{"id":342012,"date":"2016-02-13T10:42:45","date_gmt":"2016-02-13T09:42:45","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/disfuncion-neurogena-de-la-vejiga-en-la-esclerosis-multiple\/"},"modified":"2016-02-13T10:42:45","modified_gmt":"2016-02-13T09:42:45","slug":"disfuncion-neurogena-de-la-vejiga-en-la-esclerosis-multiple","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/disfuncion-neurogena-de-la-vejiga-en-la-esclerosis-multiple\/","title":{"rendered":"Disfunci\u00f3n neur\u00f3gena de la vejiga en la esclerosis m\u00faltiple"},"content":{"rendered":"

Los pacientes con EM deben ser educados desde el principio sobre los posibles y comunes trastornos de la vejiga. Debe aumentarse la concienciaci\u00f3n sobre el problema de los m\u00e9dicos tratantes para poder iniciar a tiempo el diagn\u00f3stico y la terapia adecuados y evitar complicaciones. Un trastorno de la marcha es adecuado como criterio inicial para el esclarecimiento urol\u00f3gico. Los objetivos de la terapia para la disfunci\u00f3n vesical en la EM son garantizar el vaciado peri\u00f3dico y completo de la vejiga, tratar o controlar la vejiga hiperactiva\/incontinencia, proteger el tracto urinario superior y prevenir las complicaciones, especialmente las infecciones urinarias. Las infecciones urinarias recurrentes en la EM favorecen la progresi\u00f3n de la enfermedad; la prevenci\u00f3n de las infecciones urinarias supone, por tanto, una prevenci\u00f3n de las reca\u00eddas o de la progresi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La esclerosis m\u00faltiple (EM), como enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica del sistema nervioso central, es la enfermedad neurol\u00f3gica m\u00e1s com\u00fan en la edad adulta joven. Las \u00faltimas d\u00e9cadas han estado marcadas por un enorme aumento de los conocimientos sobre la etiolog\u00eda y la inmunopatogenia de la enfermedad. Estos nuevos hallazgos culminaron en las opciones de tratamiento inmunol\u00f3gico ahora establecidas.<\/p>\n

Adem\u00e1s de las alteraciones de la funci\u00f3n motora, los nervios craneales, los s\u00edntomas neuropsicol\u00f3gicos y el dolor, los d\u00e9ficits funcionales vegetativos como la disfunci\u00f3n del tracto urinario o la incontinencia urinaria limitan especialmente la calidad de vida de los afectados. Estos trastornos causan complicaciones y afectan negativamente a otros s\u00edntomas de la enfermedad, como la espasticidad y la fatiga.<\/p>\n

S\u00edntomas del tracto urinario: casi todos los pacientes con EM se ven afectados<\/h2>\n

Los s\u00edntomas del tracto urinario son ya el s\u00edntoma inicial de la enfermedad en el 15% de los afectados, y el 80% tiene problemas de micci\u00f3n en el curso de la enfermedad. Tras diez a\u00f1os de enfermedad, casi todos los pacientes sufren disfunci\u00f3n vesical [1]. Si existen alteraciones de la marcha, cabe suponer una disfunci\u00f3n de la vejiga. La disfunci\u00f3n de la vejiga urinaria y la incontinencia urinaria reducen considerablemente la calidad de vida de las personas afectadas. Los s\u00edntomas de la enfermedad subyacente y la funci\u00f3n del tracto urinario pueden influirse y reforzarse mutuamente, como el refuerzo mutuo de la espasticidad de la vejiga y las extremidades.<\/p>\n

