{"id":341796,"date":"2016-03-09T02:00:00","date_gmt":"2016-03-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/hay-que-tratar-tambien-la-valvula-mitral\/"},"modified":"2016-03-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-03-09T01:00:00","slug":"hay-que-tratar-tambien-la-valvula-mitral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/hay-que-tratar-tambien-la-valvula-mitral\/","title":{"rendered":"\u00bfHay que tratar tambi\u00e9n la v\u00e1lvula mitral?"},"content":{"rendered":"

Un diagn\u00f3stico preciso sienta las bases en presencia de una doble patolog\u00eda valvular estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica \/ estenosis de la v\u00e1lvula mitral. Dado que ambas patolog\u00edas se influyen mutuamente, un enfoque multimodal con evaluaci\u00f3n invasiva, por imagen y funcional es un requisito previo, pero sigue siendo un reto incluso en manos experimentadas. Se formula una estrategia terap\u00e9utica individual basada en las condiciones anat\u00f3micas, la edad y las comorbilidades, as\u00ed como en el objetivo terap\u00e9utico deseado. Debe considerarse toda la gama de intervenciones quir\u00fargicas, percut\u00e1neas y combinadas. Las complejas aclaraciones diagn\u00f3sticas y la realizaci\u00f3n de diversas operaciones e intervenciones percut\u00e1neas sugieren la participaci\u00f3n de un amplio equipo cardiol\u00f3gico.<\/strong><\/p>\n

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La estenosis sintom\u00e1tica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica es el representante m\u00e1s com\u00fan de las cardiopat\u00edas valvulares degenerativas. Las opciones de tratamiento son correspondientemente innovadoras y diversas, y abarcan una amplia gama de terapias curativas, desde la sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica hasta la sustituci\u00f3n valvular por cat\u00e9ter (TAVI). En la actualidad, el riesgo de letalidad perioperatoria para la sustituci\u00f3n quir\u00fargica aislada de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica es inferior al 3,5% y el riesgo de mortalidad a los 30 d\u00edas para los pacientes de alto riesgo tratados con la v\u00e1lvula TAVI es inferior al 15% [1,2]. En la cirug\u00eda valvular doble, el riesgo perioperatorio aumenta a %\u201313% [3,4]. Si la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica va acompa\u00f1ada de regurgitaci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral (IM), esto puede influir significativamente en el enfoque estrat\u00e9gico del tratamiento de la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Se ha informado de que la prevalencia de la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica acompa\u00f1ada de una IM al menos moderada es de hasta el 33% [2]. La gran variaci\u00f3n en la prevalencia puede explicarse por las definiciones parcialmente diferentes de un IM relevante en la literatura. Sin embargo, el hecho es que en una proporci\u00f3n relevante de pacientes con estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica se plantea la cuesti\u00f3n de un IM concomitante que requiere tratamiento. Los numerosos procedimientos quir\u00fargicos y de terapia intervencionista disponibles en la actualidad permiten adaptar la terapia al riesgo individual y a las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas del paciente y, por lo tanto, contribuyen a reducir al m\u00ednimo el riesgo periintervencionista.<\/p>\n

Estrategia de tratamiento para la EA grave y el IM concomitante<\/h2>\n

Los puntos clave que definen la terapia en la valvulopat\u00eda a\u00f3rtica y mitral combinada compleja son un diagn\u00f3stico exhaustivo de los mecanismos y una evaluaci\u00f3n del curso espont\u00e1neo de la IM tras la correcci\u00f3n de la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Por lo tanto, a la hora de determinar la estrategia de tratamiento \u00f3ptima, merece la pena realizar un examen preciso de la IM que identifique las causas subyacentes y las sit\u00fae en el contexto de la fisiopatolog\u00eda resultante. Bas\u00e1ndose en los conocimientos adquiridos, se puede seleccionar la terapia m\u00e1s sensata para el paciente entre las distintas opciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Causa de la regurgitaci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral<\/h2>\n

