{"id":341845,"date":"2016-03-01T02:00:00","date_gmt":"2016-03-01T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestion-de-emergencias-la-anafilaxia-se-reconoce-con-muy-poca-frecuencia\/"},"modified":"2016-03-01T02:00:00","modified_gmt":"2016-03-01T01:00:00","slug":"gestion-de-emergencias-la-anafilaxia-se-reconoce-con-muy-poca-frecuencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/gestion-de-emergencias-la-anafilaxia-se-reconoce-con-muy-poca-frecuencia\/","title":{"rendered":"Gesti\u00f3n de emergencias – la anafilaxia se reconoce con muy poca frecuencia"},"content":{"rendered":"

Los desencadenantes m\u00e1s comunes de la anafilaxia en los adultos son los medicamentos y las picaduras de insectos, y los alimentos en los ni\u00f1os. El desarrollo y la din\u00e1mica de la anafilaxia no son predecibles. Seg\u00fan las recomendaciones de la WAO y muchas directrices internacionales, la adrenalina se considera el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para la anafilaxia. Los corticosteroides no tienen indicaci\u00f3n inmediata en la anafilaxia.<\/strong> La adrenalina debe administrarse por v\u00eda intramuscular y no subcut\u00e1nea. La dosis inicial en adultos es de al menos 0,3-0,5 mg (regla emp\u00edrica 0,1 mg por 10 kg de peso corporal). No existe ninguna contraindicaci\u00f3n absoluta para utilizar adrenalina en la anafilaxia. Las reacciones al\u00e9rgicas generales deben ser objeto de una evaluaci\u00f3n alergol\u00f3gica en todos los pacientes. <\/strong><\/p>\n

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Cualquier m\u00e9dico, independientemente de su especializaci\u00f3n, puede enfrentarse a una urgencia al\u00e9rgica. Entre otras cosas, porque las reacciones potencialmente mortales suelen ser iatrog\u00e9nicas, es decir, provocadas por el acto m\u00e9dico. Ya sea en el hospital o en la consulta, en el lugar de trabajo, en un instituto de ense\u00f1anza o incluso en casa, en todas partes es importante reconocer un episodio al\u00e9rgico agudo para poder solicitar ayuda e iniciar r\u00e1pidamente el tratamiento.<\/p>\n

“No creo que lo eche de menos”, responder\u00e1n la mayor\u00eda de las personas con formaci\u00f3n m\u00e9dica. Pero recientemente, en el Hospital General Universitario Gregorio Mara\u00f1\u00f3n de Madrid, se revel\u00f3 que el 44% de los pacientes con anafilaxia ingresados en urgencias no hab\u00edan sido diagnosticados [1]. Adem\u00e1s, tras la aclaraci\u00f3n alergol\u00f3gica, la causa sospechada para el ingreso de urgencia tuvo que ser revisada en el 45% de los casos. Los resultados de la encuesta fueron similares para los 7822 m\u00e9dicos y profesionales sanitarios encuestados. Cuando se les presentaron diferentes escenarios cl\u00ednicos, el diagn\u00f3stico correcto de anafilaxia s\u00f3lo se realiz\u00f3 en el 55% [2]. El acontecimiento de la anafilaxia, as\u00ed como su reconocimiento, no parece ser tan sencillo despu\u00e9s de todo, pero sigue siendo un reto m\u00e9dico.<\/p>\n

Prevalencia y factores desencadenantes<\/h2>\n

El n\u00famero de hospitalizaciones por anafilaxia ha aumentado en Europa, Norteam\u00e9rica y Australia en los \u00faltimos a\u00f1os. Afortunadamente, las muertes son relativamente raras, por lo que la tasa de letalidad se mantuvo estable.<\/p>\n

Los desencadenantes m\u00e1s comunes de reacciones anafil\u00e1cticas graves son los f\u00e1rmacos -especialmente los antiinflamatorios no esteroideos y los antibi\u00f3ticos- y las picaduras de insectos (avispas, abejas) en los adultos, pero los alimentos en los ni\u00f1os [3]. Estudios recientes apuntan cada vez m\u00e1s a la importancia de las circunstancias de riesgo, los factores coadyuvantes y de aumento que desencadenan una reacci\u00f3n al\u00e9rgica grave (Tab. 1) <\/strong>[4]. La anafilaxia puede ser grave en pacientes con mastocitosis como mastocitosis o triptasa s\u00e9rica basal elevada [5].<\/p>\n

