{"id":341940,"date":"2016-03-06T02:00:00","date_gmt":"2016-03-06T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/normas-actuales-en-dermatocirugia\/"},"modified":"2016-03-06T02:00:00","modified_gmt":"2016-03-06T01:00:00","slug":"normas-actuales-en-dermatocirugia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/normas-actuales-en-dermatocirugia\/","title":{"rendered":"Normas actuales en dermatocirug\u00eda"},"content":{"rendered":"

La dermatocirug\u00eda se ocupa del tratamiento quir\u00fargico de las neoplasias cut\u00e1neas, principalmente malignas, pero tambi\u00e9n benignas. Aunque las neoplasias cut\u00e1neas sol\u00edan tratarse con radioterapia, crioterapia y electrocauterizaci\u00f3n, las nuevas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y los procedimientos reconstructivos pl\u00e1sticos han relegado los tratamientos f\u00edsicos a un segundo plano. El continuo aumento de la incidencia del c\u00e1ncer de piel refleja claramente la importancia de la dermatocirug\u00eda. Los procedimientos quir\u00fargicos con control completo del margen de incisi\u00f3n histol\u00f3gica se perfeccionan constantemente, tambi\u00e9n con el objetivo de una extirpaci\u00f3n m\u00ednimamente invasiva y segura del tumor cut\u00e1neo. Los grandes defectos resultantes pueden cerrarse con un buen resultado cosm\u00e9tico gracias a las t\u00e9cnicas pl\u00e1sticas. Aparte de los nuevos avances en el campo de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, tambi\u00e9n se han producido algunos cambios en el \u00e1rea perioperatoria.  <\/strong><\/p>\n

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Si se est\u00e1 considerando la extirpaci\u00f3n de un tumor cut\u00e1neo, antes del procedimiento debe documentarse por escrito el motivo, la finalidad y el tipo y modalidad de tratamiento, incluidas las posibles complicaciones y riesgos, y debe obtenerse el consentimiento del paciente. Tambi\u00e9n es importante se\u00f1alar las posibles consecuencias si el paciente rechaza el tratamiento. Es importante se\u00f1alar que la aclaraci\u00f3n debe ser como m\u00ednimo. debe realizarse 24 horas antes del procedimiento para dar al paciente tiempo suficiente para pensar en ello.<\/p>\n

Gesti\u00f3n perioperatoria de los anticoagulantes<\/h2>\n

Uno de los cambios m\u00e1s importantes de los \u00faltimos tiempos se ha producido en la gesti\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n existente. Aunque la anticoagulaci\u00f3n sol\u00eda pausarse o cambiarse a heparina de bajo peso molecular antes de la dermatocirug\u00eda, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha producido un cambio de paradigma. Incluso en el caso de una cirug\u00eda mayor con colgajos, ahora se recomienda no interrumpir ni cambiar el uso de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor o fenprocum\u00f3n [1,2]. Esto se debe a que los datos de los estudios han demostrado que existe un riesgo de complicaciones tromboemb\u00f3licas cuando se interrumpe o se cambia la anticoagulaci\u00f3n. Los datos tambi\u00e9n muestran que el riesgo de resangrado postoperatorio aumenta efectivamente con la anticoagulaci\u00f3n continuada, pero la morbilidad de estas complicaciones pesa mucho menos en comparaci\u00f3n con los acontecimientos tromboemb\u00f3licos.<\/p>\n

Si se toman inhibidores de la agregaci\u00f3n plaquetaria como profilaxis primaria, pueden pausarse diez d\u00edas antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en consulta con el m\u00e9dico de cabecera y reiniciarse tres d\u00edas despu\u00e9s. En caso de anticoagulaci\u00f3n oral con Marcoumar\u00ae<\/sup>, el INR preoperatorio debe ser \u22643,5. Dependiendo de la urgencia de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica prevista, debe sopesarse el beneficio de la cirug\u00eda frente al mayor riesgo de hemorragia si el INR es >3,5 [2]. La situaci\u00f3n de los datos para los anticoagulantes m\u00e1s nuevos (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, fondaparin) es a\u00fan insuficiente, por lo que se carece de recomendaciones fiables. La directriz alemana S3 recomienda pausar estos preparados al menos 24 horas antes de la cirug\u00eda, mientras que las publicaciones estadounidenses no consideran necesaria la pausa [1].<\/p>\n