La disfunci\u00f3n de la vejiga en las primeras fases de la EM suele manifestarse como trastornos de retenci\u00f3n urinaria, que pueden agruparse bajo el complejo sintom\u00e1tico de vejiga hiperactiva con o sin incontinencia de urgencia acompa\u00f1ante. La disfunci\u00f3n de la vejiga en la EM avanzada se manifiesta cada vez m\u00e1s como una disfunci\u00f3n combinada de almacenamiento y vaciado, en la que la retenci\u00f3n urinaria se suma a los s\u00edntomas de la vejiga hiperactiva. En los casos de disfunci\u00f3n vesical que no puede controlarse de forma conservadora en una EM avanzada y un tracto urinario funcional y morfol\u00f3gicamente descompensado, a menudo se plantea la cuesti\u00f3n de si est\u00e1 indicada la derivaci\u00f3n urinaria y cu\u00e1ndo.<\/p>\n

Complicaciones de los trastornos de las v\u00edas urinarias<\/h2>\n

Las complicaciones de la EM en el tracto urinario inferior y superior son frecuentes. Las infecciones urinarias se producen con regularidad en aproximadamente un tercio de todos los pacientes, y el riesgo aumenta en correlaci\u00f3n con la presencia de orina residual, el sexo (42% en las mujeres frente al 17% en los hombres), la presencia de una sonda permanente y la presi\u00f3n elevada de la vejiga como consecuencia de un detrusor hiperactivo. En hasta un 30% de los pacientes se producen da\u00f1os en el tracto urinario inferior, como engrosamiento de la pared de la vejiga, trab\u00e9culas o divert\u00edculos.<\/p>\n

La incidencia del c\u00e1ncer de vejiga tambi\u00e9n es mayor en la EM que en la poblaci\u00f3n general, especialmente con sondas permanentes e inmunosupresi\u00f3n. El tracto urinario superior tambi\u00e9n puede verse afectado por complicaciones: Infecciones del tracto urinario superior en el 8% de los pacientes, dilataci\u00f3n del tracto urinario superior en el 8% de los casos, reflujo vesicoureteral en el 5% y urolitiasis en el 2-11% [2]. Los principales factores de riesgo de complicaciones en el tracto urinario superior son la duraci\u00f3n de la enfermedad, un cat\u00e9ter permanente, contracciones desinhibidas del detrusor de gran amplitud o una presi\u00f3n del detrusor permanentemente elevada. Los factores de riesgo secundarios son la disinergia detrusor-esf\u00ednter, la edad superior a 50 a\u00f1os y el sexo masculino.<\/p>\n

Lesi\u00f3n del tracto piramidal y trastorno de la vejiga<\/h2>\n

La correlaci\u00f3n entre la lesi\u00f3n del tracto piramidal y la disfunci\u00f3n vesical en la EM es notable. Una lesi\u00f3n del tracto piramidal se correlaciona con s\u00edntomas irritativos del tracto urinario, con disfunci\u00f3n del tracto urinario y con los hallazgos urodin\u00e1micos de una vejiga hiperactiva y disinergia detrusor-esf\u00ednter. El da\u00f1o morfol\u00f3gico del tracto urinario inferior y superior tambi\u00e9n est\u00e1 asociado al tracto piramidal [3\u20136].<\/p>\n

Por lo tanto, un trastorno de la marcha en la EM que a menudo se asocia con una lesi\u00f3n del tracto piramidal es adecuado como criterio inicial para una evaluaci\u00f3n urol\u00f3gica, y los pacientes urol\u00f3gicamente asintom\u00e1ticos tambi\u00e9n pueden ser remitidos para una evaluaci\u00f3n urol\u00f3gica. El esclarecimiento y el tratamiento de los trastornos de la vejiga relacionados con la EM sirven para mantener o restablecer la calidad de vida y evitar complicaciones.<\/p>\n