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Las infecciones (inapreciables, v\u00edricas), los esfuerzos f\u00edsicos fuertes (tambi\u00e9n la actividad sexual), las bebidas alcoh\u00f3licas, la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (incluido el metamizol), los inhibidores de la bomba de protones, pero tambi\u00e9n los impulsos emocionales fuertes y el estr\u00e9s son cofactores frecuentes que pueden identificarse en la anafilaxia. La anafilaxia o urticaria inducida por el esfuerzo se considera una entidad aparte [6]. En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha descrito una variante dependiente de los alimentos (“anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de los alimentos” [FDEIA]), que ha recibido atenci\u00f3n especialmente en relaci\u00f3n con la ingesti\u00f3n de productos derivados del trigo. Se descubri\u00f3 que algunas personas afectadas estaban sensibilizadas a la prote\u00edna del trigo omega-5 gliadina (Tri a 19). La atopia no es un requisito previo.<\/p>\n

Curso y s\u00edntomas<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico de la anafilaxia se realiza cl\u00ednicamente sobre la base de los s\u00edntomas que afectan a varios sistemas org\u00e1nicos (Tab. 2) <\/strong>. La reacci\u00f3n al\u00e9rgica suele iniciarse r\u00e1pidamente y poco tiempo despu\u00e9s del contacto con un ant\u00edgeno, por eso los propios afectados hablan de “alergia”. Aunque el tegumento y las mucosas son los m\u00e1s implicados (por ejemplo, prurito generalizado, eritema, urticaria o angioedema), pueden verse afectados otros sistemas org\u00e1nicos. Muy a menudo el sistema circulatorio se ve afectado con debilidad, taquicardia, mareos y descenso de la tensi\u00f3n arterial. La irritaci\u00f3n respiratoria, cualquier forma de disnea, pero tambi\u00e9n las molestias gastrointestinales agudas como c\u00f3licos o v\u00f3mitos pueden ser signos de anafilaxia. No es posible predecir cu\u00e1ndo cesar\u00e1 la reacci\u00f3n al\u00e9rgica ni cu\u00e1ndo cabe esperar un paro cardiaco. Especialmente en individuos con mastocitosis, pueden manifestarse reacciones circulatorias primarias hasta el shock sin que se presenten signos cut\u00e1neos o pulmonares. Los s\u00edntomas prodr\u00f3micos de la activaci\u00f3n aguda de mastocitos suelen ser picor palmoplantar o genital, un peculiar sabor met\u00e1lico o tambi\u00e9n una inexplicable sensaci\u00f3n de ansiedad.<\/p>\n

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La determinaci\u00f3n de triptasa en el suero ayuda a verificar una activaci\u00f3n de mastocitos caducada. La muestra de sangre debe tomarse entre una y cinco horas despu\u00e9s de una reacci\u00f3n al\u00e9rgica general, independientemente del tratamiento administrado, y compararse con una segunda medici\u00f3n tomada como muy pronto un d\u00eda despu\u00e9s. Un nivel de triptasa “normal” en la fase aguda no excluye la anafilaxia.<\/p>\n

Terapia: el f\u00e1rmaco m\u00e1s importante es la adrenalina<\/h2>\n

El principio de tratamiento para cualquier reacci\u00f3n al\u00e9rgica es uniforme, independientemente de la edad, el desencadenante o el estadio cl\u00ednico. Seg\u00fan la recomendaci\u00f3n de la WAO y muchas directrices internacionales y nacionales, la adrenalina se considera el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para la anafilaxia y cualquier reacci\u00f3n al\u00e9rgica general [7,8]. La adrenalina es el \u00fanico f\u00e1rmaco que reduce tanto la tasa de hospitalizaci\u00f3n como la de mortalidad en pacientes con anafilaxia. Seg\u00fan la opini\u00f3n de los expertos, no existe ninguna contraindicaci\u00f3n absoluta para el uso de adrenalina en una reacci\u00f3n al\u00e9rgica grave.<\/p>\n