Independientemente de la anticoagulaci\u00f3n, es esencial realizar una hemostasia precisa mediante electrocauterio durante la operaci\u00f3n con respecto a las hemorragias postoperatorias. Especialmente los vasos de la profundidad de la herida deben coagularse o ligarse. El sangrado del borde de la herida suele evitarse con una buena adaptaci\u00f3n de la piel durante el cierre. Adem\u00e1s, debe aplicarse un vendaje de presi\u00f3n durante 48 horas en el postoperatorio para minimizar el riesgo de hematoma o hemorragia secundaria. Sin embargo, para las operaciones en la regi\u00f3n facial (con o sin anticoagulaci\u00f3n), especialmente periorbitaria, es importante informar al paciente antes de la operaci\u00f3n sobre la alta probabilidad de que se produzcan a veces extensas sufusiones. Aunque desfiguran cosm\u00e9ticamente, estos hematomas remiten espont\u00e1neamente al cabo de unos d\u00edas y no requieren terapia.<\/p>\n

Profilaxis antibi\u00f3tica<\/h2>\n

El aumento mundial de la resistencia a los antibi\u00f3ticos en medicina y los resultados de numerosos estudios llevaron a reconsiderar y adaptar el uso profil\u00e1ctico para prevenir la endocarditis o las infecciones de pr\u00f3tesis articulares o de heridas. Consecutivamente, tambi\u00e9n se adaptaron las recomendaciones para la profilaxis antibi\u00f3tica en dermatocirug\u00eda.<\/p>\n

La tasa de infecci\u00f3n en las intervenciones dermatoquir\u00fargicas es, por lo general, muy baja y, seg\u00fan la bibliograf\u00eda, se sit\u00faa entre el 0,4 y el 4% [3,4]. Tambi\u00e9n se encuentran tasas de infecci\u00f3n muy bajas en las operaciones en dos fases (cirug\u00eda de Mohs). Incluso cuando se utilizaron guantes no est\u00e9riles para la escisi\u00f3n primaria en la cirug\u00eda de Mohs, no se produjeron m\u00e1s infecciones en comparaci\u00f3n con los procedimientos controlados por el margen de incisi\u00f3n con guantes est\u00e9riles [5].<\/p>\n

A pesar de las bajas tasas de infecci\u00f3n, la profilaxis antibi\u00f3tica se sigue administrando con demasiada frecuencia en dermatocirug\u00eda, como han demostrado varios estudios anteriores [6]. Bas\u00e1ndose en estas pruebas, la indicaci\u00f3n de profilaxis antibi\u00f3tica deber\u00eda ser en adelante muy restrictiva. No se recomienda la profilaxis antibi\u00f3tica general para los procedimientos en piel no sobreinfectada debido a la baja tasa de infecciones de heridas, endocarditis bacteriana e infecciones de pr\u00f3tesis articulares. S\u00f3lo en casos de alto riesgo de infecci\u00f3n de la herida y en procedimientos sobre la mucosa o la piel infectada se aconseja la administraci\u00f3n preoperatoria de antibi\u00f3ticos. Debe administrarse como dosis \u00fanica peroral 30-60 minutos antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica para que el antibi\u00f3tico quede contenido en el co\u00e1gulo de sangre y fibrina de la zona de la herida. La tabla 1<\/strong> enumera los posibles preparados para la profilaxis preoperatoria.<\/p>\n

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Las infecciones postoperatorias suelen manifestarse en el segundo d\u00eda postoperatorio. Un control de seguimiento realizado en este momento permite la detecci\u00f3n precoz de la infecci\u00f3n, y el primer cambio de ap\u00f3sito puede realizarse al mismo tiempo. Especialmente en el caso de pacientes de alto riesgo y de operaciones en regiones especiales, es aconsejable un control de seguimiento debido al mayor riesgo de infecci\u00f3n (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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La administraci\u00f3n postoperatoria profil\u00e1ctica de antibi\u00f3ticos contradice las recomendaciones actuales y s\u00f3lo debe prescribirse en caso de infecci\u00f3n manifiesta de la herida [6].<\/p>\n

