{"id":341932,"date":"2016-03-19T01:00:00","date_gmt":"2016-03-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/deseo-de-los-ninos-despues-de-la-terapia-contra-el-cancer\/"},"modified":"2016-03-19T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-19T00:00:00","slug":"deseo-de-los-ninos-despues-de-la-terapia-contra-el-cancer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/deseo-de-los-ninos-despues-de-la-terapia-contra-el-cancer\/","title":{"rendered":"Deseo de los ni\u00f1os despu\u00e9s de la terapia contra el c\u00e1ncer"},"content":{"rendered":"

Un asesoramiento interdisciplinar r\u00e1pido cuando se diagnostica un tumor maligno es imprescindible y permite “tomar decisiones informadas” a los afectados. La protecci\u00f3n de la fertilidad no debe empeorar el pron\u00f3stico. La omisi\u00f3n de informaci\u00f3n puede tener consecuencias en materia de responsabilidad. En las enfermedades benignas del espectro hematol\u00f3gico, reumatol\u00f3gico y ginecol\u00f3gico, es importante tener en cuenta la reducci\u00f3n de la reserva ov\u00e1rica. Incluso con un riesgo medio o peque\u00f1o de da\u00f1os en los ovarios, cabe esperar un acortamiento de la fase de vida f\u00e9rtil de hasta diez a\u00f1os. Tras una terapia gonadot\u00f3xica en la infancia, debe comprobarse la reserva de fertilidad en la mujer joven. La crioconservaci\u00f3n de ovocitos en este momento puede permitir que el deseo de tener un hijo se cumpla en una fecha posterior.<\/strong><\/p>\n

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<Seg\u00fan el Registro Alem\u00e1n de C\u00e1ncer, cada a\u00f1o se diagnostica c\u00e1ncer en Alemania a 1.800 ni\u00f1os de 1.500 a\u00f1os y a 30.000 adultos de entre 16 y 45 a\u00f1os; en Suiza, la cifra es de unos 250 ni\u00f1os al a\u00f1o. Con una tasa de supervivencia del 80% para los ni\u00f1os y del 50% para todos los grupos de edad, esto equivale a miles de supervivientes menores de 45 a\u00f1os cada a\u00f1o. Si a\u00f1adimos las enfermedades benignas con terapia gonadot\u00f3xica, el n\u00famero total de personas afectadas cuya fertilidad se ve reducida a causa de una enfermedad y la terapia correspondiente es mucho mayor. Actualmente tambi\u00e9n existen pruebas de que el embarazo tras un c\u00e1ncer no empeora el pron\u00f3stico, incluso en tumores hormonodependientes como el carcinoma de mama. Por tanto, la protecci\u00f3n de la fertilidad no es un tema ex\u00f3tico, sino que concierne a onc\u00f3logos, ginec\u00f3logos y m\u00e9dicos generalistas [1]. La atenci\u00f3n se centra en el asesoramiento interdisciplinar oportuno junto con los m\u00e9dicos especialistas en reproducci\u00f3n para que los afectados -incluso en una situaci\u00f3n excepcional que ponga en peligro su vida- puedan tomar una “decisi\u00f3n informada”. Por razones de espacio, en este documento me limito a la protecci\u00f3n de la fertilidad en las mujeres.<\/p>\n

Da\u00f1os en la reserva ov\u00e1rica<\/h2>\n

La cirug\u00eda, la quimioterapia y la radioterapia son los pilares de la terapia contra el c\u00e1ncer. Los da\u00f1os directos causados por el propio tumor o por medidas quir\u00fargicas afectan a los tumores malignos de la pelvis menor, es decir, los carcinomas de colon, ovario, \u00fatero y cuello uterino.<\/p>\n

