{"id":341749,"date":"2016-03-16T01:00:00","date_gmt":"2016-03-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuales-son-las-razones\/"},"modified":"2016-03-16T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-16T00:00:00","slug":"cuales-son-las-razones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuales-son-las-razones\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1les son las razones?"},"content":{"rendered":"

La definici\u00f3n de hipertensi\u00f3n refractaria es muy precisa (Tab. 1): La tensi\u00f3n arterial en la consulta del m\u00e9dico es >140\/90 mmHg a pesar de la triple terapia combinada en dosis adecuadas (incluido un diur\u00e9tico). En el caso de un paciente al que se le ha diagnosticado hipertensi\u00f3n y que presenta valores elevados de presi\u00f3n arterial durante los controles posteriores a pesar de la prescripci\u00f3n de antihipertensivos, es mejor hablar de “hipertensi\u00f3n dif\u00edcil de controlar” o “hipertensi\u00f3n pseudorresistente”. Se necesitan algunos controles para excluir la “pseudorresistencia”: “efecto pastilla blanca”, falta de cumplimiento, dosificaci\u00f3n inadecuada, otros factores como medicaci\u00f3n concomitante, consumo excesivo de alcohol, apnea del sue\u00f1o. Tambi\u00e9n debe descartarse la denominada hipertensi\u00f3n secundaria. S\u00f3lo despu\u00e9s de excluir todos los factores de influencia mencionados puede describirse el estado del paciente como “hipertensi\u00f3n arterial resistente a la terapia” y plantearse estrategias terap\u00e9uticas especiales, que est\u00e1n exclusivamente en manos del especialista.<\/strong><\/p>\n

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Teniendo en cuenta que la hipertensi\u00f3n es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, el objetivo terap\u00e9utico es l\u00f3gicamente reducir la presi\u00f3n arterial elevada a niveles normales. El estudio SWISSHYPE (Fig. 1)<\/strong> [1] muestra que los valores de tensi\u00f3n arterial medidos en la consulta del m\u00e9dico estaban en <140\/90 mmHg s\u00f3lo en el 49% de los pacientes hipertensos tratados. En consecuencia, aproximadamente la mitad de los adultos tratados de hipertensi\u00f3n con medicaci\u00f3n no alcanzan los niveles de presi\u00f3n arterial recomendados en las directrices nacionales y europeas.<\/p>\n

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Carlo C., hombre, 48 a\u00f1os<\/h2>\n

Carlo, fumador, es cajero en un supermercado, IMC 29. Se midi\u00f3 la tensi\u00f3n arterial en una farmacia: 150\/96 mmHg. En la consulta del m\u00e9dico de cabecera, las lecturas de la tensi\u00f3n arterial fueron de 165\/105, 160\/102, 155\/100 mmHg cuando se midieron tres veces. El m\u00e9dico sugiere iniciar una terapia farmacol\u00f3gica (monoterapia). Control despu\u00e9s de cuatro semanas: RR 168\/104, 160\/102, 158\/100. \u00bfPor qu\u00e9 no se han normalizado las lecturas de la tensi\u00f3n arterial de Carlo?<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n: enfoque metodol\u00f3gico<\/h2>\n

La medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial es la medida m\u00e9dica rutinaria m\u00e1s frecuente en todas las consultas de medicina general. La t\u00e9cnica de medici\u00f3n requiere una nota: si se quiere confirmar o excluir valores elevados y, por tanto, hipertensi\u00f3n, es imperativo seguir las pautas para una correcta medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial que figuran en las directrices (Tab.2).<\/strong> Se aplican tanto en la consulta del m\u00e9dico como en cualquier otro lugar (en casa, en otro entorno no m\u00e9dico).
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Actualmente se prefiere la medici\u00f3n mediante auscultaci\u00f3n con estetoscopio a la medici\u00f3n oscilom\u00e9trica con equipos autom\u00e1ticos validados. Entre otras cosas, tienen la ventaja de que pueden entregarse al paciente para que se los lleve a casa.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/strong> Los valores elevados de tensi\u00f3n arterial medidos durante un reconocimiento m\u00e9dico deben controlarse. S\u00f3lo tras una medici\u00f3n correcta de la tensi\u00f3n arterial y un n\u00famero suficiente de mediciones se puede confirmar o descartar que los valores del paciente sean elevados. Aproximadamente entre el 15 y el 30% de los pacientes con un valor elevado durante un reconocimiento m\u00e9dico presentan en realidad valores de tensi\u00f3n arterial absolutamente normales durante los controles posteriores en condiciones adecuadas (“efecto de bata blanca”).<\/p>\n