Desinfecci\u00f3n de la piel<\/h2>\n

Para el tratamiento antis\u00e9ptico de la zona quir\u00fargica, existen principalmente preparados a base de alcohol o soluciones de PVP-yodo. Las primeras requieren un tiempo de exposici\u00f3n m\u00e1s corto que las soluciones de PVP-yodo.<\/p>\n

La elecci\u00f3n del desinfectante depende de la regi\u00f3n quir\u00fargica. En la cara, especialmente cerca de los ojos, debe evitarse el uso de un desinfectante a base de alcohol y utilizar en su lugar, por ejemplo, Octenisept\u00ae<\/sup>. Sin embargo, para la zona de la cabeza seborreica con vello, se recomienda utilizar un desinfectante incoloro a base de alcohol. En el resto del cuerpo, por ejemplo, se recomienda Betaseptic\u00ae<\/sup>, que tiene un efecto muy amplio contra los microorganismos. Una de las ventajas de Betaseptic\u00ae<\/sup> es que el color marr\u00f3n de la soluci\u00f3n indica si se ha desinfectado toda la zona quir\u00fargica. Esto puede ser ventajoso, por ejemplo, durante operaciones en el o\u00eddo.<\/p>\n

Antes de cubrir la zona quir\u00fargica con material de cobertura est\u00e9ril, el desinfectante debe haberse secado, especialmente si se utilizan desinfectantes a base de alcohol. Por un lado hay una mejor adherencia del material de recubrimiento, por otro existe el peligro de que el alcohol pueda inflamarse al utilizar el electrocauterio.<\/p>\n

Se recomienda afeitarse el vello justo antes de la operaci\u00f3n, ya que afeitarse antes del d\u00eda de la operaci\u00f3n aumenta la tasa de infecci\u00f3n. El uso de maquinillas de afeitar desechables suele provocar peque\u00f1as heridas en la piel con el consiguiente aumento del riesgo de infecci\u00f3n de la herida, por lo que se recomienda el uso de una recortadora de vello.<\/p>\n

Anestesia local<\/h2>\n

En la gran mayor\u00eda de los casos, se utiliza lidoca\u00edna al 1% para la anestesia local, normalmente en combinaci\u00f3n con epinefrina como vasoconstrictor. La duraci\u00f3n de la acci\u00f3n de la lidoca\u00edna es de unos 30-120 minutos. La bupivaca\u00edna es eficaz durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo y es una alternativa \u00fatil, por ejemplo para procedimientos en dedos de los pies o de las manos, para minimizar el dolor postoperatorio inmediato.<\/p>\n

La inyecci\u00f3n debe administrarse primero por v\u00eda subcut\u00e1nea. Por un lado, el dolor ardiente se siente con menos intensidad en la subcutis que en la dermis debido al anest\u00e9sico local; por otro, la inyecci\u00f3n provoca una ligera hidrodisecci\u00f3n, lo que facilita la posterior preparaci\u00f3n roma en la capa de desplazamiento. Adem\u00e1s, al elevar la piel se crea una mayor distancia de seguridad con las estructuras vasculares y nerviosas m\u00e1s profundas. Tras colocar un dep\u00f3sito subcut\u00e1neo, se puede retirar la aguja y a continuaci\u00f3n inyectar otro dep\u00f3sito por v\u00eda intrad\u00e9rmica. Esto hace posible una anestesia muy r\u00e1pida.<\/p>\n

Para reducir el dolor del anest\u00e9sico local, puede a\u00f1adirse bicarbonato s\u00f3dico (NaBic) en una proporci\u00f3n de 1:4 cuando se utilice lidoca\u00edna. Esto no es posible con la bupivaca\u00edna, se producir\u00eda una reacci\u00f3n de precipitaci\u00f3n con la adici\u00f3n de NaBic.<\/p>\n

En los grandes procedimientos dermatoquir\u00fargicos con anestesia local, deben respetarse las cantidades m\u00e1ximas de anest\u00e9sicos debido a las complicaciones cardiot\u00f3xicas (tab. 3)<\/strong>. Para anestesiar grandes zonas de piel, el anest\u00e9sico local puede diluirse con NaCl del mismo modo que la soluci\u00f3n tumescente, para no superar las cantidades m\u00e1ximas.<\/p>\n

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Control del margen de incisi\u00f3n, cirug\u00eda controlada microgr\u00e1ficamente<\/h2>\n