La adrenalina debe administrarse siempre por v\u00eda intramuscular y no subcut\u00e1nea. Gracias a la absorci\u00f3n intramuscular, se alcanzan niveles plasm\u00e1ticos suficientes en mucho menos tiempo que con la administraci\u00f3n subcut\u00e1nea. El lugar m\u00e1s id\u00f3neo para la administraci\u00f3n intramuscular de adrenalina es la zona anterolateral del muslo. En adultos, la dosis inicial debe ser de al menos 0,3-0,5 mg (regla emp\u00edrica 0,1 mg por 10 kg de peso corporal). Si no se aprecia ning\u00fan efecto terap\u00e9utico al cabo de tres a cinco minutos, deber\u00e1 repetirse la administraci\u00f3n de adrenalina. La fuente causante o sospechosa de causar anafilaxia debe eliminarse lo antes posible (por ejemplo, detener la infusi\u00f3n) – si est\u00e1 disponible, debe administrarse ox\u00edgeno (mascarilla 40-60%, gafas 8-10 l\/min). Dado que la p\u00e9rdida de l\u00edquido hacia los tejidos puede ser de hasta un 35% en diez minutos, debe establecerse un acceso venoso y a\u00f1adirse volumen lo antes posible tras la administraci\u00f3n de adrenalina (50-100 ml\/10 kg en los primeros cinco a diez minutos). No importa si se utilizan coloides o soluciones electrol\u00edticas (tab. 3)<\/strong>. Si la circulaci\u00f3n no est\u00e1 suficientemente estabilizada, administre adrenalina por v\u00eda intravenosa o por perfusor (0,1-0,4 \u00b5g\/min). Para la administraci\u00f3n intravenosa, la adrenalina debe diluirse al menos 1:9 con NaCl 0,9% o mejor 1:100 (por ejemplo, 1 mg de adrenalina en 99 ml de NaCl 0,9% corresponde a 10 \u00b5g\/ml) e inyectarse lentamente – si es posible bajo monitorizaci\u00f3n ECG.<\/p>\n

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Un estudio observacional retrospectivo que analiz\u00f3 la seguridad de la adrenalina en el tratamiento de la anafilaxia descubri\u00f3 que s\u00f3lo el 1% de los que recibieron tratamiento intramuscular -en comparaci\u00f3n con el 10% que recibieron adrenalina intravenosa- desarrollaron reacciones adversas a la administraci\u00f3n de adrenalina. No se encontr\u00f3 ninguna sobredosis de adrenalina con la inyecci\u00f3n intramuscular [9].<\/p>\n

Tras establecer una infusi\u00f3n, debe administrarse un antihistam\u00ednico i.v. (clemastina, dimetindeno) (Tab. 3)<\/strong>. La clemastina en particular debe inyectarse lentamente, a lo largo de dos o tres minutos y no en bolo, ya que puede inducirse una ca\u00edda de la tensi\u00f3n arterial. Dependiendo de la situaci\u00f3n, por ejemplo en caso de urticaria sola o hinchaz\u00f3n facial leve, puede administrarse un antihistam\u00ednico por v\u00eda oral. Debe tenerse en cuenta que puede esperarse un efecto terap\u00e9utico tras la administraci\u00f3n oral despu\u00e9s de m\u00e1s de media hora como muy pronto. Los corticosteroides no son medicamentos primarios de emergencia para la anafilaxia. Incluso administrados por v\u00eda intravenosa, desarrollan cierta eficacia al cabo de una hora como m\u00ednimo. Sin embargo, no deben suprimirse los corticosteroides en pacientes con asma, enfermedad pulmonar y en aquellos que desarrollen angioedema.<\/p>\n

Clarificaci\u00f3n y tratamiento de seguimiento<\/h2>\n

Todo paciente debe ser remitido a una evaluaci\u00f3n alergol\u00f3gica tras una reacci\u00f3n al\u00e9rgica general, pero especialmente tras una anafilaxia. Seg\u00fan nuestra amplia experiencia (varias publicaciones), la mayor\u00eda de los desencadenantes de reacciones (>90%) pueden identificarse con suficiente precisi\u00f3n. Se puede concienciar a los afectados sobre las fuentes de peligro e instruirles sobre las medidas de comportamiento esenciales. De este modo puede reducirse el riesgo de una reacci\u00f3n al\u00e9rgica general pr\u00f3xima y, en la mayor\u00eda de los casos, imprevista (cociente de probabilidades 0,78) [10]. En algunos casos, como la alergia al veneno de himen\u00f3pteros, puede lograrse un alto nivel de protecci\u00f3n a largo plazo contra la reexposici\u00f3n con inmunoterapia espec\u00edfica [11].<\/p>\n

El momento \u00f3ptimo para una aclaraci\u00f3n alergol\u00f3gica tras una reacci\u00f3n al\u00e9rgica grave no est\u00e1 claramente definido. En el caso de las alergias al veneno de los insectos, se suele recomendar el esclarecimiento como muy pronto tres o cuatro semanas despu\u00e9s de un episodio agudo, y en el caso de las alergias a medicamentos, preferiblemente en un plazo de seis meses.<\/p>\n

