{"id":341986,"date":"2016-02-16T01:00:00","date_gmt":"2016-02-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-hormonal-menopausica-es-mas-eficaz\/"},"modified":"2016-02-16T01:00:00","modified_gmt":"2016-02-16T00:00:00","slug":"la-terapia-hormonal-menopausica-es-mas-eficaz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-hormonal-menopausica-es-mas-eficaz\/","title":{"rendered":"La terapia hormonal menop\u00e1usica es m\u00e1s eficaz"},"content":{"rendered":"<p><strong>Los s\u00edntomas vasomotores (SVM), como los sofocos y los sudores, se encuentran entre los s\u00edntomas menop\u00e1usicos m\u00e1s comunes. La terapia hormonal menop\u00e1usica (THM) es la terapia m\u00e1s eficaz. La decisi\u00f3n a favor o en contra de la THM se basa, entre otras cosas, en la intensidad de las molestias individuales, las comorbilidades, el riesgo individual de padecer ciertas enfermedades y en la actitud personal hacia la menopausia y la terapia de los s\u00edntomas relacionados con la menopausia. En 2015, se actualizaron las recomendaciones del SGGG sobre la MHT.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Los sofocos y la sudoraci\u00f3n (s\u00edntomas vasomotores, SVM) se encuentran entre las quejas m\u00e1s comunes durante la menopausia. La prevalencia de estas molestias es de hasta el 50% en la fase reproductiva y la perimenopausia y de hasta el 80% en la posmenopausia. La mediana de la duraci\u00f3n total de los SVM frecuentes (es decir, \u22656 d\u00edas con SVM en las \u00faltimas dos semanas) es de 7,4 a\u00f1os, e incluso de m\u00e1s de 11,8 a\u00f1os para la aparici\u00f3n en la pre y perimenopausia temprana [1]. Los SVM se atribuyen a una disfunci\u00f3n termorreguladora hipotal\u00e1mica debida a la reducci\u00f3n de la actividad opioide central end\u00f3gena inducida por la deficiencia de estr\u00f3genos asociada a la menopausia [2].<\/p>\n<h2 id=\"diagnostico\">Diagn\u00f3stico<\/h2>\n<p>Los diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos para el VMS incluyen la historia cl\u00ednica y el laboratorio:<\/p>\n<ul>\n<li>Historial m\u00e9dico: \u00bfEst\u00e1 la mujer en la menopausia? (amenorrea secundaria durante doce meses); cuestionario sobre los s\u00edntomas de la menopausia, por ejemplo, Escala de Valoraci\u00f3n de la Menopausia (MRS) II<\/li>\n<li>Laboratorio: \u00bfExiste hipogonadismo hipergonadotr\u00f3pico? (FSH &gt;40&nbsp;UI\/l con tres mediciones a intervalos de unas semanas; deficiencia de estr\u00f3genos con E2 &lt;30&nbsp;pg\/ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>En el diagn\u00f3stico diferencial del VMS, se distingue entre &#8220;sofocos h\u00famedos&#8221; y &#8220;sofocos secos&#8221;, es decir, si la sensaci\u00f3n de calor se acompa\u00f1a tambi\u00e9n de sudoraci\u00f3n <strong>(Tab.&nbsp;1)<\/strong> [3,4]. En consecuencia, el diagn\u00f3stico diferencial incluye:<\/p>\n<ul>\n<li>Diagn\u00f3stico de laboratorio en suero o sangre. Sangre EDTA: FSH, estradiol, progesterona, TSH, fT3, fT4, anti-TPO, TRAK, recuento sangu\u00edneo diferencial, transaminasas, Krea-.<\/li>\n<li>tinina, potasio, glucemia en ayunas, hemocultivos si es necesario, prueba del VIH, prueba TINE, triptasa, VIP (p\u00e9ptido intestinal vasoactivo), calcitonina<\/li>\n<li>Diagn\u00f3sticos de laboratorio en la recogida de orina de 24 horas: 5-Hy-<\/li>\n<li>\u00e1cido droxiindolac\u00e9tico (5-HIAA), catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) o metabolitos de catecolaminas (metanefrinas, normetanefrina), metilhistamina o \u00e1cido 1,4-metilimidazolac\u00e9tico.<\/li>\n<li>Si es necesario, diagn\u00f3stico por imagen: radiograf\u00eda de t\u00f3rax, tomograf\u00eda computarizada de t\u00f3rax, ecograf\u00eda renal<\/li>\n<li>Biopsia de m\u00e9dula \u00f3sea si es necesario.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-6746\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15.png\" style=\"height:764px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"1050\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-800x764.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-120x115.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-90x86.