En general, se distingue entre IG org\u00e1nico y funcional. Mientras que en la IM org\u00e1nica el aparato valvular estructural (valvas, cuerdas, m\u00fasculos papilares, anillo) genera la fuga, en la IM funcional el aparato valvular como tal est\u00e1 intacto y la v\u00e1lvula mitral presenta fugas como resultado de un cambio geom\u00e9trico estructural del ventr\u00edculo izquierdo. Los representantes t\u00edpicos del IM org\u00e1nico son las roturas o elongaciones de los filamentos tendinosos, as\u00ed como los cambios mixomatosos o ateroscler\u00f3ticos, siendo los mixomatosos los m\u00e1s frecuentes. Las insuficiencias funcionales de la v\u00e1lvula mitral tienen en com\u00fan que, debido a la geometr\u00eda ventricular modificada, el aparato valvular realmente intacto ya no garantiza una coaptaci\u00f3n limpia de las valvas. El IM no tiene que basarse necesariamente en una alteraci\u00f3n global de la geometr\u00eda ventricular, ya que las alteraciones regionales ya pueden dar lugar a un IM relevante. No es infrecuente que se deba a una causa isqu\u00e9mica. A menudo, el IM tambi\u00e9n es el resultado de una combinaci\u00f3n de diferentes causas funcionales y org\u00e1nicas, que en \u00faltima instancia afectan negativamente a la geometr\u00eda ventricular y a la superficie de coaptaci\u00f3n, provocando la fuga.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La evaluaci\u00f3n de la enfermedad bivalvular implica varias modalidades de diagn\u00f3stico. Entre ellas se incluyen el cateterismo cardiaco de derecha a izquierda, la ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica y transoesof\u00e1gica y, en casos individuales, la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s para evaluar el IM bajo estr\u00e9s. Tambi\u00e9n pueden utilizarse medidas de rendimiento como la ergometr\u00eda o la prueba de marcha de 6 minutos para desenmascarar los s\u00edntomas, la isquemia concomitante o medir indirectamente el volumen de ictus profundo. La dificultad en el an\u00e1lisis de la patolog\u00eda valvular radica en que ambas patolog\u00edas se influyen mutuamente. La estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica puede provocar un IM relevante simplemente por la elevada poscarga y la sobrecarga de presi\u00f3n resultante en el ventr\u00edculo izquierdo. Sin embargo, un IM grave tambi\u00e9n puede provocar una reducci\u00f3n significativa del volumen de carrera hacia delante y, por tanto, reducir el gradiente transvalvular a trav\u00e9s de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, lo que puede llevar a juzgar err\u00f3neamente la gravedad de la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. En tal caso, la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s con dobutrex puede ser \u00fatil para evaluar mejor la verdadera gravedad de la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Un factor de complicaci\u00f3n suele ser la reducci\u00f3n de la funci\u00f3n ventricular izquierda, que tambi\u00e9n puede falsear el grado de patolog\u00eda valvular. As\u00ed pues, la evaluaci\u00f3n correcta de la causa y la gravedad de la patolog\u00eda valvular no suele basarse en una \u00fanica medici\u00f3n, sino que a menudo es el resultado de una multitud de ex\u00e1menes complementarios, que en \u00faltima instancia conducen a una interpretaci\u00f3n l\u00f3gica fisiol\u00f3gicamente comprensible de los resultados.<\/p>\n

Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, las opciones terap\u00e9uticas para el tratamiento de la patolog\u00eda valvular han experimentado un fuerte desarrollo tanto en el sector quir\u00fargico como en el intervencionista. La tabla 1 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n general de las opciones de tratamiento m\u00e1s utilizadas en la actualidad.<\/p>\n

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Debate<\/h2>\n

Las siguientes conclusiones se aplican al tratamiento de las insuficiencias concomitantes de la v\u00e1lvula mitral en la estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica: En cuanto a la mortalidad y la supervivencia a largo plazo, por el momento s\u00f3lo parece posible hacer afirmaciones prudentes. Sin embargo, est\u00e1 claro que un IM moderado persistente favorece el desarrollo de una insuficiencia cardiaca relevante a medio y largo plazo [5\u20138]. Cada vez hay m\u00e1s datos que sugieren que la regurgitaci\u00f3n mitral funcional en particular se beneficia de la cirug\u00eda aislada de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica [2,5,6,9\u201311]. Para evaluar mejor la evoluci\u00f3n postoperatoria del IM funcional, los par\u00e1metros cl\u00ednicos predictivos desfavorables concomitantes, como el deterioro de la funci\u00f3n de bombeo del ventr\u00edculo izquierdo, la hipertensi\u00f3n pulmonar, fibrilaci\u00f3n auricular concomitante, dilataci\u00f3n de la aur\u00edcula izquierda >5 cm, un gradiente transa\u00f3rtico m\u00e1ximo preoperatorio <60 mmHg y regurgitaci\u00f3n concomitante de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica con un di\u00e1metro telesist\u00f3lico <45 mm puede a\u00f1adirse [8,9].<\/p>\n

