{"id":341807,"date":"2016-03-05T01:00:00","date_gmt":"2016-03-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-grasa-mata-o-no\/"},"modified":"2016-03-05T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-05T00:00:00","slug":"la-grasa-mata-o-no","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-grasa-mata-o-no\/","title":{"rendered":"“La grasa mata” – \u00bfo no?"},"content":{"rendered":"

En el Update Refresher Medicina Interna, los dos cardi\u00f3logos del Stadtspital Triemli Prof. Dr. med. Franz Eberli y PD Dr. med. David Kurz discutieron las novedades y puntos de vista de la investigaci\u00f3n actual. Aparentemente, la grasa no es tan poco saludable como se ha propagado durante mucho tiempo. \u00bfY cu\u00e1l es el beneficio real de la aspirina en la prevenci\u00f3n primaria? Por \u00faltimo, se ofreci\u00f3 una actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico, el tratamiento agudo y el seguimiento del s\u00edndrome coronario agudo.<\/strong><\/p>\n

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Actualmente se est\u00e1 produciendo un replanteamiento en cardiolog\u00eda en varios \u00e1mbitos. Por ejemplo, con respecto al principio establecido desde hace tiempo de que “la grasa mata”, es decir, la suposici\u00f3n de que sustituir las grasas por hidratos de carbono y los \u00e1cidos grasos saturados por \u00e1cidos grasos insaturados omega-3 puede reducir el riesgo cardiovascular. El anuncio de las recomendaciones diet\u00e9ticas americanas en 2015 desvirt\u00faa gravemente este principio. “Las directrices contendr\u00e1n realmente dinamita para la cardiolog\u00eda tradicional”, afirma el Prof. Franz Eberli, m\u00e9dico del Stadtspital Triemli de Z\u00farich.<\/p>\n

Grasa y colesterol, \u00bfno hay problema?<\/h2>\n

El informe cient\u00edfico del Comit\u00e9 de Directrices dice en blanco y negro: “Reducir la grasa total (sustituir la grasa total por carbohidratos en general) no disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular”. Por tanto, hay poco margen para la interpretaci\u00f3n. Evitar las grasas mediante una dieta baja en grasas no es recomendable, evidentemente. Sustituir las grasas por hidratos de carbono podr\u00eda provocar una hipertrigliceridemia y una disminuci\u00f3n del colesterol HDL, por lo que es contraproducente.<\/p>\n

El Consejo Asesor tambi\u00e9n hace declaraciones sobre el tema del colesterol que en un principio hacen tragar saliva: Los alimentos que contienen colesterol pueden comerse sin dudarlo, ya que el colesterol ingerido no influye en el nivel de colesterol. En principio, no hay preferencia por determinados alimentos. “Se puede comer de todo, pero hay que seguir una dieta equilibrada”, resumi\u00f3 el profesor Eberli. Sin embargo, sigue siendo conveniente sustituir los \u00e1cidos grasos saturados por insaturados.<\/p>\n

\u00bfEn qu\u00e9 se basan estas recomendaciones? Por un lado, en un metaan\u00e1lisis de Harcombe et al. [1], que no pudo demostrar ning\u00fan beneficio de la dieta baja en grasas ni para la mortalidad por todas las causas ni para la cardiopat\u00eda coronaria. En el estudio PREDIMED de 2013 [2] se lleg\u00f3 a una conclusi\u00f3n a\u00fan m\u00e1s radical: En comparaci\u00f3n con la dieta mediterr\u00e1nea con aceite de oliva (1 l por semana) y frutos secos, la dieta baja en grasas obtuvo resultados significativamente peores en el criterio de valoraci\u00f3n cardiovascular compuesto (infarto de miocardio, ictus, muerte). La raz\u00f3n de ello fueron principalmente las claras diferencias en la incidencia del ictus, como demostr\u00f3 la evaluaci\u00f3n individual. Por \u00faltimo, una dieta rica en grasas parece tener un efecto favorable sobre la presi\u00f3n arterial y el perfil lip\u00eddico en comparaci\u00f3n con una dieta a base de carbohidratos [3].<\/p>\n

Aspirina en profilaxis primaria<\/h2>\n

Tambi\u00e9n en otros \u00e1mbitos, el paradigma anterior est\u00e1 siendo cuestionado por estudios recientes. Ya en 2009, un metaan\u00e1lisis dej\u00f3 claro que el uso de la aspirina es eficaz e importante en la prevenci\u00f3n secundaria, pero cuestionable en la prevenci\u00f3n primaria [4]. En este caso, la reducci\u00f3n de los eventos oclusivos debe sopesarse cuidadosamente frente al mayor riesgo de hemorragia. Incluso en los diab\u00e9ticos, la aspirina no parece aportar una reducci\u00f3n significativa de los episodios cardiovasculares en prevenci\u00f3n primaria [5], ni tampoco en los pacientes con otros factores de riesgo ateroscler\u00f3tico como la hipertensi\u00f3n arterial o la dislipidemia [6]. En general, la situaci\u00f3n de los datos es aleccionadora y no justifica el uso profil\u00e1ctico primario de la aspirina.<\/p>\n

