{"id":341964,"date":"2016-02-26T02:00:00","date_gmt":"2016-02-26T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-papel-de-la-cirugia\/"},"modified":"2016-02-26T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-26T01:00:00","slug":"el-papel-de-la-cirugia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-papel-de-la-cirugia\/","title":{"rendered":"El papel de la cirug\u00eda"},"content":{"rendered":"

La embolectom\u00eda pulmonar se ha convertido en una importante opci\u00f3n terap\u00e9utica en pacientes con embolia pulmonar masiva aguda con signos presentes de sobrecarga ventricular derecha, si la indicaci\u00f3n es cuidadosa e interdisciplinar (cirug\u00eda cardiaca, cardiolog\u00eda, angiolog\u00eda, medicina intensiva y anestesiolog\u00eda). Nuestro algoritmo actual en el Inselspital para pacientes con una embolia pulmonar aguda prev\u00e9, en primer lugar, la clasificaci\u00f3n r\u00e1pida de los pacientes en grupos de riesgo, de modo que si se presenta una situaci\u00f3n de “alto riesgo” o “riesgo intermedio”, puedan evaluarse lo antes posible otras opciones terap\u00e9uticas (adem\u00e1s de la anticoagulaci\u00f3n). Los resultados de la embolectom\u00eda pulmonar quir\u00fargica son actualmente muy buenos y podr\u00edan confirmarse con datos de diferentes grupos. El tratamiento de la embolia pulmonar central grave debe llevarse a cabo en un centro en el que, adem\u00e1s de la terapia farmacol\u00f3gica y de lisis local con cat\u00e9ter, se ofrezca tambi\u00e9n terapia quir\u00fargica.<\/strong><\/p>\n

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La embolia pulmonar aguda (EP) es una importante enfermedad del sistema cardiovascular con una incidencia anual de 100-200 por 100.000 personas [1]. El espectro de la embolia pulmonar abarca desde los hallazgos incidentales cl\u00ednicamente inaparentes en las im\u00e1genes hasta la embolia pulmonar masiva aguda con shock cardiog\u00e9nico y muerte.<\/p>\n

Cuando el %\u201350% de toda la circulaci\u00f3n pulmonar est\u00e1 obstruida por un tromboembolismo, la resistencia aumenta y la presi\u00f3n arterial pulmonar se eleva. Con el aumento inmediato asociado de la poscarga, la tensi\u00f3n de la pared del ventr\u00edculo derecho aumenta y con ella la demanda de ox\u00edgeno, y se produce una isquemia ventricular derecha relativa, que a su vez conduce a una disminuci\u00f3n del gasto ventricular derecho. Esta disminuci\u00f3n reduce consecutivamente la funci\u00f3n cardiaca del ventr\u00edculo izquierdo y, en \u00faltima instancia, puede provocar un shock cardiog\u00e9nico o la muerte del paciente (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Nuevas directrices<\/h2>\n

La Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) public\u00f3 en 2014 nuevas directrices para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda [1]. Seg\u00fan la ESC, la embolia pulmonar aguda se clasifica en funci\u00f3n del riesgo de mortalidad estimado (“alto riesgo”, “riesgo intermedio”, “bajo riesgo”). Esta clasificaci\u00f3n orienta la decisi\u00f3n sobre la terapia posterior. El factor m\u00e1s significativo en el pron\u00f3stico de la embolia pulmonar aguda es la tensi\u00f3n ventricular derecha. Un paciente con signos cl\u00ednicos de disfunci\u00f3n ventricular derecha, como hipotensi\u00f3n persistente y shock cardiog\u00e9nico, tiene un alto riesgo de mortalidad y se coloca en el grupo de “alto riesgo”.<\/p>\n

Utilizando par\u00e1metros cl\u00ednicos adicionales, el \u00edndice de puntuaci\u00f3n de la gravedad de la embolia pulmonar (PESI) puede utilizarse para diferenciar a\u00fan m\u00e1s el riesgo de los pacientes con embolia pulmonar aguda (tab. 1) <\/strong>. En pacientes con un PESI de clase II-V, se recomienda buscar activamente la distensi\u00f3n ventricular derecha mediante pruebas de imagen y de laboratorio.<\/p>\n

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Se puede suponer que alrededor de una cuarta parte de los pacientes tienen pruebas ecocardiogr\u00e1ficas de distensi\u00f3n del coraz\u00f3n derecho [2]. La dilataci\u00f3n y\/o la hipocinesia del ventr\u00edculo derecho, as\u00ed como un aumento del cociente VD\/VL (Fig. 2) <\/strong>indican un estr\u00e9s ventricular derecho debido a una embolia pulmonar aguda. Adem\u00e1s, la ecocardiograf\u00eda puede mostrar un foramen oval permeable o trombos intracavitarios en la aur\u00edcula\/ventr\u00edculo derecho, lo que influye en la decisi\u00f3n sobre el tratamiento posterior.<\/p>\n