Especialmente en la cara, un cierre simple de la herida con adaptaci\u00f3n de lado a lado no suele ser posible con tumores grandes debido a la elevada tensi\u00f3n cut\u00e1nea resultante. En este caso, son necesarias t\u00e9cnicas quir\u00fargicas especiales en cuanto a la pl\u00e1stica de los colgajos. Dado que la piel se desplaza o gira durante estos procedimientos, es esencial confirmar histol\u00f3gicamente la totalidad de la escisi\u00f3n. En este caso, la cirug\u00eda de Mohs se considera el m\u00e9todo de escisi\u00f3n m\u00e1s seguro. Si no es posible realizar un examen histol\u00f3gico del tejido extirpado el mismo d\u00eda, el cierre definitivo de la herida tambi\u00e9n puede llevarse a cabo unos d\u00edas despu\u00e9s de la extirpaci\u00f3n. Epigard\u00ae<\/sup> se recomienda para la cobertura temporal de defectos.<\/p>\n

Pl\u00e1sticos de solapa<\/h2>\n

Existen diferentes tipos de plastia con colgajo (plastia con colgajo de desplazamiento, de rotaci\u00f3n y de transposici\u00f3n, Fig. 1-3).<\/strong> A menudo existen varias opciones para cubrir el defecto de la escisi\u00f3n. Como regla general, debe preferirse una t\u00e9cnica de cierre simple a una cirug\u00eda heroica con colgajo. Debe sopesarse la posibilidad de colocar la cicatriz en los pliegues faciales m\u00edmicos. Para poder movilizar suficiente piel, debe determinarse d\u00f3nde se encuentra el mejor desplazamiento cut\u00e1neo o el mayor “dep\u00f3sito de piel” para lograr un cierre cut\u00e1neo lo m\u00e1s libre de tensi\u00f3n posible.<\/p>\n

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En el caso de tumores muy grandes, el defecto puede cubrirse con piel escindida o de espesor total (Fig. 4) <\/strong>, aunque el resultado cosm\u00e9tico suele ser inferior al de la cirug\u00eda con colgajo.<\/p>\n

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Aparte de estos procedimientos especiales de cierre mediante plastia de colgajo, tambi\u00e9n debe evaluarse la posibilidad de cicatrizaci\u00f3n per secundam. A menudo puede conseguirse un resultado cosm\u00e9ticamente satisfactorio, aunque el tiempo de cicatrizaci\u00f3n se prolonga en comparaci\u00f3n con el cierre primario de la herida. Las zonas c\u00f3ncavas del rostro como la regi\u00f3n temporal, el surco nasogeniano y el \u00e1ngulo medial del ojo son especialmente adecuadas para ello. Incluso con operaciones en regiones convexas, el resultado est\u00e9tico es a menudo sorprendente (Fig. 5) <\/strong>. Para reducir el tama\u00f1o del defecto primario, puede realizarse una sutura denominada bolsa de tabaco si se prev\u00e9 una cicatrizaci\u00f3n secundaria. Sin embargo, los estudios al respecto no documentan un mejor resultado cosm\u00e9tico y s\u00f3lo una tendencia estad\u00edstica a un acortamiento del tiempo de cicatrizaci\u00f3n [7].<\/p>\n

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Procedimiento postoperatorio<\/h2>\n

Tras el cierre de la herida, debe aplicarse un vendaje de compresi\u00f3n est\u00e9ril para evitar hemorragias secundarias. En la zona del cuero cabelludo, a veces es necesario un “vendaje turbante” para la fijaci\u00f3n, de modo que se pueda ejercer suficiente presi\u00f3n sobre el lecho de la herida. Debe dejarse durante dos d\u00edas y mantenerse seco. A continuaci\u00f3n puede sustituirse por un ap\u00f3sito m\u00e1s peque\u00f1o. Los ap\u00f3sitos Opsite\u00ae<\/sup> han demostrado tener mucho \u00e9xito como ap\u00f3sitos para heridas postoperatorias, ya que se adhieren muy bien y son hidr\u00f3fugos.<\/p>\n