Automedici\u00f3n y medici\u00f3n ambulatoria (24h) de la PA<\/h2>\n

Gracias a los modernos aparatos oscilom\u00e9tricos automatizados para la medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial, cualquier persona que lo desee puede med\u00edrsela f\u00e1cilmente por s\u00ed misma. Sin embargo, es esencial seguir las instrucciones para una correcta automedici\u00f3n (Fig. 2) <\/strong>. Para comprobar si los valores de la propia tensi\u00f3n arterial son normales o elevados, se recomienda realizar una medici\u00f3n por la ma\u00f1ana y por la noche durante una semana y acudir despu\u00e9s al m\u00e9dico de familia.<\/p>\n

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La medici\u00f3n ambulatoria de la PA es un complemento importante e indispensable de la automedici\u00f3n por parte del paciente. Permite registrar las fluctuaciones de la tensi\u00f3n arterial durante el d\u00eda y, sobre todo, el comportamiento de la tensi\u00f3n arterial durante el descanso nocturno (Fig. 3) <\/strong>. Es una herramienta diagn\u00f3stica muy importante que est\u00e1 indicada tanto para diagnosticar la hipertensi\u00f3n como para comprobar la eficacia del tratamiento antihipertensivo.<\/p>\n

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Conclusi\u00f3n:<\/strong> Para confirmar el diagn\u00f3stico de hipertensi\u00f3n, debe disponerse de un n\u00famero suficiente de mediciones de la presi\u00f3n arterial correctas y conformes a las directrices a lo largo de unas semanas, as\u00ed como de una medici\u00f3n ambulatoria de la PA durante 24 horas, ya que esto permite registrar las fluctuaciones de la presi\u00f3n arterial durante el d\u00eda y durante el descanso nocturno, as\u00ed como comprobar la eficacia de un tratamiento antihipertensivo.<\/p>\n

El caso de Carlo C.<\/h2>\n

Siempre que Carlo C. se haya sometido a los controles necesarios para confirmar el diagn\u00f3stico de hipertensi\u00f3n, hay que preguntarse lo siguiente: \u00bfCarlo tiene realmente niveles elevados de tensi\u00f3n arterial a pesar de la terapia? <\/em>Se sabe que los pacientes que reciben tratamiento para la hipertensi\u00f3n con medicamentos tambi\u00e9n pueden mostrar la llamada “reacci\u00f3n de bata blanca”. Este fen\u00f3meno se produce en el 15-30% de la poblaci\u00f3n general no hipertensa. Un peque\u00f1o estudio que utiliz\u00f3 la medici\u00f3n ambulatoria de la PA durante 24 horas demostr\u00f3 que uno de cada tres pacientes antihipertensivos cuya PA es elevada en la consulta del m\u00e9dico tiene en realidad valores normales durante un periodo de 24 horas [2].<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/strong> Los pacientes que sigan teniendo valores elevados de tensi\u00f3n arterial cuando se miden en la consulta del m\u00e9dico de cabecera mientras toman medicaci\u00f3n antihipertensiva deben realizar otra semana de automedici\u00f3n en casa seg\u00fan las directrices. Adem\u00e1s, se recomienda realizar una medici\u00f3n ambulatoria de la PA durante 24 horas para comprobar la variabilidad de la PA y, sobre todo, el descenso nocturno normal de la PA (valor pron\u00f3stico del “descenso” nocturno).<\/p>\n

\u00bfEl tratamiento farmacol\u00f3gico de Carlo es suficiente para normalizar los valores de tensi\u00f3n arterial?<\/em> Es correcto hablar de “hipertensi\u00f3n de dif\u00edcil control” cuando los valores de presi\u00f3n arterial no se normalizan bajo una terapia combinada con tres clases diferentes de sustancias antihipertensivas. La “hipertensi\u00f3n resistente a la terapia” se define como la presi\u00f3n arterial que, a pesar de una triple terapia combinada a una dosis adecuada (incluido un diur\u00e9tico y tras excluir la resistencia a la pseudoterapia mediante la medici\u00f3n ambulatoria de la PA en 24 h), es >140\/90 mmHg en la consulta del m\u00e9dico.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/strong> La normalizaci\u00f3n de los valores de presi\u00f3n arterial rara vez se consigue con un \u00fanico medicamento. Gracias a sustancias bien toleradas y combinables, ahora disponemos de medicamentos combinados que simplifican la dosis diaria (un comprimido – dos o tres sustancias activas). Las directrices especifican cu\u00e1ndo y c\u00f3mo debe aplicarse esta estrategia. Si no es posible normalizar los valores de tensi\u00f3n arterial con una combinaci\u00f3n adecuada de triple f\u00e1rmaco, debe buscarse el consejo de un especialista en tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