El efecto gonadot\u00f3xico de la quimioterapia depende de la sustancia, la dosis y la duraci\u00f3n de la terapia, as\u00ed como de la edad de la paciente y de la reserva ov\u00e1rica (Tab. 1)<\/strong> [2]. Cabe esperar un aumento del riesgo de aborto o malformaciones en los primeros seis meses  tras finalizar la quimioterapia. A diferencia de la quimioterapia, la radioterapia afecta a los ovarios y al \u00fatero [3].<\/p>\n

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El 90% de las pacientes tras la irradiaci\u00f3n corporal total antes del trasplante de c\u00e9lulas madre presentan insuficiencia ov\u00e1rica, tras la irradiaci\u00f3n directa de la pelvis es casi el 100%. Los da\u00f1os consecuentes de la radioterapia en la infancia sobre el \u00fatero son la fibrosis del miometrio y la atrofia del endometrio con un mayor riesgo de aborto y prematuridad. La transposici\u00f3n de los ovarios fuera del campo de irradiaci\u00f3n no est\u00e1 exenta de problemas.<\/p>\n

El m\u00e9todo de preservaci\u00f3n de la fertilidad que puede ofrecerse depende de  el diagn\u00f3stico oncol\u00f3gico y el margen de tiempo hasta el inicio previsto de la terapia (tab. 2) <\/strong>. La t\u00e9cnica de vitrificaci\u00f3n de ovocitos ha mejorado decisivamente las posibilidades de \u00e9xito. Paralelamente, la crioconservaci\u00f3n de tejido ov\u00e1rico con retransplante ha abandonado la fase experimental. Para ambas opciones, es importante recordar que los pacientes con tumores suelen tener un mayor riesgo de tromboembolismo, hemorragia o infecci\u00f3n. Deben tomarse las precauciones adecuadas.<\/p>\n

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Criopreservaci\u00f3n de ovocitos o cigotos<\/h2>\n

La crioconservaci\u00f3n de cigotos y embriones est\u00e1 establecida desde hace a\u00f1os. Gracias a la t\u00e9cnica de vitrificaci\u00f3n, ahora sobreviven m\u00e1s del 90% de los ovocitos.  Dado que el tiempo suele ser esencial, se han desarrollado protocolos de estimulaci\u00f3n que comienzan independientemente del inicio de la menstruaci\u00f3n, con un retraso de dos a tres semanas para la quimioterapia (Fig. 1) <\/strong>. La doble estimulaci\u00f3n tambi\u00e9n es posible, comenzando en las fases folicular y l\u00fatea. Esto significa que se puede obtener el doble de huevos en cuatro semanas. Esto es significativo porque en pacientes menores de 36 a\u00f1os se necesitan unos 12-14 ovocitos para el posterior nacimiento de un ni\u00f1o, y en pacientes de 37-39 a\u00f1os, m\u00e1s del doble [4]. La combinaci\u00f3n con letrozol reduce los niveles de estr\u00f3genos, lo que es importante para los tumores hormonodependientes y para evitar el s\u00edndrome de hiperestimulaci\u00f3n [5]. En principio, aconsejo la crioconservaci\u00f3n de ovocitos en lugar de cigotos -incluso en una relaci\u00f3n de pareja- para que la mujer conserve su autonom\u00eda reproductiva.<\/p>\n

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Criopreservaci\u00f3n de tejido ov\u00e1rico<\/h2>\n

Ya en 2004, Donnez public\u00f3 un art\u00edculo sobre un nacimiento tras un trasplante ortot\u00f3pico de tejido ov\u00e1rico [6]. Mientras tanto, el m\u00e9todo ha abandonado la fase experimental. Por laparoscopia, se extirpa algo menos de la mitad de un ovario y se crioconserva. En un an\u00e1lisis retrospectivo de la red FertiPROTEKT, se registraron 21 embarazos tras 95 trasplantes en el restovar o en una bolsa peritoneal en la pelvis peque\u00f1a [7]. En 2011 naci\u00f3 el primer beb\u00e9 suizo tras un retrasplante de tejido ov\u00e1rico realizado por el equipo del Kinderwunschzentrum Baden. Para la crioconservaci\u00f3n del tejido ov\u00e1rico deben cumplirse una serie de condiciones (Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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An\u00e1logos de la GnRh como terapia fertiprotectora adyuvante<\/h2>\n

