{"id":341980,"date":"2016-02-17T02:00:00","date_gmt":"2016-02-17T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-debe-observarse-en-la-consulta-en-caso-de-onicomicosis\/"},"modified":"2016-02-17T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-17T01:00:00","slug":"que-debe-observarse-en-la-consulta-en-caso-de-onicomicosis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-debe-observarse-en-la-consulta-en-caso-de-onicomicosis\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 debe observarse en la consulta en caso de onicomicosis?"},"content":{"rendered":"

El diagn\u00f3stico de la onicomicosis mediante histolog\u00eda y\/o cultivo es obligatorio antes de cualquier terapia sist\u00e9mica. En el caso de una infestaci\u00f3n de las u\u00f1as inferior al 50% sin infestaci\u00f3n de la matriz, la terapia t\u00f3pica es suficiente. Los dermatofitos se encuentran entre los hongos pat\u00f3genos m\u00e1s comunes. La terbinafina es la primera elecci\u00f3n para la terapia sist\u00e9mica. La terapia sist\u00e9mica debe combinarse siempre con la t\u00f3pica. Es necesario informar al paciente sobre las medidas de higiene.<\/strong><\/p>\n

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La infecci\u00f3n por hongos en las u\u00f1as (onicomicosis) es una afecci\u00f3n dermatol\u00f3gica frecuente que afecta hasta al 20% de los adultos. Las u\u00f1as de los pies se ven afectadas con mucha m\u00e1s frecuencia que las de las manos, y las personas afectadas muestran con mayor frecuencia micosis interdigital del pie. Pueden verse afectadas una, varias o raramente todas las u\u00f1as. Entre los pat\u00f3genos se encuentran los dermatofitos (hongos filamentosos), as\u00ed como mohos y levaduras. Las onicomicosis de los dedos de los pies est\u00e1n causadas principalmente por dermatofitos (el representante m\u00e1s com\u00fan es el Trichophyton rubrum), mientras que las onicomicosis de los dedos est\u00e1n causadas m\u00e1s a menudo por levaduras [1\u20133].<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo se produce la onicomicosis?<\/h2>\n

Por regla general, los factores predisponentes deben estar presentes para que se produzca una enfermedad por hongos en las u\u00f1as. Entre ellos se incluyen la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, la edad y las angio- y polineuropat\u00edas. La ti\u00f1a pedis casi siempre est\u00e1 presente al mismo tiempo. Adem\u00e1s, un ambiente c\u00e1lido y h\u00famedo, los traumatismos recurrentes, la diabetes mellitus, la inmunodeficiencia, la psoriasis ungueal, as\u00ed como el eccema del pie pueden favorecer la aparici\u00f3n de hongos en las u\u00f1as [4,5].<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

La enfermedad suele comenzar con una hiperqueratosis subungueal, donde se encuentra la principal masa de hongos. M\u00e1s tarde, la l\u00e1mina ungueal se vuelve de color marr\u00f3n amarillento blanquecino. En el curso posterior, la u\u00f1a puede desmoronarse. Esto indica una infestaci\u00f3n completa del lecho ungueal y la matriz, desde donde los hongos penetran en la placa ungueal. Se distinguen diferentes tipos en funci\u00f3n de la v\u00eda de infecci\u00f3n:<\/p>\n

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  • Tipo subungueal distal: 90% de los casos, pat\u00f3geno m\u00e1s frecuente Trichophyton rubrum (fig. 1)<\/strong><\/li>\n
  • Tipo subungueal proximal (Fig. 2)<\/strong><\/li>\n
  • Tipo superficial blanco, en Europa central causado principalmente por Trichophyton mentagrophytes (Fig. 3)<\/strong><\/li>\n
  • Tipo endonyx: Infestaci\u00f3n del interior de la l\u00e1mina ungueal, dejando intactos la superficie y el lecho ungueal; preferentemente por Trichophyton soudanense o Trichophyton violaceum.<\/li>\n
  • Onicomicosis distr\u00f3fica total (fase terminal)<\/li>\n<\/ul>\n