S\u00edndrome coronario agudo (SCA) – Estado de la t\u00e9cnica<\/h2>\n

“En el diagn\u00f3stico del s\u00edndrome coronario agudo se han impuesto ya los ensayos de troponina de alta sensibilidad”, afirma el PD Dr med David Kurz, del Stadtspital Triemli de Z\u00farich. As\u00ed lo demuestran tambi\u00e9n las nuevas definiciones de infarto de miocardio, en las que la ponderaci\u00f3n se ha desplazado hacia los biomarcadores card\u00edacos, que ahora dominan claramente sobre los otros pilares diagn\u00f3sticos “ECG” y “cuadro cl\u00ednico”. “En principio, los nuevos ensayos analizan lo mismo que antes, pero con una sensibilidad significativamente mayor. Esto hace posible un diagn\u00f3stico m\u00e1s precoz y una exclusi\u00f3n m\u00e1s temprana del infarto de miocardio. Ahora podemos hacer una afirmaci\u00f3n cuantitativa en lugar de s\u00f3lo cualitativa”. Para ello, se ha introducido un algoritmo de diagn\u00f3stico con diferentes niveles de corte y el principio de “ascenso y\/o descenso de la troponina”, que cada vez cobra m\u00e1s importancia en la toma de decisiones.<\/p>\n

\u00bfOx\u00edgeno para cada infarto?<\/h2>\n

“Hoy en d\u00eda, casi por reflejo, se administra ox\u00edgeno en el SCA, pero \u00bfrealmente se benefician todos los pacientes de la administraci\u00f3n de O2?”, se pregunt\u00f3 el Dr. Kurz. Los efectos beneficiosos son cuando menos controvertidos y hay pocas pruebas de que el O2 sea beneficioso fuera de la terapia sintom\u00e1tica. La hiperoxia aumenta la resistencia vascular y puede inducir una mayor lesi\u00f3n por reperfusi\u00f3n debida a los radicales libres de O2. En 2015, el ensayo aleatorizado AVOID prob\u00f3 si los pacientes con IAMCEST se benefician de la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno antes de la hospitalizaci\u00f3n [7]. En el hospital, todos los pacientes con IAMCEST confirmado fueron sometidos a una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP) primaria con o sin ox\u00edgeno. Se comprob\u00f3 que la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno s\u00f3lo tiene sentido en personas disneicas o hip\u00f3xicas (saturaci\u00f3n <94%). En todos los dem\u00e1s, sin embargo, no hubo pruebas de efectos beneficiosos, sino m\u00e1s bien de efectos perjudiciales (entre otras cosas, el n\u00famero de infartos fue significativamente mayor).<\/p>\n

Precarga con un segundo agente antiplaquetario controvertido<\/h2>\n

\u00bfDeber\u00eda pretratarse a los pacientes con SCA con un segundo agente antiplaquetario (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) adem\u00e1s de aspirina en el primer contacto con el sistema m\u00e9dico, incluso antes de la angiograf\u00eda coronaria, como se recomendaba en directrices anteriores? “En los pacientes con IAMSEST, el estudio ACCOAST [8] establece claramente que el tratamiento previo (con prasugrel) debe retrasarse hasta que se haya realizado la angiograf\u00eda coronaria y se haya decidido la terapia correcta: ICP, cirug\u00eda de bypass aortocoronario o tratamiento farmacol\u00f3gico”, se\u00f1al\u00f3 el Dr. Kurz. En un 5-15% de los casos, la angiograf\u00eda muestra que la cirug\u00eda de bypass es el mejor m\u00e9todo de revascularizaci\u00f3n. La precarga en este caso retrasa la aplicaci\u00f3n cinco d\u00edas. Las recomendaciones anteriores se basaban en datos inciertos con clopidogrel.<\/p>\n

En los pacientes con IAMCEST, la “precarga” sigue teniendo una importancia incierta, pero al menos no es peligrosa seg\u00fan el ensayo ATLANTIC [9].<\/p>\n

Terapia triple<\/h2>\n

La justificaci\u00f3n de la terapia triple, es decir, la doble inhibici\u00f3n plaquetaria en pacientes con anticoagulaci\u00f3n oral, es la prevenci\u00f3n simult\u00e1nea de la trombosis del stent (mejor los inhibidores de la agregaci\u00f3n) y del ictus en la fibrilaci\u00f3n auricular (mejor los anticoagulantes). “El problema es que los pacientes sangran m\u00e1s: a los 30 d\u00edas, la tasa de hemorragias es del 2,2% y a los 12 meses es del 12%”, afirma el Dr. Kurz.<\/p>\n