Sin embargo, debido a la complejidad que puede subyacer a la IM y a los riesgos concomitantes periintervencionales individuales, una propuesta terap\u00e9utica general para la estenosis grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica con IM moderada concomitante se queda corta. Esto se refleja tanto en las directrices del ECS\/EACTS como en las del ACC\/AHA, que recomiendan esencialmente el tratamiento seg\u00fan la valvulopat\u00eda y la funci\u00f3n ventricular [1,12]. Los estudios sugieren que la IM funcional en particular se beneficia de la intervenci\u00f3n aislada de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. En este caso, la ca\u00edda de la presi\u00f3n ventricular izquierda y el remodelado asociado de la geometr\u00eda ventricular parecen favorecer m\u00e1s el IM. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mejora posterap\u00e9utica de la IM s\u00f3lo puede esperarse en aquellos pacientes en los que la IM funcional es consecuencia directa de la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica y a\u00fan es posible el remodelado. Una circunstancia que ya no se da necesariamente en pacientes en los que el aumento cr\u00f3nico de la poscarga ya ha provocado un debilitamiento grave del ventr\u00edculo izquierdo. En las insuficiencias de la v\u00e1lvula mitral de causa org\u00e1nica, la remodelaci\u00f3n tras la sustituci\u00f3n aislada de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica tambi\u00e9n parece tener una influencia favorable. Sin embargo, debido a los defectos estructurales de la v\u00e1lvula, este efecto no es igual de pronunciado. En nuestra opini\u00f3n, un enfoque sistem\u00e1tico e interdisciplinar que tenga en cuenta los riesgos individuales as\u00ed como las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas espec\u00edficas de la IM es decisivo para el \u00e9xito del tratamiento de la IM concomitante (Fig. 1-3) <\/strong>. <\/p>\n

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Las figuras  2 <\/strong>y  3 <\/strong>ilustran el concepto de estrategia para la regurgitaci\u00f3n org\u00e1nica y funcional de la v\u00e1lvula mitral, respectivamente. Es obvio que un diagn\u00f3stico preciso sienta las bases para un tratamiento exitoso. Dado que las dos patolog\u00edas se influyen mutuamente, un enfoque multimodal con aclaraci\u00f3n invasiva, por imagen y funcional es un requisito previo. En este caso son \u00fatiles el cat\u00e9ter cardiaco derecho-izquierdo, la ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica y transoesof\u00e1gica y, si es necesario, la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s. Este \u00faltimo puede ser especialmente \u00fatil en el IM aislado inducido por el estr\u00e9s. Adem\u00e1s, puede realizarse una angiograf\u00eda por TC de la ra\u00edz a\u00f3rtica y las arterias perif\u00e9ricas como preparaci\u00f3n para una terapia intervencionista. El an\u00e1lisis del diagn\u00f3stico y la terapia resultante deben ser llevados a cabo por un equipo cardiol\u00f3gico interdisciplinar (formado por cardi\u00f3logos intervencionistas y no intervencionistas, cardioanestesistas y cirujanos cardiacos). El car\u00e1cter interdisciplinar de la propuesta terap\u00e9utica no s\u00f3lo abre un amplio espectro de opciones de tratamiento, sino que tambi\u00e9n permite un enfoque adaptado a las necesidades y riesgos individuales. A partir de las diferentes opciones de tratamiento que figuran en la tabla <\/strong> 1, puede determinarse finalmente el concepto terap\u00e9utico que tenga m\u00e1s sentido para el paciente. Por ejemplo, el tratamiento quir\u00fargico de un IM que requiera tratamiento con un ventr\u00edculo izquierdo inicialmente debilitado s\u00f3lo puede ser posible tras la recuperaci\u00f3n mediante la reducci\u00f3n de la poscarga con un procedimiento TAVI m\u00e1s suave.<\/p>\n

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En resumen, puede decirse que especialmente las insuficiencias funcionales concomitantes de la v\u00e1lvula mitral pueden mejorar tras la sustituci\u00f3n aislada de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. La regurgitaci\u00f3n org\u00e1nica concomitante de la v\u00e1lvula mitral se beneficiar\u00e1 de una estrategia de doble v\u00e1lvula a largo plazo. La regurgitaci\u00f3n grave concomitante de la v\u00e1lvula mitral, ya sea org\u00e1nica o funcional, debe remitirse para una terapia de doble v\u00e1lvula. Si el riesgo periintervencionista es correspondientemente alto, puede ser \u00fatil un procedimiento h\u00edbrido diferido (primero intervencionista de la primera v\u00e1lvula y luego quir\u00fargico m\u00ednimamente invasivo de la segunda). La naturaleza interdisciplinar de un equipo cardiaco no s\u00f3lo abre un amplio espectro de opciones de tratamiento diferentes, sino que tambi\u00e9n permite adaptar la terapia a las necesidades y riesgos individuales.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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    \nCARDIOVASC 2016; 15(1): 22-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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