    El diagn\u00f3stico diferencial debe incluir la psoriasis ungueal, el liquen ruber, el eccema y los cambios postraum\u00e1ticos de las u\u00f1as.<\/p>\n

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    Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

    Los diagn\u00f3sticos de laboratorio son opcionales antes de la terapia t\u00f3pica, pero obligatorios antes de cualquier terapia sist\u00e9mica. Entretanto se han establecido dos procedimientos de examen. Una es la histolog\u00eda y la otra es la microscop\u00eda directa con cultivo. La histolog\u00eda permite diferenciar entre colonizaci\u00f3n e infecci\u00f3n (Fig. 4) <\/strong>. El cultivo permite determinar con exactitud el agente pat\u00f3geno. Las principales ventajas e inconvenientes de ambos m\u00e9todos se enumeran en la tabla 1 <\/strong>. Debido a los resultados frecuentemente falsos negativos del cultivo, recomendamos la histolog\u00eda como procedimiento diagn\u00f3stico. En casos complejos, pueden realizarse ambas medidas de diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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    \u00bfC\u00f3mo se extrae el material de las u\u00f1as?<\/strong> En el tipo subungueal distal, se obtiene material del lecho ungueal bajo la u\u00f1a afectada para su cultivo, y la u\u00f1a con la queratosis del lecho ungueal se toma para histolog\u00eda. Para el resto de tipos de onicomicosis, el material de la u\u00f1a puede obtenerse mediante biopsia en sacabocados. No requiere anestesia local, pero s\u00ed la sensibilidad necesaria para evitar lesiones en el lecho ungueal. La placa de la u\u00f1a debe dejarse primero en su sitio durante al menos dos horas. Sum\u00e9rjase durante 10 minutos en un ba\u00f1o tibio para manos o pies.<\/p>\n

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    Terapia<\/h2>\n

    \u00bfEs necesario tratar la onicomicosis?<\/strong> Una enfermedad de hongos en las u\u00f1as puede, pero no siempre tiene que ser tratada. Para el paciente, la onicomicosis suele ser un problema est\u00e9tico. Sin embargo, tambi\u00e9n puede aparecer dolor, que limita la actividad deportiva del paciente [6]. No hay que olvidar que la onicomicosis es una enfermedad infecciosa. El hongo puede extenderse a la piel circundante, as\u00ed como a las otras u\u00f1as y, en casos individuales, provocar una onicodistrofia total de todas las u\u00f1as. Adem\u00e1s, existe el riesgo de infectar a las personas de contacto. Si la diabetes mellitus o la inmunosupresi\u00f3n est\u00e1n presentes al mismo tiempo, la onicomicosis puede favorecer una infecci\u00f3n bacteriana como la erisipela [7].<\/p>\n

    El tratamiento es sin duda sensato y deseable en pacientes j\u00f3venes para prevenir la distrofia ungueal y\/o las micosis cut\u00e1neas recurrentes. En pacientes de edad avanzada, est\u00e1 perfectamente justificado abstenerse del tratamiento. La decisi\u00f3n de una terapia sist\u00e9mica debe tomarse individualmente en funci\u00f3n del nivel de sufrimiento (\u00bfdolor? \u00bfmolestias cosm\u00e9ticas?), la edad, las comorbilidades (\u00bfenfermedad hep\u00e1tica conocida? \u00bferisipela recurrente ipsilateral?), tras aclarar el perfil de efectos secundarios y la elevada tasa de recurrencia.<\/p>\n

    Consejos pr\u00e1cticos de terapia: <\/strong>La terapia requiere perseverancia y un buen cumplimiento por parte del paciente. Se recomiendan medidas higi\u00e9nicas como lavar los calcetines y las toallas con regularidad a una temperatura m\u00ednima de 60\u00b0C (95\u00b0C es mejor) y mantener los pies secos. La u\u00f1a afectada debe retirarse en la medida de lo posible cort\u00e1ndola o lim\u00e1ndola. Si la l\u00e1mina ungueal es muy gruesa, puede aplicarse urea al 20-40% en base de pomada de forma oclusiva durante al menos tres a cinco d\u00edas para ablandar la u\u00f1a. A continuaci\u00f3n, la zona afectada puede retirarse de la forma m\u00e1s atraum\u00e1tica posible con unas tijeras o un bistur\u00ed.<\/p>\n