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-320x305.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-560x535.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<h2 id=\"terapia\">Terapia<\/h2>\n<p>Para el tratamiento del s\u00edndrome premenstrual existen la terapia hormonal menop\u00e1usica convencional (THM), la medicina alternativa y complementaria y la farmacoterapia no hormonal. A continuaci\u00f3n, se tratar\u00e1 la THM con m\u00e1s detalle, ya que en 2015 la carta de expertos sobre la THM fue actualizada por la Sociedad Suiza de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (SGGG) [5].<\/p>\n<h2 id=\"terapia-hormonal-para-la-menopausia-thm\">Terapia hormonal para la menopausia (THM)<\/h2>\n<p><strong>Indicaci\u00f3n, dosis y forma de aplicaci\u00f3n:<\/strong> Por THM convencional se entiende el uso de estr\u00f3genos, progest\u00e1genos y, con restricciones, andr\u00f3genos. Las indicaciones para la MHT sist\u00e9mica son el VMS. Tambi\u00e9n pueden mejorarse o eliminarse otros s\u00edntomas asociados a la menopausia, como los trastornos del sue\u00f1o, los estados de \u00e1nimo depresivos, la disminuci\u00f3n del rendimiento y la memoria, los s\u00edntomas \u00f3seos y articulares, los cambios en la visi\u00f3n, la piel y las mucosas, y la ca\u00edda del cabello.<\/p>\n<p>Los estr\u00f3genos sist\u00e9micamente activos est\u00e1n disponibles en diferentes dosis (alta, media, baja y ultrabaja) y formas de aplicaci\u00f3n (comprimido, gel, parche) <strong>(tab.&nbsp;2)<\/strong>. En mujeres con \u00fatero, est\u00e1 indicada la administraci\u00f3n adicional de un progest\u00e1geno para la protecci\u00f3n del endometrio. Como alternativa, existe la administraci\u00f3n directa de un progest\u00e1geno mediante un DIU <sup>(Mirena\u00ae<\/sup>). Tanto la dosis de estr\u00f3geno como la de progest\u00e1geno deben elegirse lo m\u00e1s bajas posible. Sin embargo, en el caso de la menopausia prematura (&lt;40 a\u00f1os de edad) y la menopausia precoz (&lt;45 a\u00f1os de edad), el reemplazo hormonal &#8220;real&#8221; debe continuarse hasta al menos los 51 a\u00f1os de edad. Cada MHT debe ser reevaluado anualmente. No es necesario ni razonable limitar arbitrariamente la duraci\u00f3n de la aplicaci\u00f3n de la MHT.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-6747 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/418;height:304px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"418\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-800x304.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-120x46.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-90x34.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-320x122.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-560x213.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p><strong>Contraindicaciones: <\/strong>Las contraindicaciones absolutas de la THM son el embarazo, la hemorragia vaginal inexplicada, el carcinoma de mama y de endometrio y el tromboembolismo arterial y venoso. Las contraindicaciones relativas incluyen la enfermedad hep\u00e1tica aguda, la disfunci\u00f3n hep\u00e1tica cr\u00f3nica grave, los c\u00e1lculos biliares, ciertos trastornos lipometab\u00f3licos, la hipertensi\u00f3n y la migra\u00f1a.<\/p>\n<h2 id=\"beneficios-adicionales-de-la-mht\">Beneficios adicionales de la MHT<\/h2>\n<p><strong>Prevenci\u00f3n de fracturas:<\/strong> la THM reduce significativamente el riesgo de fracturas relacionadas con la osteoporosis en todas las localizaciones en un 25-40%. En las mujeres con un mayor riesgo de fractura, la THM es por tanto una terapia de primera elecci\u00f3n incluso en los casos asintom\u00e1ticos. Faltan datos sobre fracturas en los preparados de MHT de dosis baja y ultrabaja. No se recomienda iniciar la THM con el \u00fanico prop\u00f3sito de prevenir las fracturas despu\u00e9s de los 60 a\u00f1os. Por el contrario, la THM individualizada sola para la prevenci\u00f3n de fracturas puede continuarse m\u00e1s all\u00e1 de los 60 a\u00f1os, siempre que se consideren los beneficios y riesgos potenciales a largo plazo en comparaci\u00f3n con las terapias alternativas no hormonales. El tratamiento espec\u00edfico est\u00e1 indicado para la osteoporosis manifiesta (con fractura).