{"id":342021,"date":"2016-02-08T02:00:00","date_gmt":"2016-02-08T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-papel-de-la-ergometria-en-el-diagnostico-de-la-cardiopatia-coronaria\/"},"modified":"2016-02-08T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-08T01:00:00","slug":"el-papel-de-la-ergometria-en-el-diagnostico-de-la-cardiopatia-coronaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-papel-de-la-ergometria-en-el-diagnostico-de-la-cardiopatia-coronaria\/","title":{"rendered":"El papel de la ergometr\u00eda en el diagn\u00f3stico de la cardiopat\u00eda coronaria"},"content":{"rendered":"

La ergometr\u00eda sigue siendo una prueba importante para el diagn\u00f3stico y la estratificaci\u00f3n del riesgo en el estudio de la cardiopat\u00eda coronaria. Para que la ergometr\u00eda sea significativa, son necesarios una capacidad de ejercicio normal y un ECG en reposo con un segmento ST normal. En la interpretaci\u00f3n, hay que ser consciente de la baja sensibilidad de la ergometr\u00eda y, en funci\u00f3n del contexto cl\u00ednico, realizar un seguimiento con m\u00e1s investigaciones no invasivas o proceder a una angiograf\u00eda coronaria invasiva. Como prueba diagn\u00f3stica, la ergometr\u00eda es m\u00e1s adecuada para pacientes con una probabilidad previa a la prueba de %\u201365% de padecer una cardiopat\u00eda coronaria. La ergometr\u00eda proporciona informaci\u00f3n pron\u00f3stica importante tanto en la probabilidad intermedia %\u201385%) como en la alta (>85%) previa a la prueba de la cardiopat\u00eda coronaria.<\/strong><\/p>\n

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El proceso de exploraci\u00f3n de la enfermedad arterial coronaria (EAC) y, en particular, el papel de la ergometr\u00eda han cambiado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os debido a la disponibilidad de nuevas modalidades de diagn\u00f3stico por imagen. No obstante, como prueba f\u00e1cilmente disponible, barata y de bajo riesgo, la ergometr\u00eda sigue teniendo un papel importante en la vida cotidiana para la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica y pron\u00f3stica de los pacientes con posible cardiopat\u00eda coronaria, que se expone en esta revisi\u00f3n.<\/p>\n

Pruebas para la detecci\u00f3n de la cardiopat\u00eda coronaria<\/h2>\n

Las pruebas no invasivas pretenden responder a dos preguntas principales:<\/p>\n

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  1. \u00bfHay o no cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica?<\/li>\n
  2. \u00bfPuede tratarse al paciente con una terapia farmacol\u00f3gica \u00f3ptima (aspirina, estatinas, inhibidores de la ECA, posiblemente terapia antiisqu\u00e9mica) o est\u00e1 indicada adicionalmente la revascularizaci\u00f3n por razones pron\u00f3sticas? [1]<\/li>\n<\/ol>\n

    Se pueden distinguir dos principios fundamentales de las pruebas: Pruebas que muestran el sustrato de la isquemia mioc\u00e1rdica, la estenosis coronaria (angiograf\u00eda coronaria invasiva, angiograf\u00eda coronaria por tomograf\u00eda computarizada no invasiva [Koronar-CT]), y pruebas que miden su efecto, la isquemia. La gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica y la resonancia magn\u00e9tica de estr\u00e9s cardiaco miden la perfusi\u00f3n y la infraperfusi\u00f3n, respectivamente, la ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s (y la resonancia magn\u00e9tica de estr\u00e9s con dobutamina) mide la disfunci\u00f3n ventricular izquierda inducida por la isquemia, y la ergometr\u00eda mide el cambio del ST inducido por la isquemia (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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    Las pruebas anat\u00f3micas y las diferentes pruebas de isquemia se basan en principios distintos y, por lo tanto, pueden dar resultados diferentes en el mismo paciente. Por ejemplo, un paciente con una estenosis del 50% en la secci\u00f3n media de la rama circunfleja no mostrar\u00e1 cambios del ST en el ECG de ejercicio porque la estenosis a\u00fan no provoca isquemia. Sin embargo, la estenosis ser\u00e1 visible en la angiograf\u00eda coronaria o el TAC coronario. Una estenosis m\u00e1s grave se mostrar\u00e1 en la gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica como una perfusi\u00f3n inferior, pero puede no ser lo suficientemente extensa como para provocar una depresi\u00f3n significativa del segmento ST en la ergometr\u00eda [1,2].<\/p>\n