    Terapia t\u00f3pica:<\/strong> Si menos del 50% de la l\u00e1mina ungueal est\u00e1 afectada y la matriz ungueal no lo est\u00e1, la terapia t\u00f3pica suele ser suficiente. Dos preparados de laca de u\u00f1as han demostrado su eficacia: Ciclopirox 8% y Amorolfin 5%.<\/p>\n

    Ciclopirox 8% se aplica 1\u00d7 diario o 1\u00d7 semanal, dependiendo del esmalte de u\u00f1as: Esmalte de u\u00f1as Ciclopoli\u00ae (aplicaci\u00f3n 1\u00d7\/d\u00eda), esmalte de u\u00f1as Ciclocutan\u00ae (aplicaci\u00f3n cada dos d\u00edas en el primer mes, 2\u00d7\/semana en el segundo mes, 1\u00d7\/semana a partir del tercer mes).
    \nAmorolfin 5% se aplica 1-2\u00d7\/semana.<\/p>\n

    La duraci\u00f3n de la terapia con ambas sustancias activas es de al menos 9-12 meses para las u\u00f1as de los pies y de al menos seis meses para las u\u00f1as de las manos.<\/p>\n

    Terapia sist\u00e9mica: <\/strong>Si m\u00e1s del 50% de la l\u00e1mina ungueal o de la matriz de la u\u00f1a est\u00e1n afectadas, puede aplicarse una terapia sist\u00e9mica tras la detecci\u00f3n positiva de hongos mediante histolog\u00eda y\/o cultivo (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    La terapia sist\u00e9mica de primera elecci\u00f3n es la terbinafina (>40 kg 250 mg\/d, 20-40 kg 125 mg\/d). La duraci\u00f3n de la terapia es de tres meses para las u\u00f1as de los pies y de un mes y medio para las de las manos. La terbinafina tiene un amplio espectro de actividad y es m\u00e1s eficaz contra el Trichophyton rubrum, el hongo de las u\u00f1as m\u00e1s com\u00fan en Europa. En general, el f\u00e1rmaco se tolera bien y tiene la tasa de recurrencia m\u00e1s baja. Los efectos secundarios m\u00e1s comunes incluyen dolor de cabeza y n\u00e1useas. Sin embargo, tambi\u00e9n puede provocar trastornos reversibles del gusto y alteraciones cut\u00e1neas (exantema, psoriasis, lupus subagudo), as\u00ed como hepatitis (frecuencia 1\/1000-10.000). Se recomienda un control de las enzimas hep\u00e1ticas (ASAT\/ALAT) antes de iniciar la terapia y cada cuatro a seis semanas durante la misma. Si las enzimas hep\u00e1ticas est\u00e1n elevadas, no debe administrarse el f\u00e1rmaco o debe suspenderse. En caso de insuficiencia renal con una tasa de filtraci\u00f3n glomerular inferior al 50%, no se recomienda el tratamiento con terbinafina porque no se dispone de datos suficientes.<\/p>\n

    El itraconazol se considera una terapia de segunda l\u00ednea para las infecciones por dermatofitos, pero de primera l\u00ednea para las infecciones por Candida. La terapia de impulsos es preferible a la continua, ya que se considera m\u00e1s eficaz, tiene menos efectos secundarios y es menos costosa.<\/p>\n

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    • Terapia de pulso: un pulso = 200 mg 2\u00d7\/d durante una semana, despu\u00e9s tres semanas de intervalo sin tratamiento. Duraci\u00f3n de la terapia para las u\u00f1as de los pies tres pulsaciones, para las u\u00f1as de las manos dos pulsaciones.<\/li>\n
    • Terapia continua: 100 mg 2\u00d7\/d. Duraci\u00f3n de la terapia para las u\u00f1as de los pies tres meses, para las u\u00f1as de las manos 1,5 meses.<\/li>\n<\/ul>\n