<\/p>\n<p><strong>Enfermedad coronaria (EC): <\/strong>La monoterapia estrog\u00e9nica a dosis medias reduce significativamente el riesgo de EC y la mortalidad por todas las causas en las mujeres que inician la THM a la edad de &lt;60 a\u00f1os o en los diez a\u00f1os siguientes a la menopausia (&#8220;ventana favorable&#8221;). Una administraci\u00f3n combinada de estr\u00f3geno-progest\u00e1geno con inicio dentro de la ventana favorable muestra un efecto de neutro a positivo dependiendo del progest\u00e1geno utilizado. La prevenci\u00f3n cardiovascular primaria por s\u00ed sola no es una indicaci\u00f3n para la THM. La THM para la prevenci\u00f3n secundaria y en presencia de una cardiopat\u00eda coronaria sintom\u00e1tica est\u00e1 contraindicada.<\/p>\n<h2 id=\"riesgos-de-la-mht\">Riesgos de la MHT<\/h2>\n<p><strong>Eventos cerebrovasculares (CVI): <\/strong>El riesgo adicional de ictus isqu\u00e9mico atribuible a la THM aumenta con la edad bajo THM oral. No existen las &#8220;ventanas baratas&#8221;. El riesgo absoluto sigue siendo bajo en las mujeres &lt;60 a\u00f1os en la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI) [6] y en grandes estudios observacionales con uno a dos casos por 10.000 mujeres-a\u00f1o. Despu\u00e9s de los 60 a\u00f1os, el riesgo de IVC puede llegar a ser significativo con la THM oral. El riesgo es menor con la MHT transd\u00e9rmica en dosis bajas o medias. Por lo tanto, el estr\u00f3geno transd\u00e9rmico deber\u00eda preferirse para las mujeres con un mayor riesgo inicial de IVC.<\/p>\n<p><strong>Tromboembolismo venoso (TEV): <\/strong>No existe una &#8220;ventana favorable&#8221;. Con la THM, el riesgo adicional de TEV con CEE m\u00e1s acetato de medroxiprogesterona (AMP) en el grupo de edad de 50-59 a\u00f1os es de 11 y con CEE sola de cuatro casos por 10<em>.<\/em>000 mujeres-a\u00f1o (WHI). El mayor riesgo se encuentra en los primeros meses tras iniciar la terapia. Con la MHT transd\u00e9rmica en dosis bajas o medias, el riesgo es menor o no aumenta. La duraci\u00f3n del uso y el tipo\/dosis de progest\u00e1geno pueden influir en el riesgo de TEV en combinaci\u00f3n con estr\u00f3genos. El riesgo parece ser menor con la progesterona micronizada y la dydrogesterona que con las progestinas sint\u00e9ticas.<\/p>\n<p><strong>Sistema nervioso <\/strong>central: A\u00fan se desconocen en gran medida las consecuencias a largo plazo de la THM iniciada en la peri o postmenopausia temprana para la cognici\u00f3n y la demencia. La THM iniciada tard\u00edamente (&gt;65 a\u00f1os de edad) podr\u00eda tener un efecto desfavorable sobre la cognici\u00f3n. La THM iniciada alrededor de la menopausia y continuada hasta diez a\u00f1os puede estar asociada a un menor riesgo de EA.<\/p>\n<p><strong>Carcinoma de mama:<\/strong> Con respecto al riesgo de carcinoma de mama, hay que distinguir entre la monoterapia con estr\u00f3genos y la terapia con estr\u00f3genos-progest\u00e1genos. Seg\u00fan el estudio WHI, el riesgo de c\u00e1ncer de mama y la mortalidad por c\u00e1ncer de mama no se reducen significativamente en las mujeres histerectomizadas durante siete a\u00f1os de terapia s\u00f3lo con CEE. En los estudios WHI, Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS) [7] y Nurses&#8217; Health Study (NHS) [8], la monoterapia con estr\u00f3genos no mostr\u00f3 sistem\u00e1ticamente un aumento del riesgo de incidencia y mortalidad por c\u00e1ncer de mama hasta un periodo de observaci\u00f3n acumulado de 13, 16 y 19 a\u00f1os respectivamente. Con la monoterapia con estr\u00f3genos \u226520 a\u00f1os, se observ\u00f3 un aumento del riesgo de c\u00e1ncer de mama en las mujeres de peso normal, pero no en las obesas y con sobrepeso.