Evaluaciones iniciales y terapia conductual<\/h2>\n

Los s\u00edntomas del tracto urinario en la EM suelen provocar incertidumbre en el neur\u00f3logo con respecto al diagn\u00f3stico y la terapia necesarios. Antes de la aclaraci\u00f3n y el tratamiento, debe preguntarse por el nivel de sufrimiento y determinar individualmente el deseo de terapia. Las piedras angulares del diagn\u00f3stico inicial son el protocolo de bebida y micci\u00f3n, que incluye la documentaci\u00f3n de los episodios de incontinencia urinaria, el diagn\u00f3stico de la orina, la ecograf\u00eda del tracto urinario y la uroflujometr\u00eda con determinaci\u00f3n de la orina residual.
\nLas medidas sencillas de terapia conductual constituyen la base de la terapia: incluyen el ajuste de la cantidad de bebida, la micci\u00f3n a intervalos de tiempo fijos o cuando se lo indique un asistente, y ejercicios del suelo p\u00e9lvico que promuevan y mantengan la continencia.<\/p>\n

Otros diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Si el entrenamiento conductual y el tratamiento sintom\u00e1tico no conducen a la continencia o si se planea una terapia quir\u00fargica, se recomienda una evaluaci\u00f3n adicional que incluya un examen neurol\u00f3gico-neurofisiol\u00f3gico y urodin\u00e1mico en un centro especializado. El trastorno de la vejiga tras una paraplejia tiene un car\u00e1cter mod\u00e9lico en la clasificaci\u00f3n del tipo de trastorno seg\u00fan el nivel de par\u00e1lisis. Sin embargo, en las enfermedades neurodegenerativas como la EM, los trastornos de la funci\u00f3n del tracto urinario se presentan m\u00e1s complejos y variables a lo largo del tiempo. Sin embargo, la clasificaci\u00f3n de la disfunci\u00f3n de las v\u00edas urinarias tambi\u00e9n determina la estrategia para restablecer el almacenamiento y el vaciado de la orina de la forma m\u00e1s fisiol\u00f3gica posible.<\/p>\n

El examen neurol\u00f3gico sirve para evaluar el d\u00e9ficit neurol\u00f3gico a nivel mental, sensorial y motor. El estado mental incluye los aspectos de atenci\u00f3n, comprensi\u00f3n, orientaci\u00f3n, memoria y actividad; es importante para el esclarecimiento del diagn\u00f3stico y la elecci\u00f3n de las opciones terap\u00e9uticas. El examen de las funciones sensoriales incluye el examen de los dermatomas pertinentes con respecto a la sensaci\u00f3n del tacto y el dolor. La p\u00e9rdida de la funci\u00f3n sensorial puede indicar el nivel de una lesi\u00f3n neurol\u00f3gica. El estado motor eval\u00faa la fuerza muscular, el tono muscular, los movimientos musculares anormales y los signos de denervaci\u00f3n.<\/p>\n

La movilidad del paciente tambi\u00e9n es importante para la elecci\u00f3n de la terapia. La capacidad de contraer y relajar voluntariamente los esf\u00ednteres uretral y anal demuestra una inervaci\u00f3n motora normal del suelo p\u00e9lvico. En combinaci\u00f3n con el examen del tono del esf\u00ednter anal, se puede concluir la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n. Los reflejos p\u00e9lvicos ponen a prueba la integridad de los segmentos de la m\u00e9dula espinal, como el reflejo bulbocavernoso pone a prueba los segmentos S2-4 y el nervio pudendo. Una prueba de provocaci\u00f3n con agua helada al comienzo del examen urodin\u00e1mico permite detectar un d\u00e9ficit neurol\u00f3gico a nivel medular o suprapontino.<\/p>\n