    Ergometr\u00eda para el diagn\u00f3stico de la cardiopat\u00eda coronaria en pacientes con dolor tor\u00e1cico<\/h2>\n

    La ergometr\u00eda debe utilizarse de forma que podamos esperar una afirmaci\u00f3n cl\u00ednicamente relevante de los resultados. Por lo tanto, el uso de la ergometr\u00eda requiere en primer lugar considerar la probabilidad previa a la prueba (PTP) y la probabilidad posterior a la prueba, esto seg\u00fan el teorema de Bayes, que establece que la probabilidad posterior a la prueba es directamente proporcional a la PTP as\u00ed como a la sensibilidad de la prueba e indirectamente proporcional a la especificidad de la prueba. En funci\u00f3n de la edad, el sexo y los s\u00edntomas, se obtiene un PTP para la presencia de una cardiopat\u00eda coronaria relevante (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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    Cuando se utilizan pruebas diagn\u00f3sticas, su sensibilidad y especificidad deben considerarse en el contexto de la PTP. En un hombre mayor de 70 a\u00f1os con angina t\u00edpica, el diagn\u00f3stico de una cardiopat\u00eda coronaria es ya muy probable bas\u00e1ndose \u00fanicamente en la constelaci\u00f3n cl\u00ednica (PTP >85%), mientras que en una mujer menor de 50 a\u00f1os con dolor tor\u00e1cico at\u00edpico, la cardiopat\u00eda coronaria es muy improbable (PTP <15%). Si una prueba da m\u00e1s resultados err\u00f3neos que correctos, esto puede provocar inseguridad en el paciente y pruebas de seguimiento innecesarias.<\/p>\n

    Las pruebas de imagen de isquemia (gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica, ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, resonancia magn\u00e9tica de estr\u00e9s) tienen sensibilidades y especificidades en torno al 85%, lo que significa que el 15% de todas las pruebas dan un resultado falso, por lo que en pacientes con una PTP de >85% o <15% ninguna<\/em> prueba da menos resultados falsos que una sola <\/em>prueba. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes de estas categor\u00edas de PTP no se sometan a pruebas con fines diagn\u00f3sticos: Una PTP de >85% se asume como CHD, y una PTP <15% se asume como no CHD.<\/p>\n

    Por otro lado, hay muchos pacientes con una PTP de %\u201385% en los que no se puede hacer una afirmaci\u00f3n suficientemente buena s\u00f3lo con la historia cl\u00ednica y las pruebas diagn\u00f3sticas son \u00fatiles. Dado que la ergometr\u00eda tiene una sensibilidad baja, de s\u00f3lo alrededor del 50%, incluso con una selecci\u00f3n correcta de pacientes (la especificidad es alta, %\u201390%), el n\u00famero de pruebas err\u00f3neas llega a ser mayor que el n\u00famero de pruebas correctas cuando la PTP es superior a alrededor del 65%. Por lo tanto, se recomienda utilizar la ergometr\u00eda con fines diagn\u00f3sticos<\/em> en pacientes con una PTP de %\u201365% si se puede esperar una prueba significativa. A una PTP de %\u201385%, deben utilizarse pruebas de isquemia por imagen si est\u00e1n disponibles y pueden realizarse con buena pericia. Si no, la ergometr\u00eda tambi\u00e9n es una opci\u00f3n.<\/p>\n

    Si se realiza una ergometr\u00eda en pacientes con PTP %\u201385% y el resultado es negativo, hay que ser consciente de la baja sensibilidad de la ergometr\u00eda y, posiblemente, realizar una angiograf\u00eda coronaria invasiva con un umbral relativamente bajo, que puede aportar pruebas de isquemia midiendo la reserva fraccional de flujo.<\/p>\n

    La figura 2<\/strong> muestra la prueba de elecci\u00f3n primaria para los pacientes con dolor tor\u00e1cico y PTP %\u201385% para la CC seg\u00fan las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda. Si se observa junto con la tabla 1<\/strong>, queda claro que la ergometr\u00eda puede considerarse la prueba de isquemia primaria para muchos pacientes, en funci\u00f3n de la disponibilidad de otras modalidades como el TAC coronario y las pruebas de isquemia por imagen. En funci\u00f3n del resultado de la prueba primaria, deber\u00e1n realizarse m\u00e1s ex\u00e1menes no invasivos o invasivos.<\/p>\n