El desarrollo de f\u00e1rmacos ovoprotectores es un objetivo urgente para permitir a las pacientes mantener una fertilidad natural tras la terapia citot\u00f3xica. Se est\u00e1n evaluando diversas sustancias, pero hasta ahora s\u00f3lo se han establecido los an\u00e1logos de la GnRh. La supresi\u00f3n de las gonadotropinas hasta niveles prepuberales y la reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n \u00fatero-ov\u00e1rica se postulan como mecanismos protectores. Un amplio estudio prospectivo aleatorizado demostr\u00f3 que el riesgo de fallo ov\u00e1rico prematuro puede reducirse en un 50% [8]. Se disiparon las preocupaciones de que la terapia con an\u00e1logos de la GnRh pudiera reducir el efecto de la quimioterapia. As\u00ed pues, la terapia puede recomendarse generosamente, tambi\u00e9n en combinaci\u00f3n con otros m\u00e9todos.<\/p>\n

Protecci\u00f3n de la fertilidad antes de la menarquia<\/h2>\n

En la actualidad, m\u00e1s del 80% de todos los ni\u00f1os que desarrollan un c\u00e1ncer en Suiza sobreviven. Dos de cada tres sufren efectos tard\u00edos, incluida la esterilidad. Por supuesto, la idea de que una ni\u00f1a de diez a\u00f1os quiera tener hijos m\u00e1s adelante queda muy lejos en el momento del diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer; se trata de sobrevivir. Precisamente por eso es indispensable el asesoramiento interdisciplinario de los padres y -en la medida de lo posible- de los ni\u00f1os afectados, para que no se pierda ninguna decisi\u00f3n importante para “el m\u00e1s all\u00e1”. Euf\u00f3ricamente, recientemente se ha publicado el primer retransplante con \u00e9xito tras la congelaci\u00f3n de ovarios en la infancia [9]. La crioconservaci\u00f3n de tejido ov\u00e1rico es, por tanto, la \u00fanica opci\u00f3n para la protecci\u00f3n de la fertilidad en ni\u00f1as y mujeres muy j\u00f3venes, combinada con un procedimiento quir\u00fargico con complicaciones poco frecuentes como infecciones y hemorragias.<\/p>\n

S\u00f3lo el 8% de las ni\u00f1as con c\u00e1ncer presentan un alto riesgo de fallo ov\u00e1rico posterap\u00e9utico y, por tanto, se benefician de la crioconservaci\u00f3n del tejido ov\u00e1rico. Pero incluso con un riesgo bajo o medio, cabe esperar un periodo f\u00e9rtil acortado de hasta diez a\u00f1os. Esto es tanto m\u00e1s importante cuanto que tener hijos se aplaza cada vez m\u00e1s hasta el 4\u00ba decenio. La edad media de una mujer al nacer su primer hijo en Suiza es de 31 a\u00f1os, y la tendencia va en aumento. En consecuencia, todas las ni\u00f1as supervivientes en la edad adulta joven deben recibir asesoramiento sobre su reserva ov\u00e1rica. Se determina la hormona antimuller y el n\u00famero de fol\u00edculos antrales. Esto tambi\u00e9n es posible bajo anticoncepci\u00f3n oral, los valores son entonces alrededor de un 20% m\u00e1s bajos. Un ciclo espont\u00e1neo normal dice poco de una fase de vida f\u00e9rtil acortada. La criopreservaci\u00f3n de \u00f3vulos a principios de la veintena podr\u00eda dejar abierta la opci\u00f3n de que la joven pospusiera el deseo de tener un hijo hasta el momento deseado: despu\u00e9s de la formaci\u00f3n o la universidad.  <\/p>\n