Examen urodin\u00e1mico<\/h2>\n

A partir del examen videourodin\u00e1mico con clasificaci\u00f3n de la disfunci\u00f3n como disfunci\u00f3n de almacenamiento, de vaciado o combinada de almacenamiento y vaciado, se desarrolla el concepto terap\u00e9utico. El examen urodin\u00e1mico revela hallazgos normales en hasta el 34% de los pacientes sintom\u00e1ticos. Las observaciones urodin\u00e1micas habituales son hiperactividad del detrusor (65%), hipoactividad del detrusor (25%), alteraci\u00f3n de la distensibilidad (2-10%) y disinergia detrusor-esf\u00ednter (35%). La combinaci\u00f3n de m\u00faltiples hallazgos urodin\u00e1micos es frecuente, como la hiperactividad del detrusor y la disinergia detrusor-esf\u00ednter en el 43-80% de los casos. Los hallazgos urodin\u00e1micos cambian con el tiempo: el 55% de los pacientes muestran cambios en la capacidad vesical, la contractilidad, la presi\u00f3n del detrusor y la distensibilidad en mediciones repetidas. La disinergia detrusor-esf\u00ednter, en cambio, suele permanecer constante en un 60% [1].<\/p>\n

Objetivos de la terapia<\/h2>\n

Desde un punto de vista terap\u00e9utico, se plantean los siguientes objetivos:<\/p>\n

    \n
  • Asegurar el vaciado peri\u00f3dico y completo de la vejiga<\/li>\n
  • Tratamiento o control de la vejiga hiperactiva\/incontinencia<\/li>\n
  • Protecci\u00f3n del tracto urinario superior<\/li>\n
  • Evitar las complicaciones, especialmente las infecciones urinarias, ya que las infecciones urinarias recurrentes pueden favorecer la progresi\u00f3n de la EM. Por lo tanto, la prevenci\u00f3n de las infecciones urinarias en la EM significa tambi\u00e9n la prevenci\u00f3n de la reca\u00edda o la progresi\u00f3n [7].<\/li>\n<\/ul>\n

    Es importante desarrollar un concepto practicable para cada paciente individual y tratar ambos componentes en el caso de trastornos combinados de almacenamiento y vaciado.<\/p>\n

    Medicaci\u00f3n, cateterismo, neuromodulaci\u00f3n sacra o cirug\u00eda<\/h2>\n

    En el tratamiento anticolin\u00e9rgico de la vejiga hiperactiva, deben tenerse en cuenta las interacciones con la medicaci\u00f3n existente y deben preferirse los agentes sin efectos secundarios nerviosos centrales o con efectos secundarios leves (cloruro de trospio, darifenacina). Alternativamente, pueden utilizarse mim\u00e9ticos beta-3 (Mirabregon). En caso de efecto insuficiente o intolerancia, puede considerarse la inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica en el detrusor [8]. La terapia farmacol\u00f3gica para la disfunci\u00f3n miccional relacionada con el esf\u00ednter incluye el uso de alfabloqueantes (tamsulosina, alfuzosina) y f\u00e1rmacos antiespasticidad (lioresal, dantroleno, tizanidina).<\/p>\n

    El m\u00e9todo de elecci\u00f3n para la disfunci\u00f3n miccional de la vejiga y la orina residual >50% de la capacidad funcional de la vejiga es el autosondaje intermitente. Los requisitos previos dependientes del paciente son la motivaci\u00f3n para el procedimiento, una funci\u00f3n suficiente de la mano y la vista necesaria. La instrucci\u00f3n experta, la formaci\u00f3n en t\u00e9cnicas y el asesoramiento sobre modelos de cat\u00e9ter y ayudas especiales por parte de expertos en enfermer\u00eda especialmente formados son factores importantes para el \u00e9xito. Tras un aprendizaje satisfactorio, el autosondaje puede facilitar el vaciado de la vejiga durante a\u00f1os sin complicaciones ni infecciones. Se puede conseguir una muy buena calidad de vida tanto para las mujeres como para los hombres. Si el autosondaje no es posible, la estimulaci\u00f3n vibratoria suprap\u00fabica tambi\u00e9n puede ser \u00fatil como desencadenante del vaciado vesical [9].<\/p>\n