Seg\u00fan la bibliograf\u00eda, la aplicaci\u00f3n de pomadas antibi\u00f3ticas locales en la sutura fresca no influye en la tasa de infecci\u00f3n. En cuanto al tratamiento postoperatorio, los resultados de las revisiones Cochrane tambi\u00e9n son interesantes. Seg\u00fan estos datos, el tipo de ap\u00f3sito utilizado no influye en la tasa de infecci\u00f3n. Tampoco hay pruebas de que un cambio precoz de vendajes o un ba\u00f1o o ducha tempranos favorezcan la aparici\u00f3n de infecciones [8\u201310]. Sin embargo, la importancia de las revisiones est\u00e1 parcialmente limitada en vista de los estudios incluidos.<\/p>\n

Si es necesario retirar los hilos debido al uso de material de hilo no absorbible, deber\u00e1 hacerse en la cara al cabo de cinco a siete d\u00edas y en el tronco, las extremidades y el cuero cabelludo al cabo de 10-14 d\u00edas.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Brown DG, Wilkerson EC, Love WE: Una revisi\u00f3n del tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario oral tradicional y novedoso para dermat\u00f3logos y cirujanos dermatol\u00f3gicos. J Am Acad Dermatol 2015 Mar; 72(3): 524-534.<\/li>\n
  2. Palamaras I, Semkova K: Manejo perioperatorio y recomendaciones para la medicaci\u00f3n antitromb\u00f3tica en cirug\u00eda dermatol\u00f3gica. Br J Dermatol 2015 Mar; 172(3): 597-605.<\/li>\n
  3. Napp M, et al: [Significance and prevention of post-operative wound complications]. Dermatologist 2014 Jan; 65(1): 26-31.<\/li>\n
  4. Saco M, et al: Profilaxis antibi\u00f3tica t\u00f3pica para la prevenci\u00f3n de infecciones de heridas quir\u00fargicas por procedimientos dermatol\u00f3gicos: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. J Dermatolog Treat 2015 abr; 26(2): 151-158.<\/li>\n
  5. Mehta D, et al: Comparaci\u00f3n de la prevalencia de la infecci\u00f3n del lecho quir\u00fargico con el uso de guantes est\u00e9riles frente a no est\u00e9riles para la resecci\u00f3n y reconstrucci\u00f3n durante la cirug\u00eda de Mohs. Dermatol Surg 2014 Mar; 40(3): 234-239.<\/li>\n
  6. Bae-Harboe YS, Liang CA: Uso perioperatorio de antibi\u00f3ticos de los cirujanos dermatol\u00f3gicos en 2012. Dermatol Surg 2013 nov; 39(11): 1592-1601.<\/li>\n
  7. Joo J, et al: Sutura purse-string frente a cicatrizaci\u00f3n por segunda intenci\u00f3n: resultados de un ensayo cl\u00ednico aleatorizado y ciego: JAMA Dermatol 2015 Mar; 151(3): 265-270.<\/li>\n
  8. Toon CD, et al: Ba\u00f1o o ducha postoperatoria precoz frente a tard\u00eda para prevenir las complicaciones de la herida. Cochrane Database Syst Rev 2015; 7: CD010075.<\/li>\n
  9. Toon CD, et al: Retirada precoz frente a retirada tard\u00eda del ap\u00f3sito tras el cierre primario de heridas quir\u00fargicas limpias y limpias-contaminadas. Cochrane Database Syst Rev 2015; 9: CD010259.<\/li>\n
  10. Dumville JC, et al: Ap\u00f3sitos para la prevenci\u00f3n de la infecci\u00f3n del sitio quir\u00fargico. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD003091.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2016; 26(1): 24-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La dermatocirug\u00eda se ocupa del tratamiento quir\u00fargico de las neoplasias cut\u00e1neas, principalmente malignas, pero tambi\u00e9n benignas. Aunque las neoplasias cut\u00e1neas sol\u00edan tratarse con radioterapia, crioterapia y electrocauterizaci\u00f3n, las nuevas t\u00e9cnicas…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":55151,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"T\u00e9cnicas quir\u00fargicas y aspectos perioperatorios ","footnotes":""},"category":[11346,11310,11478,11552],"tags":[43140,38266,20133,37295,37314,43146,41954,23332],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341940","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-dermatologia-y-venereologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-betaseptico","tag-clopidogrel-es","tag-directriz-s3-es","tag-escision","tag-flapplastia","tag-lidocaina-es","tag-prasugrel-es","tag-ticagrelor-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-25 06:14:35","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341940","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341940"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341940\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/55151"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341940"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341940"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341940"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341940"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}