En muchos lugares se ha establecido que el paciente reciba un botiqu\u00edn de emergencia tras una reacci\u00f3n al\u00e9rgica. Este conjunto consiste en un antihistam\u00ednico (por ejemplo, dos comprimidos de levocetirizina o fexofenadina) combinado con un preparado corticosteroide (por ejemplo, prednisolona dos comprimidos de 50 mg). En lugar de comprimidos, pueden recetarse antihistam\u00ednicos en forma de gotas (por ejemplo, cetirizina en gotas 0,25 mg\/kg) o jarabe (por ejemplo, desloratadina 1,25-2,5 mg) y comprimidos hidrosolubles (por ejemplo, betnesol 0,2-0,5 mg\/kg) en ni\u00f1os peque\u00f1os. Esta combinaci\u00f3n puede ser suficiente para las reacciones al\u00e9rgicas cut\u00e1neas, pero tomada por v\u00eda oral no puede suprimir las reacciones sist\u00e9micas graves como una bajada de tensi\u00f3n, un shock o incluso un broncoespasmo agudo. Por lo tanto, siempre debe prescribirse un autoinyector de adrenalina para las reacciones anafil\u00e1cticas. Estos inyectores de adrenalina se prescriben con demasiada poca frecuencia en todo el mundo, a pesar de la indicaci\u00f3n dada. Sin embargo, la normativa por s\u00ed sola no es suficiente. Cada paciente debe ser instruido sobre el manejo correcto del respectivo inyector de adrenalina. Estudios observacionales de EE.UU. han demostrado que de 261 pacientes con anafilaxia probada, s\u00f3lo el 11% utiliz\u00f3 el autoinyector de adrenalina cuando se volvieron a exponer. La raz\u00f3n fue que el 52% de ellos no hab\u00eda recibido un autoinyector de adrenalina y s\u00f3lo el 16% sab\u00eda utilizarlo correctamente [12]. Se necesitan programas educativos estructurados para mejorar el tratamiento de la anafilaxia y la disponibilidad de autoinyectores de epinefrina. \u00a1En Suiza, los cursos de formaci\u00f3n sobre anafilaxia para afectados, padres, profesores u otras profesiones son ofrecidos por la asociaci\u00f3n aha! Centro Suizo de Alergia, Berna.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Alvarez-Perea A, et al: Anafilaxia en pacientes adolescentes\/adultos atendidos en urgencias: diferencias entre las impresiones iniciales y el diagn\u00f3stico definitivo. J Investig Allergol Clin Immunol 2015; 25(4): 288-294.<\/li>\n
  2. Wang J, Young MC, Nowak-W\u0119grzyn A: Encuesta internacional sobre el conocimiento de la anafilaxia inducida por alimentos. Pediatr Allergy Immunol 2014; 25(7): 644-650.<\/li>\n
  3. Tejedor-Alonso MA, Moro-Moro M, M\u00fagica-Garc\u00eda MV: Epidemiolog\u00eda de la anafilaxia: aportaciones de los \u00faltimos 10 a\u00f1os. J Investig Allergol Clin Immunol 2015; 25(3): 163-175.<\/li>\n
  4. Simons FER, et al: Actualizaci\u00f3n 2015 de la base de pruebas: directrices sobre anafilaxia de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Alergia. World Allergy Organ J 2015; 8(1): 32.<\/li>\n
  5. Valent P: Factores de riesgo y tratamiento de la anafilaxia grave potencialmente mortal en pacientes con trastornos de mastocitos clonales. Clin Exp Allergy 2014; 44(7): 914-920.<\/li>\n
  6. Ansley L, et al: Mecanismos fisiopatol\u00f3gicos de la anafilaxia inducida por el ejercicio: una declaraci\u00f3n de posici\u00f3n de la EAACI. Alergia 2015; 70(10): 1212-1221.<\/li>\n
  7. Lieberman P, et al: Anaphylaxis-a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115(5): 341-384.<\/li>\n
  8. Helbling A, et al: Tratamiento de urgencia del shock al\u00e9rgico. Swiss Med Forum 2011; 11(12): 206-212.<\/li>\n
  9. Campbell RL, et al: Epinefrina en la anafilaxia: mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y sobredosis tras la administraci\u00f3n de epinefrina en bolo intravenoso en comparaci\u00f3n con la epinefrina intramuscular. J allergy Clin Immunol Pract 2015; 3(1): 76-80.<\/li>\n
  10. Clark S, et al: Factores de riesgo de anafilaxia grave en pacientes que reciben tratamiento anafil\u00e1ctico en servicios de urgencias y hospitales estadounidenses. J Allergy Clin Immunol 2014 nov; 134(5): 1125-1130.<\/li>\n
  11. Koschel DS, et al: La provocaci\u00f3n tolerada por picadura en pacientes en inmunoterapia con veneno de himen\u00f3pteros mejora la calidad de vida relacionada con la salud. J Investig Allergol Clin Immunol 2014; 24(4): 226-230.<\/li>\n
  12. Altman AM, et al: Anafilaxia en Am\u00e9rica: Una encuesta nacional a m\u00e9dicos. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(3): 830-833.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2016; 26(1): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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