Protecci\u00f3n de la fertilidad en pacientes no oncol\u00f3gicos<\/h2>\n

La protecci\u00f3n de la fertilidad se ha establecido ya en pacientes oncol\u00f3gicos. La situaci\u00f3n es diferente para las enfermedades benignas que se tratan con sustancias gonadot\u00f3xicas (Tab. 4) <\/strong>. Tambi\u00e9n es importante saber que las enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso per se pueden asociarse a una reducci\u00f3n de la reserva ov\u00e1rica [10]. A diferencia de la situaci\u00f3n aguda en la que se diagnostica una neoplasia, estas pacientes suelen disponer de tiempo suficiente para un asesoramiento diferenciado y la crioconservaci\u00f3n de un n\u00famero suficiente de ovocitos o cigotos antes de iniciar la terapia.<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 nos depara el futuro?<\/h2>\n

Temas como la cirug\u00eda de preservaci\u00f3n de \u00f3rganos para el carcinoma epitelial de ovario en fase inicial, los tumores serosos lim\u00edtrofes de ovario o los tumores de c\u00e9lulas madre ov\u00e1ricas, la terapia con progest\u00e1genos locales y sist\u00e9micos en la fase inicial del carcinoma de endometrio o incluso el trasplante de \u00fatero tras un carcinoma de cuello de \u00fatero son objeto de debate y ya se han probado en casos individuales. La maduraci\u00f3n in vitro (MIV) de gametos inmaduros sigue siendo experimental [11]. En la actualidad, quedan muchas preguntas sin respuesta que deben ser aclaradas mediante estudios para poder ofrecer al paciente un abordaje adecuado y seguro.<\/p>\n

Aspectos jur\u00eddicos de la protecci\u00f3n de la fertilidad<\/h2>\n

La Ley Federal de Reproducci\u00f3n M\u00e9dicamente Asistida permite expresamente el almacenamiento de c\u00e9lulas germinales durante un periodo ilimitado en caso de terapia gonadot\u00f3xica. En el caso de las neoplasias malignas, la mayor\u00eda de las afectadas son informadas sobre los m\u00e9todos de preservaci\u00f3n de la fertilidad; en el caso de los procesos benignos, esto es bastante raro antes de la terapia citot\u00f3xica. Ya se conocen casos de responsabilidad civil en caso de asesoramiento omitido (o no documentado) sobre la crioconservaci\u00f3n de esperma. Por desgracia, los costes de la protecci\u00f3n de la fertilidad no est\u00e1n cubiertos por el seguro m\u00e9dico.<\/p>\n

La entrevista de asesoramiento<\/h2>\n

Una r\u00e1pida evaluaci\u00f3n interdisciplinar entre onc\u00f3logos y especialistas en fertilidad permite un asesoramiento diferenciado para las afectadas [12]. Esto implica cuestiones como el tipo y el estadio del tumor, la terapia prevista con un margen de tiempo antes de que comience, el riesgo de infertilidad tras la terapia oncol\u00f3gica, el estado general de la paciente, pero tambi\u00e9n su resistencia psicol\u00f3gica, su situaci\u00f3n familiar y su entorno social. La terapia m\u00e9dica reproductiva nunca debe poner en peligro el pron\u00f3stico del paciente. La conversaci\u00f3n con la paciente, posiblemente junto con su pareja o sus padres, se lleva a cabo seg\u00fan una lista de comprobaci\u00f3n (tab. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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El examen cl\u00ednico incluye la ecograf\u00eda del \u00fatero y los ovarios  (patolog\u00eda en la pelvis, tama\u00f1o uterino y ov\u00e1rico y n\u00famero de fol\u00edculos antrales). La hormona antimulleriana se considera actualmente el par\u00e1metro pron\u00f3stico m\u00e1s importante en lo que respecta a la reserva ov\u00e1rica.<\/p>\n