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Adem\u00e1s del diagn\u00f3stico por imagen mediante ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica (ETT) y tomograf\u00eda computarizada (TC), los par\u00e1metros de laboratorio tambi\u00e9n pueden aportar pruebas de la distensi\u00f3n ventricular derecha. La troponina elevada, reflejo del da\u00f1o cardiaco en pacientes con embolia pulmonar aguda, se asocia a un peor pron\u00f3stico [3].<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de los pacientes<\/h2>\n

Estos par\u00e1metros cl\u00ednicos, de imagen y de laboratorio se utilizan para clasificar a los pacientes con embolia pulmonar aguda (Fig. 3) <\/strong>. Los pacientes con hipotensi\u00f3n sist\u00e9mica persistente (definida como presi\u00f3n sist\u00f3lica <90 mmHg o ca\u00edda de la presi\u00f3n sist\u00f3lica >40 mmHg durante 15 min) o shock cardiog\u00e9nico se clasifican en el grupo de alto riesgo. Los pacientes sin estos signos cl\u00ednicos se subdividen adem\u00e1s con par\u00e1metros de imagen (ETT, TC) y de laboratorio en “riesgo intermedio” si muestran signos de distensi\u00f3n ventricular derecha, o “riesgo bajo” si no se detectan signos cl\u00ednicos y no hay distensi\u00f3n ventricular derecha en la imagen ni en el laboratorio. Los pacientes del grupo de “bajo riesgo” tienen un riesgo de mortalidad muy bajo y ya est\u00e1n suficientemente bien tratados con anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

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La terapia de reperfusi\u00f3n est\u00e1 claramente indicada para los pacientes del grupo de “alto riesgo”. La principal recomendaci\u00f3n de las directrices es la fibrinolisis sist\u00e9mica; alternativamente, debe evaluarse la embolectom\u00eda pulmonar quir\u00fargica o los procedimientos locales con cat\u00e9ter. La terapia de lisis farmacomec\u00e1nica local muestra algunas ventajas sobre la lisis sist\u00e9mica en diferentes aplicaciones en la literatura actual y se realiza en nuestro centro como terapia de elecci\u00f3n para la terapia de reperfusi\u00f3n no quir\u00fargica.<\/p>\n

La situaci\u00f3n es algo m\u00e1s diferenciada para los pacientes del grupo de “riesgo intermedio”. Varios estudios han demostrado que los pacientes con signos de sobrecarga cardiaca derecha y enzimas cardiacas positivas adicionales se benefician de una terapia adicional (fibrinolisis sist\u00e9mica) adem\u00e1s de la anticoagulaci\u00f3n, ya que se ha demostrado que reduce la tasa de descompensaci\u00f3n cardiaca [4]. Sin embargo, esta ventaja se ve limitada en la fibrin\u00f3lisis sist\u00e9mica por una tasa significativamente mayor de complicaciones hemorr\u00e1gicas (especialmente hemorragias intracraneales). Sin embargo, parece claro que ciertamente los pacientes del grupo de “alto riesgo” y probablemente tambi\u00e9n los del grupo de “riesgo intermedio” se benefician de la terapia de reperfusi\u00f3n adem\u00e1s de la anticoagulaci\u00f3n. Seg\u00fan las directrices actuales, la fribrinolisis sist\u00e9mica no suele recomendarse en pacientes de riesgo intermedio debido al riesgo de hemorragia [1]. Sin embargo, la embolectom\u00eda quir\u00fargica o la terapia fibrinol\u00edtica local basada en cat\u00e9ter deben evaluarse en este grupo de pacientes con una recomendaci\u00f3n IIb [1].<\/p>\n