    La neuromodulaci\u00f3n sacra puede utilizarse tanto para la retenci\u00f3n urinaria como para los trastornos miccionales. Debe ofrecerse este m\u00e9todo a los pacientes con s\u00edntomas de urgencia e incontinencia de urgencia, as\u00ed como con retenci\u00f3n urinaria en la disinergia detrusor-esf\u00ednter [10,11]. En la EM avanzada con un tracto urinario funcional y morfol\u00f3gicamente descompensado, pueden considerarse procedimientos quir\u00fargicos como el aumento de la vejiga [12] o la derivaci\u00f3n urinaria [13,14].<\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Litwiller SE, Frohman EM, Zimmern PE: La esclerosis m\u00faltiple y el ur\u00f3logo. J Urol 1999; 161(3): 743-757.<\/li>\n
    2. de Seze M, et al: La vejiga neur\u00f3gena en la esclerosis m\u00faltiple: revisi\u00f3n de la literatura y propuesta de directrices de gesti\u00f3n. Mult Scler 2007; 13(7): 915-928.<\/li>\n
    3. Zachoval R, et al: [Association between neurologic involvement and lower urinary tract dysfunction and their symptoms in patients with multiple sclerosis]. Progres en urologie : journal de l’Association francaise d’urologie et de la Societe francaise d’urologie 2003; 13(2): 246-251.<\/li>\n
    4. Giannantoni A, et al: Disfunciones urol\u00f3gicas y afectaci\u00f3n del tracto urinario superior en pacientes con esclerosis m\u00faltiple. Neurourol Urodyn 1998; 17(2): 89-98.<\/li>\n
    5. Betts CD, et al: Los s\u00edntomas urinarios y las caracter\u00edsticas neurol\u00f3gicas de la disfunci\u00f3n vesical en la esclerosis m\u00faltiple. J de neurolog\u00eda, neurocirug\u00eda y psiquiatr\u00eda 1993; 56(3): 245-250.<\/li>\n
    6. Awad SA, et al: Relaci\u00f3n entre el estado neurol\u00f3gico y el urol\u00f3gico en pacientes con esclerosis m\u00faltiple. J Urol 1984; 132(3): 499-502.<\/li>\n
    7. Metz LM, et al: Las infecciones del tracto urinario pueden desencadenar una reca\u00edda en la esclerosis m\u00faltiple. Axone 1998; 19(4): 67-70.<\/li>\n
    8. Mehnert U, et al.: El efecto de la toxina botul\u00ednica tipo a sobre los s\u00edntomas de vejiga hiperactiva en pacientes con esclerosis m\u00faltiple: un estudio piloto. J Urol 2010; 184(3): 1011-1016.<\/li>\n
    9. Medaer R, Kovacs L: Vaciado vesical asistido por vibraci\u00f3n en la esclerosis m\u00faltiple. Lancet 1978; 1(8067): 768-769.<\/li>\n
    10. Minardi D, Muzzonigro G: Neuromodulaci\u00f3n sacra en pacientes con esclerosis m\u00faltiple. World J Urol 2012; 30(1): 123-128.<\/li>\n
    11. Marinkovic SP, Gillen LM: Neuromodulaci\u00f3n sacra para pacientes con esclerosis m\u00faltiple con retenci\u00f3n urinaria y sondaje intermitente limpio. International Urogynecology J  2010; 21(2): 223-228.<\/li>\n
    12. Zachoval R, et al: Cistoplastia de aumento en pacientes con esclerosis m\u00faltiple. Urologia internationalis 2003; 70(1): 21-26; discusi\u00f3n 26.<\/li>\n
    13. DeLong J, Tighiouart H, Stoffel J: Derivaci\u00f3n\/reconstrucci\u00f3n urinaria para casos de esclerosis m\u00faltiple secundaria progresiva intolerante al cat\u00e9ter con s\u00edntomas urinarios refractarios. J Urol 2011; 185(6): 2201-2206.<\/li>\n
    14. Desmond AD, Shuttleworth KE: Los resultados de la derivaci\u00f3n urinaria en la esclerosis m\u00faltiple. Br J Urol 1977; 49(6): 495-502.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(1): 12-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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