un resultado positivo.<\/p>\n

El tratamiento medicamentoso es indispensable en la fase aguda. Los medicamentos de primera elecci\u00f3n son los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos [15,16]. En la fase aguda, la indicaci\u00f3n de tratamiento hospitalario debe ser bien considerada debido a las posibles consecuencias traum\u00e1ticas para el paciente y sus familiares. Sin embargo, el ingreso de urgencia suele ser inevitable en casos de peligro para uno mismo o para los dem\u00e1s y de descompensaci\u00f3n del sistema familiar.<\/p>\n

A menudo, los pacientes han perdido la capacidad de comprender su enfermedad a causa de \u00e9sta. La primera dificultad en el tratamiento de los trastornos esquizofr\u00e9nicos es, por tanto, convencer a los pacientes de que se traten tambi\u00e9n con medicaci\u00f3n. La alianza psicoterap\u00e9utica y la creaci\u00f3n de confianza entre el paciente, los familiares y el terapeuta tienen aqu\u00ed un efecto positivo.<\/p>\n

Los componentes b\u00e1sicos del tratamiento psicoterap\u00e9utico son, adem\u00e1s de una psicoeducaci\u00f3n detallada, diversas intervenciones destinadas a reducir el estr\u00e9s experimentado y desarrollar un estilo de vida saludable que proteja contra las reca\u00eddas. Se utilizan enfoques terap\u00e9uticos espec\u00edficos para los delirios o alucinaciones persistentes. La pr\u00e1ctica de las habilidades sociales con acompa\u00f1amiento terap\u00e9utico es un componente importante de la reinserci\u00f3n social. En el KJPP se ofrece formaci\u00f3n en grupo (DBT-2P): de seis a siete adolescentes afectados aprenden a desarrollar juntos estrategias para afrontar mejor los s\u00edntomas psic\u00f3ticos y la enfermedad. Adem\u00e1s de los elementos psicoterap\u00e9uticos, tambi\u00e9n se incluyen intervenciones de terapia ocupacional para poder entrenar las funciones cognitivas deterioradas.<\/p>\n

Los tel\u00e9fonos inteligentes pueden ser \u00fatiles en el tratamiento de ni\u00f1os y adolescentes: Actualmente, en nuestro centro se est\u00e1 desarrollando una app que incluye elementos psicoeducativos y listas de habilidades para acompa\u00f1ar la terapia y permite el seguimiento de los s\u00edntomas y los recordatorios de medicaci\u00f3n.<\/p>\n

Tras la fase aguda, el siguiente paso importante es preparar cuidadosamente la reinserci\u00f3n educativa y profesional mediante la educaci\u00f3n y la implicaci\u00f3n de las instituciones afectadas. Decisivo para un mejor resultado -como han demostrado dos estudios independientes realizados en Australia- es, por un lado, la posibilidad de permanecer integrado en el sistema escolar y, por otro, el apoyo espec\u00edfico para hacer frente a los pasos evolutivos t\u00edpicos de la edad [17,18].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Bartlett J: Esquizofrenia de inicio en la infancia: \u00bfqu\u00e9 sabemos realmente? Health Psychol Behav Med 2014; 2(1): 735-747.<\/li>\n
  2. Gochman P, et al: Esquizofrenia de inicio en la infancia: el reto del diagn\u00f3stico. Curr Psychiatry Rep 2011; 13(5): 321-322.<\/li>\n
  3. David CN, et al: Esquizofrenia de inicio en la infancia: alta tasa de alucinaciones visuales. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011; 50(7): 681-686.<\/li>\n
  4. Calderoni D, et al: Diferenciaci\u00f3n de la esquizofrenia de inicio en la infancia de los trastornos psic\u00f3ticos del estado de \u00e1nimo. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(10): 1190-1196.<\/li>\n
  5. Ordonez AE, et al: Hallazgos de neuroimagen en pacientes con esquizofrenia de inicio en la infancia y sus hermanos no psic\u00f3ticos. Schizophr Res 2015. pii: S0920-9964(15)00132-2.<\/li>\n
  6. Rapoport JL, Gogtay N: Esquizofrenia de inicio en la infancia: apoyo a un trastorno progresivo del neurodesarrollo. Int J Dev Neurosci 2011; 29(3): 251-258.<\/li>\n
  7. Driver DI, et al: Esquizofrenia de inicio en la infancia y trastornos del espectro esquizofr\u00e9nico de inicio precoz. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2013; 22(4): 539-555.<\/li>\n
  8. Fusar-Poli P, et al: El estado de alto riesgo de psicosis: una revisi\u00f3n exhaustiva del estado de la t\u00e9cnica. JAMA Psiquiatr\u00eda 2013; 70(1): 107-120.<\/li>\n
  9. Schimmelmann BG, et al: Diferencias pretratamiento, basales y de resultados entre la psicosis de inicio precoz y la de inicio adulto en una cohorte epidemiol\u00f3gica de 636 pacientes en primer episodio. Schizophr Res 2007; 95(1-3): 1-8.<\/li>\n
  10. Johannessen JO, et al: Pacientes con psicosis en primer episodio reclutados para tratamiento a trav\u00e9s de equipos de detecci\u00f3n precoz frente a v\u00edas ordinarias: curso y uso de los servicios sanitarios durante 5 a\u00f1os. Early Interv Psychiatry 2011; 5(1): 70-75.<\/li>\n
  11. Nordentoft M, et al: La justificaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n precoz en la esquizofrenia y trastornos afines. Early Interv Psychiatry 2009; 3 Suppl 1: S3-7.<\/li>\n
  12. Schultze-Lutter F, et al: Gu\u00eda de la EPA para la detecci\u00f3n precoz de estados cl\u00ednicos de alto riesgo de psicosis. Eur Psychiatry 2015; 30(3): 405-416.<\/li>\n
  13. Amminger GP, et al: \u00c1cidos grasos omega-3 de cadena larga para la prevenci\u00f3n indicada de trastornos psic\u00f3ticos: un ensayo aleatorizado controlado con placebo. Arch Gen Psychiatry 2010; 67(2): 146-154.<\/li>\n
  14. Amminger GP, et al.: Resultados a largo plazo en la prevenci\u00f3n de trastornos psic\u00f3ticos por el estudio omega-3 de Viena. Nat Commun 2015; 6: 7934.<\/li>\n
  15. Kendall T, et al: Reconocimiento y tratamiento de la psicosis y la esquizofrenia en ni\u00f1os y j\u00f3venes: resumen de las orientaciones del NICE. BMJ 2013; 346: f150.<\/li>\n
  16. Schimmelmann BG, et al: Tratamiento de adolescentes con trastornos del espectro esquizofr\u00e9nico de inicio precoz: en busca de un enfoque racional e informado por la evidencia. Curr Opin Psychiatry 2013; 26(2): 219-230.<\/li>\n
  17. Amminger GP, et al: Outcome in early-onset schizophrenia revisited: findings from the Early Psychosis Prevention and Intervention Centre long-term follow-up study. Schizophr Res 2011; 131(1-3): 112-119.<\/li>\n
  18. McGorry PD, et al: EPPIC: un sistema en evoluci\u00f3n de detecci\u00f3n precoz y tratamiento \u00f3ptimo. Schizophr Bull 1996; 22(2): 305-326.<\/li>\n
  19. Sikich L: Diagn\u00f3stico y evaluaci\u00f3n de las alucinaciones y otros s\u00edntomas psic\u00f3ticos en ni\u00f1os y adolescentes. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2013; 22(4): 655-673.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(2): 8-12.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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