El papel de la cirug\u00eda en la embolia pulmonar aguda: antiguamente…<\/h2>\n

Antes de que los pacientes con embolia pulmonar aguda pudieran ser tratados eficazmente con medicaci\u00f3n -los anticoagulantes s\u00f3lo se descubrieron y utilizaron cl\u00ednicamente m\u00e1s tarde- se describi\u00f3 la primera terapia quir\u00fargica con \u00e9xito de la embolia pulmonar masiva central [5]. En 1924 se realiz\u00f3 la primera embolectom\u00eda pulmonar con \u00e9xito. La t\u00e9cnica quir\u00fargica hab\u00eda sido desarrollada por Trendelenburg en los a\u00f1os anteriores. La operaci\u00f3n de Trendelenburg tiene poco en com\u00fan con la terapia quir\u00fargica moderna para la embolia pulmonar. Hay que imagin\u00e1rselo: Los pacientes afectados tuvieron que ser llevados al quir\u00f3fano inmediatamente despu\u00e9s del diagn\u00f3stico de la embolia pulmonar aguda y del colapso circulatorio que desencaden\u00f3. Esto significaba que la embolia pulmonar aguda deb\u00eda ser observada por un especialista. A continuaci\u00f3n se abri\u00f3 el pericardio mediante una toracotom\u00eda, se lig\u00f3 la arteria pulmonar y se cre\u00f3 as\u00ed una oclusi\u00f3n del flujo de entrada. A continuaci\u00f3n se abri\u00f3 la arteria pulmonar y se extrajo manualmente la masa de trombo. Es evidente que la operaci\u00f3n de Trendelenburg tuvo una elevada mortalidad perioperatoria. El desarrollo de la circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea revolucion\u00f3 las opciones quir\u00fargicas cardiacas y el procedimiento se utiliza ahora de forma habitual en el tratamiento quir\u00fargico de la embolia pulmonar aguda.<\/p>\n

… y hoy<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, la embolectom\u00eda pulmonar quir\u00fargica se realiza a trav\u00e9s de una esternotom\u00eda media. Se abre el pericardio y se conecta la m\u00e1quina de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea (HLM), como en otros procedimientos de cirug\u00eda cardiaca. O bien la cirug\u00eda se realiza en el coraz\u00f3n latiendo o bien se cardioplega el coraz\u00f3n y se realiza la cirug\u00eda durante la parada cardiaca. La ventaja de la cirug\u00eda a coraz\u00f3n latiendo es que no se establece ning\u00fan da\u00f1o mioc\u00e1rdico isqu\u00e9mico adicional si el ventr\u00edculo derecho ya est\u00e1 comprometido.<\/p>\n

Se abre el tronco pulmonar principal y la incisi\u00f3n se prolonga hasta la arteria pulmonar izquierda. El material del trombo se retira bajo visi\u00f3n (Fig. 4) <\/strong>. La arteria pulmonar derecha se diseca libre entre la aorta y la vena cava superior, se abre por separado y se extrae el material del trombo de forma similar. Se utiliza un angioscopio flexible para verificar que se ha eliminado todo el material tromb\u00f3tico lo m\u00e1s completamente posible. Tras el cierre de ambas arterias pulmonares con sutura continua, se desteta al paciente del HLM. El uso rutinario de un ETE intraoperatorio al inicio de la cirug\u00eda busca un foramen oval abierto o un trombo intracavitario; si est\u00e1 presente, se trata en consecuencia.<\/p>\n

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El momento cr\u00edtico de la operaci\u00f3n es el destete del HLM. La mayor\u00eda de los pacientes remitidos a cirug\u00eda se encuentran en estado hemodin\u00e1micamente cr\u00edtico. La intervenci\u00f3n quir\u00fargica se considera a menudo un procedimiento de rescate tras una fibrinolisis infructuosa o en pacientes en shock cardiog\u00e9nico grave, a veces bajo reanimaci\u00f3n mec\u00e1nica. El ventr\u00edculo derecho suele verse gravemente afectado en estas situaciones y, en \u00faltima instancia, puede ser un factor limitante del \u00e9xito de la operaci\u00f3n. En esta situaci\u00f3n, la oxigenaci\u00f3n temporal por membrana extracorp\u00f3rea (ECMO arteriovenosa) ofrece la posibilidad de dar al ventr\u00edculo derecho unos d\u00edas para recuperarse.<\/p>\n

Resultado<\/h2>\n

La embolectom\u00eda pulmonar es un procedimiento quir\u00fargicamente manejable y puede realizarse con muy buenos resultados en pacientes que se presentan a la cirug\u00eda en un estado hemodin\u00e1micamente estable. La indicaci\u00f3n correcta es importante. Pueden presentar dificultades las llamadas embolias pulmonares “agudas sobre cr\u00f3nicas”. Si se realiza una cirug\u00eda aguda en un paciente con \u00e9mbolos pulmonares recurrentes cr\u00f3nicos, la eliminaci\u00f3n del material emb\u00f3lico de los vasos pulmonares centrales y paracentrales puede no mejorar significativamente la hipertensi\u00f3n arterial pulmonar ya cr\u00f3nica y el paciente no se beneficiar\u00e1 de la cirug\u00eda. En caso necesario, la intervenci\u00f3n mucho m\u00e1s extensa de una endarterectom\u00eda pulmonar debe realizarse en la situaci\u00f3n aguda, con el correspondiente mayor riesgo.<\/p>\n