Los nuevos antiagregantes plaquetarios potentes prasugrel y ticagrelor est\u00e1n contraindicados en la terapia triple debido al riesgo de aumento de las hemorragias [10]. Por lo tanto, s\u00f3lo el clopidogrel entra en cuesti\u00f3n. Otros puntos de debate en relaci\u00f3n con la inhibici\u00f3n plaquetaria bajo los ACO se refieren al n\u00famero de agentes y a la duraci\u00f3n de la terapia triple.<\/p>\n

N\u00famero de principios activos: <\/strong>\u00bfEs posible que dos se toleren mejor que tres? En la FA tras una ICP, el tratamiento dual con clopidogrel y anticoagulaci\u00f3n oral redujo significativamente el riesgo de hemorragia en un 64% en comparaci\u00f3n con el tratamiento triple con ACO, aspirina y clopidogrel (incidencia acumulada 19,4 frente a 44,4%) seg\u00fan el estudio WOEST [11]. Sin embargo, un examen m\u00e1s detallado revel\u00f3 que la diferencia se deb\u00eda principalmente a las hemorragias leves y que las hemorragias abundantes no se produc\u00edan con una frecuencia significativamente menor. WOEST tambi\u00e9n recibi\u00f3 entonces duras cr\u00edticas. “La gente no quer\u00eda creerlo”, resumi\u00f3 el Dr. Kurz las preocupaciones de entonces.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Duraci\u00f3n de la terapia triple: El estudio ISAR-Triple [12] demostr\u00f3 que seis semanas de terapia triple tras la ICP no ofrec\u00edan mejores resultados (pero tampoco peores) que seis meses de terapia. La menor duraci\u00f3n no redujo la tasa de hemorragias ni aument\u00f3 la incidencia de eventos isqu\u00e9micos.
\nLa tabla 1 resume <\/strong>las recomendaciones para la triple terapia.<\/p>\n

Fuente: Actualizaci\u00f3n en Medicina Interna, 1-5 de diciembre de 2015, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Harcombe Z, et al: Las pruebas procedentes de ensayos controlados aleatorios no apoyaron la introducci\u00f3n de directrices sobre grasas alimentarias en 1977 y 1983: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Open Heart 2015; 2(1): e000196.<\/li>\n
  2. Estruch R, et al: Prevenci\u00f3n primaria de las enfermedades cardiovasculares con una dieta mediterr\u00e1nea. N Engl J Med 2013; 368(14): 1279-1290.<\/li>\n
  3. Appel LJ, et al: Efectos de la ingesta de prote\u00ednas, grasas monoinsaturadas y carbohidratos sobre la presi\u00f3n arterial y los l\u00edpidos s\u00e9ricos: resultados del ensayo aleatorizado OmniHeart. JAMA 2005; 294(19): 2455-2464.<\/li>\n
  4. Antithrombotic Trialists\u2032 (ATT) Collaboration: Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373(9678): 1849-1860.<\/li>\n
  5. De Berardis G, et al: Aspirina para la prevenci\u00f3n primaria de eventos cardiovasculares en personas con diabetes: metaan\u00e1lisis de ensayos controlados aleatorios. BMJ 2009; 339: b4531.<\/li>\n
  6. Ikeda Y, et al: Dosis bajas de aspirina para la prevenci\u00f3n primaria de eventos cardiovasculares en pacientes japoneses de 60 a\u00f1os o m\u00e1s con factores de riesgo ateroscler\u00f3tico: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA 2014; 312(23): 2510-2520.<\/li>\n
  7. Stub D, et al: Aire frente a ox\u00edgeno en el infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST. Circulation 2015; 131(24): 2143-2150.<\/li>\n
  8. Montalescot G, et al: Pretratamiento con prasugrel en s\u00edndromes coronarios agudos sin elevaci\u00f3n del segmento ST. N Engl J Med 2013; 369(11): 999-1010.<\/li>\n
  9. Montalescot G, et al: Ticagrelor prehospitalario en el infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST. N Engl J Med 2014; 371(11): 1016-1027.<\/li>\n
  10. Sarafoff N, et al: Terapia triple con aspirina, prasugrel y antagonistas de la vitamina K en pacientes con implantaci\u00f3n de un stent liberador de f\u00e1rmacos y una indicaci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n oral. J Am Coll Cardiol 2013; 61(20): 2060-2066.<\/li>\n
  11. Dewilde WJ, et al: Uso de clopidogrel con o sin aspirina en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y se someten a una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea: un ensayo abierto, aleatorizado y controlado. Lancet 2013; 381(9872): 1107-1115.<\/li>\n
  12. Fiedler KA, et al: Duration of Triple Therapy in Patients Requiring Oral Anticoagulation After Drug-Eluting Stent Implantation: The ISAR-TRIPLE Trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65(16): 1619-1629.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(2): 32-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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