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    Ergometr\u00eda para la estratificaci\u00f3n del riesgo en la cardiopat\u00eda coronaria<\/h2>\n

    La ergometr\u00eda puede utilizarse para la estratificaci\u00f3n del riesgo tanto en la PTP intermedia %\u201385%) como en la alta (>85%), siempre que no se extraigan conclusiones falsas en cuanto al diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Ergometr\u00eda en pacientes asintom\u00e1ticos<\/h2>\n

    Todav\u00eda no se recomienda el cribado con m\u00e9todos instrumentales de la cardiopat\u00eda coronaria subcl\u00ednica. Una discusi\u00f3n detallada de este tema queda fuera del alcance de este art\u00edculo.<\/p>\n

    Principio y precisi\u00f3n de la ergometr\u00eda<\/h2>\n

    Bajo estr\u00e9s f\u00edsico, el consumo mioc\u00e1rdico de ox\u00edgeno aumenta con el incremento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad, lo que provoca isquemia debido al aumento limitado del flujo sangu\u00edneo a trav\u00e9s de una estenosis, que se manifiesta cl\u00ednicamente con angina y\/o cambios en el ECG. (Fig. 1).<\/strong> Cada vez est\u00e1 m\u00e1s claro que las pruebas que miden la perfusi\u00f3n inferior o la disfunci\u00f3n del VI asociada a la isquemia son m\u00e1s sensibles que la ergometr\u00eda. Suponemos una sensibilidad de alrededor del 50%, pero una especificidad de %\u201390% (bastante inferior en el caso de las mujeres).  <\/p>\n

    \u00bfCu\u00e1ndo se puede esperar una declaraci\u00f3n de una ergometr\u00eda?<\/h2>\n

    Para hacer afirmaciones concluyentes sobre la presencia de isquemia bas\u00e1ndose en la ergometr\u00eda, deben cumplirse varias condiciones. En primer lugar, el paciente debe ser capaz de hacer ejercicio en un erg\u00f3metro para bicicleta o en una cinta rodante, es decir, provocar un aumento m\u00e1ximo de la frecuencia cardiaca (aumento de la demanda mioc\u00e1rdica de ox\u00edgeno) y de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (tambi\u00e9n marcadores de un aumento de la demanda mioc\u00e1rdica de ox\u00edgeno debido a un aumento de la contractilidad).<\/p>\n

    Para una prueba concluyente, es necesario un aumento de la frecuencia cardiaca hasta al menos el 85% de la frecuencia cardiaca adaptada a la edad (regla emp\u00edrica: 220 menos la edad en a\u00f1os) o un producto doble m\u00e1ximo (frecuencia cardiaca \u00d7 presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica; fig. 3) <\/strong>de al menos 25 000 mmHg*min-1. Si no es el caso, el estr\u00e9s farmacol\u00f3gico con una prueba de isquemia por imagen (gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica, ecocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, resonancia magn\u00e9tica de estr\u00e9s) es obligatorio. En segundo lugar, el ECG debe ser utilizable. En caso de alteraciones preexistentes del segmento ST (disminuci\u00f3n del ST >0,1 mV, t\u00edpicamente en el contexto de una hipertrofia ventricular izquierda), bloqueo de rama izquierda, marcapasos, bajo digit\u00e1licos o en caso de preexcitaci\u00f3n, el segmento ST no puede utilizarse durante el ejercicio, por lo que la ergometr\u00eda con fines diagn\u00f3sticos no es \u00fatil o est\u00e1 contraindicada en esta situaci\u00f3n (indicaci\u00f3n de clase III). En su lugar, en este caso debe optarse por un procedimiento de diagn\u00f3stico por imagen para aclarar si existe una cardiopat\u00eda coronaria.<\/p>\n

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     <\/p>\n

    El rendimiento pr\u00e1ctico de la ergometr\u00eda no puede discutirse aqu\u00ed. A este respecto, se remite a la bibliograf\u00eda pertinente [4].<\/p>\n