Seg\u00fan las directrices actuales, la cirug\u00eda para la embolia pulmonar aguda se recomienda en pacientes de “alto riesgo” en los que la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica est\u00e1 contraindicada o no ha tenido \u00e9xito [1]. Tambi\u00e9n puede evaluarse en pacientes de riesgo intermedio si el riesgo de hemorragia con trombolisis se considera demasiado elevado. En la pr\u00e1ctica, esto puede llevar a una derivaci\u00f3n (demasiado) tard\u00eda a cirug\u00eda. Durante mucho tiempo, por tanto, s\u00f3lo se sol\u00eda tratar quir\u00fargicamente a los pacientes que ya se encontraban en muy mal estado (situaci\u00f3n de rescate). Por este motivo, las tasas de mortalidad de la embolectom\u00eda pulmonar eran muy elevadas. Una revisi\u00f3n de los resultados mostr\u00f3 una tasa de mortalidad superior al 30% en los a\u00f1os anteriores a 1985 y una tasa de mortalidad del 20% en los pacientes operados despu\u00e9s de 1985 [6].<\/p>\n

En 2008, nuestro grupo public\u00f3 una serie de 25 pacientes operados entre enero de 2000 y marzo de 2007 [7]. Se oper\u00f3 a 18 pacientes en shock cardiog\u00e9nico (ocho bajo reanimaci\u00f3n mec\u00e1nica). La mortalidad a 30 d\u00edas fue s\u00f3lo del 8% y ello a pesar de las malas condiciones de partida. El a\u00f1o pasado se publicaron dos series con muy buenos resultados de embolectom\u00eda pulmonar. En la serie m\u00e1s amplia de 115 pacientes sucesivos, algo menos de la mitad de los pacientes fueron operados en una situaci\u00f3n de “alto riesgo”. Este grupo tuvo una mortalidad del 10,2% frente al 3,6% de los pacientes operados sin limitaci\u00f3n hemodin\u00e1mica. Sin embargo, ambos grupos mostraron signos claros de disfunci\u00f3n del coraz\u00f3n derecho [8]. En otra serie de 96 pacientes se hall\u00f3 una mortalidad a los 30 d\u00edas a\u00fan menor, del 4,2% en general (y s\u00f3lo del 1,2% en los pacientes de riesgo intermedio) [9].<\/p>\n

Actualmente se est\u00e1 iniciando en nuestro centro un estudio en colaboraci\u00f3n con nuestros colegas de angiolog\u00eda, en el que se incluye a pacientes con embolia pulmonar aguda en situaci\u00f3n de “alto riesgo” y “riesgo intermedio” y se les asigna aleatoriamente a recibir lisis local con cat\u00e9ter o tratamiento quir\u00fargico abierto. Estos datos proporcionar\u00e1n m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la terapia diferencial de la embolia pulmonar aguda.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Grupo de trabajo para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC): Directrices de la ESC de 2014 sobre el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Europen Heart Journal 2014; 35: 3033-3080.<\/li>\n
  2. Kreit JW: Impacto de la disfunci\u00f3n ventricular derecha en el pron\u00f3stico y la terapia de los pacientes normotensos con embolia pulmonar. Chest 2004; 125(4): 1539-1545.<\/li>\n
  3. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G: Valor pron\u00f3stico de las troponinas en la embolia pulmonar aguda: un metaan\u00e1lisis. Circulation 2007; 116(4): 427-433.<\/li>\n
  4. Meyer G, et al; PEITHO Investigators: Fibrinolisis para pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio. N Engl J Med 2014 abr 10; 370(15): 1402-1411.<\/li>\n
  5. Kirschner M: Un caso de embolia arterial pulmonar curado mediante la operaci\u00f3n de Trendelenburg. Archivos de Cirug\u00eda Cl\u00ednica 1924; 133: 312-359.<\/li>\n
  6. Stein PD, et al: Resultados de la embolectom\u00eda pulmonar. Am J Cardiol 2007; 99(3): 421-423.<\/li>\n
  7. Kadner A, et al: Excelente resultado tras el tratamiento quir\u00fargico de la embolia pulmonar masiva en pacientes cr\u00edticos. JTCVS 2008; 136(2): 448-451.<\/li>\n
  8. Neely RC, et al: Embolectom\u00eda quir\u00fargica para la embolia pulmonar aguda masiva y submasiva en una serie de 115 pacientes. Ann Thorac Surg 2015; 100: 1245-1252.<\/li>\n
  9. Hartmann AR, et al: Embolectom\u00eda pulmonar quir\u00fargica aguda: un an\u00e1lisis retrospectivo de 9 a\u00f1os. Tex Heart Ins J 2015; 42(1): 25-29.<\/li>\n
  10. Kucher N, et al: Ensayo aleatorizado y controlado de la tromb\u00f3lisis dirigida por cat\u00e9ter asistida por ecograf\u00eda para la embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio. Circulation 2014; 129: 479-486.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(1): 28-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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