\u00bfCarlo est\u00e1 tomando realmente la medicaci\u00f3n prescrita?<\/em> Este es sin duda el aspecto m\u00e1s importante: sin medicamentos no hay efecto. Un m\u00e9todo infalible (\u00a1pero caro!) para probar si el paciente ha tomado realmente la droga es detectar la sustancia en la orina. En una cl\u00ednica de hipertensi\u00f3n al otro lado del Atl\u00e1ntico, este truco ha logrado demostrar que la mitad de los pacientes remitidos a consulta por hipertensi\u00f3n refractaria no hab\u00edan tomado toda o parte de la medicaci\u00f3n prescrita [3]. Es importante convencer a los pacientes de los beneficios que sin duda obtendr\u00e1n al normalizar la tensi\u00f3n arterial: S\u00f3lo el uso regular de la medicaci\u00f3n garantiza un buen pron\u00f3stico cardiovascular. El ensayo cl\u00ednico realizado durante unos seis a\u00f1os con unos 250.000 pacientes en Lombard\u00eda [4] demostr\u00f3 que los pacientes hipertensos con un buen cumplimiento del tratamiento reduc\u00edan el riesgo de complicaciones cardiovasculares en un 37%.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/strong> En la pr\u00e1ctica, la eficacia de un antihipertensivo puede determinarse f\u00e1cilmente administr\u00e1ndolo directamente al paciente y comprobando el efecto en las horas siguientes mediante la medici\u00f3n ambulatoria de la PA a corto plazo (de cuatro a seis horas). La adherencia al tratamiento tambi\u00e9n puede comprobarse con la ayuda del farmac\u00e9utico: \u00bfCu\u00e1ntos envases del medicamento recetado se recogieron en el transcurso de tres a seis meses despu\u00e9s de que el m\u00e9dico expidiera la receta?<\/p>\n

\u00bfCarlo est\u00e1 tomando quiz\u00e1s otras sustancias que interfieren con los antihipertensivos? <\/em>Muchas sustancias de uso com\u00fan (farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas), a menudo dispensadas sin receta m\u00e9dica, pueden interferir con los antihipertensivos y reducir su eficacia. Especialmente insidiosas son las sustancias inofensivas como los remedios para el resfriado (gotas nasales, bebidas contra la gripe) o las p\u00edldoras adelgazantes “naturales”. Los AINE son un ejemplo cl\u00e1sico de f\u00e1rmacos con un importante efecto “hipertensor”. Los antidepresivos tambi\u00e9n pueden provocar un efecto similar.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/strong> Es importante preguntar regularmente a los pacientes cu\u00e1ntas y qu\u00e9 sustancias con propiedades farmacol\u00f3gicas ingieren espont\u00e1neamente. Las revistas e Internet son fuentes inagotables de (supuestos) consejos y trucos de salud. Si es posible, deben traer consigo el envase original que compraron. El r\u00e9gimen de tratamiento del paciente y las interacciones deben revisarse regularmente.<\/p>\n

…\u00bfy si Carlo tiene hipertensi\u00f3n secundaria?<\/em> En los pacientes tratados adecuadamente cuya tensi\u00f3n arterial es dif\u00edcil de ajustar en controles repetidos, hay que pensar en aclarar la hipertensi\u00f3n secundaria. En ocasiones, se trata de afecciones que se suman a la hipertensi\u00f3n primaria. Hay que pensar en tres posibles causas.<\/p>\n

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  1. Enfermedad renal cr\u00f3nica: Se aclara f\u00e1cilmente mediante pruebas de laboratorio adecuadas.<\/li>\n
  2. Apnea del sue\u00f1o: Se diagnostica cada vez m\u00e1s en pacientes no adiposos. La anamnesis es lo m\u00e1s importante en este contexto para iniciar un examen especializado adecuado.<\/li>\n
  3. Exceso de aldosterona (hiperaldosteronismo primario). Esta causa es m\u00e1s com\u00fan de lo que se pensaba en el pasado.<\/li>\n<\/ol>\n

    Conclusi\u00f3n: <\/strong>Si existe una sospecha razonable de hipertensi\u00f3n secundaria, el paciente debe ser remitido directamente a un especialista en hipertensi\u00f3n con el fin de utilizar el tiempo y los recursos para el mejor tratamiento posible del paciente.<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Brenner R, Waeber B, Allemann Y: Tratamiento m\u00e9dico de la hipertensi\u00f3n en Suiza. Encuesta suiza sobre hipertensi\u00f3n de 2009 (SWISSHYPE). Swiss Med Wkly 2011 Mar 4; 141: w13169.<\/li>\n
    2. Tschudi P, Martina B: Falsa falta de respuesta en el tratamiento de la hipertensi\u00f3n en la pr\u00e1ctica general. PRAXIS 2008; 97: 543-547.<\/li>\n
    3. Weber M: MI ENFOQUE al paciente con hipertensi\u00f3n dif\u00edcil de controlar. Opini\u00f3n del experto\/Mi enfoque 2015 Enero 06.<\/li>\n
    4. Mancia G, et al: Un mejor cumplimiento de la medicaci\u00f3n antihipertensiva reduce el riesgo cardiovascular. Revista de Hipertensi\u00f3n 2011; 29: 610-618.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA GP 2016, 11(3): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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