    Interpretaci\u00f3n<\/h2>\n

    La ergometr\u00eda eval\u00faa el rendimiento, el comportamiento circulatorio, los s\u00edntomas y el ECG. Para el diagn\u00f3stico de la cardiopat\u00eda coronaria se analizan los s\u00edntomas y el ECG. La provocaci\u00f3n de las molestias sentidas en la vida cotidiana y que conducen al esclarecimiento en situaciones de estr\u00e9s apoya el diagn\u00f3stico de la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica. Una depresi\u00f3n horizontal o descendente del segmento ST de al menos 0,1 mV con segmento ST isoel\u00e9ctrico en reposo se considera “positiva” en el sentido de isquemia mioc\u00e1rdica dependiente de la carga. Las depresiones ascendentes del ST son menos espec\u00edficas y normalmente s\u00f3lo se consideran positivas si son depresiones ascendentes lentas de al menos 0,15 mV. La isquemia se desarrolla lentamente, normalmente s\u00f3lo aparece en el ECG hacia el final del ejercicio o incluso en la recuperaci\u00f3n, y persiste durante un periodo de tiempo. Formalmente, se requieren al menos tres latidos consecutivos y una v\u00eda isoel\u00e9ctrica estable; los cambios transitorios del ECG son sospechosos de falso positivo. A diferencia de la elevaci\u00f3n del ST, la localizaci\u00f3n de la depresi\u00f3n del ST en el ECG no permite sacar conclusiones sobre la localizaci\u00f3n de la isquemia o la estenosis coronaria. La depresi\u00f3n del ST suele ser m\u00e1s pronunciada en las derivaciones V5 y V6 de la pared tor\u00e1cica, independientemente de la localizaci\u00f3n de la isquemia. <\/p>\n

    Desde un punto de vista pron\u00f3stico, son importantes el rendimiento, el comportamiento circulatorio (incluida la recuperaci\u00f3n de la frecuencia cardiaca) y la respuesta del ECG (Fig. 4)<\/strong>. Cuanto mejor sea el rendimiento, mejor ser\u00e1 el pron\u00f3stico. Un descenso de la presi\u00f3n arterial en situaci\u00f3n de estr\u00e9s (es decir, un descenso de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica en situaci\u00f3n de estr\u00e9s por debajo del valor de referencia) es la expresi\u00f3n de un descenso del volumen sist\u00f3lico y, por tanto, de una isquemia grave.<\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

    Tambi\u00e9n existe una relaci\u00f3n entre el tiempo de aparici\u00f3n (ya a bajo esfuerzo y con el correspondiente mal rendimiento frente a al m\u00e1ximo esfuerzo y buen rendimiento), la gravedad de la depresi\u00f3n del ST y la extensi\u00f3n de la isquemia. Esta relaci\u00f3n puede cuantificarse mediante la puntuaci\u00f3n Duke-Treadmill, que tambi\u00e9n puede utilizarse de forma semicuantitativa para la ergometr\u00eda en bicicleta, m\u00e1s utilizada en Suiza (Fig. 5) <\/strong>. Los pacientes con un riesgo elevado de sufrir un acontecimiento (>3% de mortalidad al a\u00f1o seg\u00fan el Duke Treadmill Score, an\u00e1logo al >10% de miocardio isqu\u00e9mico en la gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica) debe angiografiarse con vistas a la revascularizaci\u00f3n por razones pron\u00f3sticas.<\/p>\n

     <\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagn\u00f3stico de la enfermedad arterial coronaria – parte 1: enfoque general]. Praxis 2009; 98: 1059-1066.<\/li>\n
    2. Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagn\u00f3stico de la enfermedad arterial coronaria – parte 2: electrocardiograma de ejercicio y gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica]. Pr\u00e1ctica 2009; 98: 1067-1074.<\/li>\n
    3. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al: Directrices de la ESC sobre el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria estable. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.<\/li>\n
    4. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Normas de ejercicio para pruebas y entrenamiento: una declaraci\u00f3n cient\u00edfica de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n. Circulation 2013; 128: 873-934.<\/li>\n
    5. Mark DB, Shaw L, Harrell JF Jr, et al: Valor pron\u00f3stico de la puntuaci\u00f3n del ejercicio en cinta rodante en pacientes ambulatorios con sospecha de enfermedad arterial coronaria. N Engl J Med 1991; 325: 849-853.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2016; 15(1): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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