<\/p>\n<p>La situaci\u00f3n es diferente con la terapia de estr\u00f3geno-progestina. Con CEE + AMP, el riesgo de c\u00e1ncer de mama no aumenta en las usuarias primerizas en los primeros 5,6 a\u00f1os de tratamiento. Despu\u00e9s, el riesgo empieza a aumentar. Con CEE + AMP, se observaron nueve casos m\u00e1s por cada 10.000 mujeres-a\u00f1o de c\u00e1ncer de mama invasivo en el WHI que en el grupo de control tras un periodo de observaci\u00f3n acumulado de 13 a\u00f1os. En cambio, con E2 + acetato de noretisterona (NETA) en DOPS, el riesgo de c\u00e1ncer de mama no aument\u00f3 en el periodo de observaci\u00f3n de 16 a\u00f1os. La progesterona micronizada y la dydrogesterona en combinaci\u00f3n con un estr\u00f3geno pueden asociarse a un riesgo menor que los progest\u00e1genos sint\u00e9ticos. Por lo tanto, la magnitud del aumento del riesgo en la terapia combinada de estr\u00f3genos y progest\u00e1genos depende del tipo de progest\u00e1geno utilizado y de la duraci\u00f3n de su uso.<\/p>\n<h2 id=\"mortalidad\">Mortalidad<\/h2>\n<p>Tanto los metan\u00e1lisis como los ensayos controlados aleatorios y los estudios observacionales muestran una reducci\u00f3n de la mortalidad por todas las causas cuando las participantes en el estudio recibieron monoterapia con estr\u00f3genos a dosis intermedias antes de los 60 a\u00f1os o dentro de los diez primeros a\u00f1os posmenop\u00e1usicos (&#8220;ventana favorable&#8221;). En el DOPS, la mortalidad por todas las causas no disminuy\u00f3 significativamente con E2 ni con E2 + NETA. Por el contrario, en consonancia con otros estudios, el ENS muestra que la ovariectom\u00eda bilateral profil\u00e1ctica se asocia a una mayor mortalidad a largo plazo en mujeres menores de 50 a\u00f1os. Tras 13 a\u00f1os (WHI) o 16 a\u00f1os (DOPS) de observaci\u00f3n, la mortalidad cardiaca y la mortalidad por c\u00e1ncer de mama se redujeron significativamente con la monoterapia estrog\u00e9nica, adem\u00e1s de la mortalidad por todas las causas.&nbsp;&nbsp; &nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"influencia-en-otros-riesgos\">Influencia en otros riesgos<\/h2>\n<p>En el WHI, al igual que en el estudio BCDDP, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del c\u00e1ncer de colon con la administraci\u00f3n oral combinada de CEE\/MPA, pero no con la monoterapia oral de CEE. La MHT transd\u00e9rmica no parece reducir la incidencia del c\u00e1ncer de colon. No existen pruebas epidemiol\u00f3gicas de un cambio en el riesgo de carcinoma bronquial o de ves\u00edcula biliar debido a la THM. Por otro lado, la THM oral (pero no la transd\u00e9rmica) aumenta el riesgo de colelitiasis y colecistectom\u00eda.<\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Avis NE, et al: Duraci\u00f3n de los s\u00edntomas vasomotores menop\u00e1usicos durante la transici\u00f3n a la menopausia. JAMA Intern Med 2015; 175(4): 531-539.<\/li>\n<li>Freedman RR: Sofocos: tratamientos conductuales, mecanismos y relaci\u00f3n con el sue\u00f1o. Am J Med 2005; 118 Suppl 12B: 124-130.<\/li>\n<li>von Wolff M, Stute P: Endocrinolog\u00eda ginecol\u00f3gica y medicina de la reproducci\u00f3n: el libro de la pr\u00e1ctica. 1 ed. Schattauer GmbH, Stuttgart 2013.<\/li>\n<li>Fazio SB: Abordaje del rubor en adultos. Uptodate 2015.<\/li>\n<li>Birkh\u00e4user M, et al.: Recomendaciones actuales sobre la terapia hormonal menop\u00e1usica (THM). Carta del experto n\u00ba 42. Sociedad Suiza de Ginecolog\u00eda y Obstetricia 2015.<\/li>\n<li>Manson JE, et al: Terapia hormonal menop\u00e1usica y resultados de salud durante las fases de intervenci\u00f3n y postoperatoria ampliada de los ensayos aleatorizados de la Iniciativa de Salud de la Mujer. JAMA 2013; 310(13): 1353-1368.<\/li>\n<li>Schierbeck LL, et al: Efecto de la terapia hormonal sustitutiva sobre los eventos cardiovasculares en mujeres posmenop\u00e1usicas recientes: ensayo aleatorizado. BMJ 2012; 345: e6409.<\/li>\n<li>Chen WY, et al: Terapia estrog\u00e9nica sin oposici\u00f3n y riesgo de c\u00e1ncer de mama invasivo. Arch Intern Med 2006; 166(9): 1027-1032.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1CTICA GP 2016, 11(2): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Los s\u00edntomas vasomotores (SVM), como los sofocos y los sudores, se encuentran entre los s\u00edntomas menop\u00e1usicos m\u00e1s comunes. 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