Adem\u00e1s de los detalles t\u00e9cnicos de una posible terapia, la sesi\u00f3n de asesoramiento tambi\u00e9n se centra en los aspectos emocionales [12]. El paciente y todo su entorno est\u00e1n bajo la conmoci\u00f3n de un diagn\u00f3stico amenazador. T\u00e9rminos como peligro de muerte, miedo a la muerte, p\u00e9rdida, dolor, sufrimiento, pena e ira est\u00e1n presentes. Al hablar de la preservaci\u00f3n de la fertilidad, del deseo de tener hijos m\u00e1s adelante, podemos establecer un contrapunto. Queremos dar espacio a la esperanza, la alegr\u00eda y el sentido de la vida, a las reflexiones sobre la vida despu\u00e9s del c\u00e1ncer.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. von Wolff M, et al: Asesoramiento y tratamiento de preservaci\u00f3n de la fertilidad por razones m\u00e9dicas: datos de una red multinacional de m\u00e1s de 5000 mujeres. Reprod Biomed Online 2015 nov; 31(5): 605-612.<\/li>\n
  2. Meirow D, et al.: Toxicidad de la quimioterapia y la radiaci\u00f3n en la reproducci\u00f3n femenina. Clin Obstet Gynecol 2010; 53: 727-739.<\/li>\n
  3. Mahajan N: Preservaci\u00f3n de la fertilidad en pacientes femeninas con c\u00e1ncer: una visi\u00f3n general. J Hum Reprod Sci 2015; 8(1): 3-13.<\/li>\n
  4. Cakmak H, et al: M\u00e9todo eficaz para la preservaci\u00f3n urgente de la fertilidad: estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica controlada de inicio aleatorio. Fertil Steril 2013; 100: 1673-1680.<\/li>\n
  5. Rodr\u00edguez-Wallberg KA, et al: Preservaci\u00f3n de la fertilidad y embarazo en mujeres con y sin c\u00e1ncer de mama con mutaci\u00f3n BRCA positiva. The Oncologist 2012; 17: 1409-1417.<\/li>\n
  6. Donnez J, et al: Nacimiento vivo tras trasplante ortot\u00f3pico de tejido ov\u00e1rico crioconservado. Lancet 2004; 364: 1405-1414.<\/li>\n
  7. Van der Ven, et al.: Noventa y cinco trasplantes ortot\u00f3picos de tejido ov\u00e1rico tras tratamiento citot\u00f3xico en una red de fertilidad: actividad del tejido, tasas de embarazo y de parto. FertiPROTEKT 2015 (en preparaci\u00f3n).<\/li>\n
  8. Moore HC, et al: Goserelina para la protecci\u00f3n ov\u00e1rica durante la quimioterapia adyuvante del c\u00e1ncer de mama. N Eng J Med 2015; 372: 923-932.<\/li>\n
  9. Demeestere I, et al: Nacimiento con vida tras autoinjerto de tejido ov\u00e1rico criopreservado durante la infancia. Hum Reprod 2015; 9: 2107-2109.<\/li>\n
  10. Oktem O, et al: Funci\u00f3n ov\u00e1rica y resultados reproductivos de las pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico y estrategias para preservar su fertilidad. Obstet Gynecol Surv 2015; 70(3): 196-210.<\/li>\n
  11. Tomao F, et al: Cuestiones especiales sobre la preservaci\u00f3n de la fertilidad en las neoplasias ginecol\u00f3gicas. Crit Rev Oncol Hematol 2016 Jan; 97: 206-219.<\/li>\n
  12. Baysal \u00d6, et al: La toma de decisiones en la preservaci\u00f3n de la fertilidad femenina consiste en equilibrar la carga esperada del tratamiento de preservaci\u00f3n de la fertilidad y el deseo de concebir. Hum Reprod 2015; 7: 1625-1634.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2016; 4(1): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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