      Como alternativa, puede utilizarse fluconazol 150-450 mg\/semana hasta que la onicomicosis se haya curado. Se recomienda la monitorizaci\u00f3n de las enzimas hep\u00e1ticas durante la terapia continua con itraconazol, as\u00ed como con fluconazol.<\/p>\n

      Debido a las frecuentes interacciones con otros f\u00e1rmacos, debe aclararse la lista de medicamentos del paciente en relaci\u00f3n con las interacciones con el itraconazol y el fluconazol (inhibidores del CYP3A4) antes de iniciar el tratamiento.<\/p>\n

      Tasa de \u00e9xito\/recurrencia:<\/strong> La tasa de \u00e9xito de la terapia con terbinafina (principalmente fungicida) es de aproximadamente la mitad a dos tercios de los casos. Con el itraconazol, que es principalmente fungist\u00e1tico, se observa \u00e9xito en alrededor de un tercio a la mitad de los casos.<\/p>\n

      La terapia sist\u00e9mica debe combinarse siempre con la t\u00f3pica. Esto puede reducir a la mitad la tasa de fracaso. La recidiva de la onicomicosis tras una terapia exitosa se observa en alrededor de un tercio a la mitad de los casos despu\u00e9s de dos a\u00f1os [8\u201311]. Puede intentarse una terapia a intervalos con antif\u00fangicos t\u00f3picos para reducir la tasa de recurrencia [12].<\/p>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Gupta AK, et al: Prevalencia y epidemiolog\u00eda de la onicomicosis en pacientes que acuden a consultas m\u00e9dicas: una encuesta canadiense multic\u00e9ntrica de 15.000 pacientes. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244.<\/li>\n
      2. Romano C, Gianni C, Difonzo EM: Estudio retrospectivo de la onicomicosis en Italia: 1985-2000. Micosis 2005; 48: 42.<\/li>\n
      3. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE: Vigilancia epidemiol\u00f3gica de la infecci\u00f3n f\u00fangica cut\u00e1nea en Estados Unidos de 1999 a 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 748.<\/li>\n
      4. Sigurgeirsson B, Steingr\u00edmsson O. Factores de riesgo asociados a la onicomicosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 48.<\/li>\n
      5. Faergemann J, et al.: Predisposici\u00f3n gen\u00e9tica – comprensi\u00f3n de los mecanismos subyacentes de la onicomicosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 1: 17.<\/li>\n
      6. Elewski BE: El efecto de la onicomicosis de la u\u00f1a del pie en la calidad de vida del paciente. Int J Dermatol 1997; 36: 754.<\/li>\n
      7. Roujeau JC, et al: Dermatomicosis cr\u00f3nicas del pie como factores de riesgo de celulitis bacteriana aguda de la pierna: un estudio de casos y controles. Dermatolog\u00eda 2004; 209: 301.<\/li>\n
      8. Wilsmann-Theis D, et al: Nuevas razones para el examen histopatol\u00f3gico de la u\u00f1a en el diagn\u00f3stico de la onicomicosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 235.<\/li>\n
      9. De Cuyper C, Hindryckx PH: Resultados a largo plazo en el tratamiento de la onicomicosis de las u\u00f1as de los pies. Br J Dermatol 1999; 141 Suppl 56: 15.<\/li>\n
      10. Piraccini BM, Sisti A, Tosti A: Seguimiento a largo plazo de la onicomicosis de las u\u00f1as de los pies causada por dermatofitos tras un tratamiento satisfactorio con antif\u00fangicos sist\u00e9micos. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 411.<\/li>\n
      11. Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM: Metaan\u00e1lisis acumulativo de agentes antif\u00fangicos sist\u00e9micos para el tratamiento de la onicomicosis. Br J Dermatol 2004; 150: 537.<\/li>\n
      12. Warshaw EM, St Clair KR: Prevenci\u00f3n de la reinfecci\u00f3n por onicomicosis en pacientes con curaci\u00f3n completa de las 10 u\u00f1as de los pies: resultados de un estudio piloto doble ciego, controlado con placebo, de miconazol profil\u00e1ctico en polvo al 2%. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 717.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nPR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2015; 26(1): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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