{"id":342030,"date":"2016-02-11T02:00:00","date_gmt":"2016-02-11T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estratificacion-del-riesgo-y-resultados-eficaces-de-la-cirugia\/"},"modified":"2016-02-11T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-11T01:00:00","slug":"estratificacion-del-riesgo-y-resultados-eficaces-de-la-cirugia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estratificacion-del-riesgo-y-resultados-eficaces-de-la-cirugia\/","title":{"rendered":"Estratificaci\u00f3n del riesgo y resultados eficaces de la cirug\u00eda"},"content":{"rendered":"

Los pacientes con pr\u00f3tesis valvulares biol\u00f3gicas tienen una mayor probabilidad de reintervenci\u00f3n pero una menor probabilidad de hemorragia grave en comparaci\u00f3n con los pacientes con pr\u00f3tesis valvulares a\u00f3rticas mec\u00e1nicas. En estudios recientes, no existe ning\u00fan beneficio de supervivencia despu\u00e9s de 15 a\u00f1os en pacientes con cirug\u00eda mec\u00e1nica o mec\u00e1nica asistida. pr\u00f3tesis valvulares a\u00f3rticas biol\u00f3gicas. La elecci\u00f3n de una pr\u00f3tesis valvular biol\u00f3gica o mec\u00e1nica debe basarse en otras consideraciones aparte de la edad del paciente, por ejemplo, la conformidad del paciente, la contraindicaci\u00f3n a la anticoagulaci\u00f3n de por vida y los riesgos de morbilidad. Actualmente, la TAVI s\u00f3lo debe considerarse en pacientes con un alto riesgo quir\u00fargico y contraindicaciones claras para la cirug\u00eda a coraz\u00f3n abierto. La decisi\u00f3n de TAVI o cirug\u00eda abierta en pacientes l\u00edmite debe ser tomada por un equipo cardiol\u00f3gico interdisciplinar, que incluya cardi\u00f3logos y cirujanos cardiacos, y debe realizarse exclusivamente en centros que dispongan de un departamento de cirug\u00eda cardiaca integrado.<\/strong><\/p>\n

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“Lo que la humanidad puede so\u00f1ar, la investigaci\u00f3n y la tecnolog\u00eda pueden lograrlo”. Esta cita de Walton E. Lillehei, pionero de la cirug\u00eda cardiaca moderna, de los a\u00f1os 50 fue algo m\u00e1s que palabras: se convirti\u00f3 en la filosof\u00eda de una serie de j\u00f3venes cient\u00edficos. Tras m\u00e1s de 50 a\u00f1os de experiencia con los implantes quir\u00fargicos de v\u00e1lvulas cardiacas, no se ha establecido un \u00fanico tipo de v\u00e1lvula, mec\u00e1nica o biol\u00f3gica, como adecuada para todas las indicaciones que requieren la sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica [1]. Hoy en d\u00eda, el cirujano tiene que elegir entre una pl\u00e9tora de v\u00e1lvulas cardiacas diferentes (mec\u00e1nicas, con endopr\u00f3tesis, “sin stent” y “sin sutura”, homoinjertos), y esta elecci\u00f3n se ha ampliado constantemente en la \u00faltima d\u00e9cada, especialmente en el campo de las v\u00e1lvulas cardiacas biol\u00f3gicas, basadas en cat\u00e9teres.<\/p>\n

Intervenci\u00f3n frecuente con diferentes enfoques<\/h2>\n

Con m\u00e1s de 19 000 intervenciones en 2013, las operaciones de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica se encuentran entre los procedimientos m\u00e1s comunes realizados en los centros de cirug\u00eda cardiaca de Alemania, como en la mayor\u00eda de los dem\u00e1s pa\u00edses occidentales. Seg\u00fan los datos de rendimiento actuales de la Sociedad Alemana de Cirug\u00eda Tor\u00e1cica y Cardiovascular (DGTHG), se realizaron m\u00e1s de 9.000 intervenciones como implante de v\u00e1lvula a\u00f3rtica asistido por cat\u00e9ter (TAVI). La v\u00e1lvula cardiaca mec\u00e1nica (VCM) quir\u00fargica se considera principalmente en pacientes <60 a\u00f1os, ya que no hay degeneraci\u00f3n del material valvular. En cambio, las v\u00e1lvulas cardiacas biol\u00f3gicas quir\u00fargicas, fabricadas a partir de pericardio porcino, equino o bovino, no requieren anticoagulaci\u00f3n oral permanente, pero al cabo de 10-20 a\u00f1os, seg\u00fan la edad del paciente en el momento de la implantaci\u00f3n, la degeneraci\u00f3n de la pr\u00f3tesis valvular biol\u00f3gica se hace patente [2].<\/p>\n

Una encuesta europea demostr\u00f3 que un n\u00famero considerable de pacientes no se someten a cirug\u00eda cardiaca por diversos motivos [3]. Estas cifras tambi\u00e9n se han confirmado para las condiciones americanas: Svensson inform\u00f3 de que %\u201360% de los pacientes con estenosis valvular a\u00f3rtica de alto grado no pueden considerarse para una sustituci\u00f3n valvular quir\u00fargica sin riesgo debido a su avanzada edad y a enfermedades concomitantes graves [4]. El tratamiento de pacientes multim\u00f3rbidos (EuroSCORE >20%; puntuaci\u00f3n STS >10%) cuyas enfermedades concomitantes como la insuficiencia renal de alto grado o la insuficiencia cardiaca (NYHA IV) representan un riesgo demasiado elevado para la sustituci\u00f3n quir\u00fargica convencional de v\u00e1lvulas cardiacas puede, en determinadas condiciones, tratarse con procedimientos menos invasivos [4\u20139]. Sin embargo, tambi\u00e9n en este caso existen ciertos riesgos nuevos y unas directrices claras de indicaci\u00f3n [10].<\/p>\n

La primera implantaci\u00f3n percut\u00e1nea de una endopr\u00f3tesis valvular a\u00f3rtica plegable en un paciente fue realizada en 2002 por Alain Cribier [11]. La t\u00e9cnica se basa en el procedimiento de valvuloplastia con bal\u00f3n de v\u00e1lvulas a\u00f3rticas muy estenosadas con posterior implantaci\u00f3n de una endopr\u00f3tesis valvular. Hoy en d\u00eda, existen numerosas v\u00edas de acceso para este procedimiento: transa\u00f3rtica, transapical, transfemoral, transaxilar y a trav\u00e9s de la arteria car\u00f3tida.<\/p>\n

Indicaci\u00f3n de funcionamiento<\/h2>\n

Seg\u00fan las directrices actuales de las Asociaciones Europeas de Cirug\u00eda Cardiaca (EACTS) y Cardiolog\u00eda (ESC), la sustituci\u00f3n quir\u00fargica abierta de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica con esternotom\u00eda y circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea sigue siendo el patr\u00f3n oro para el tratamiento de la estenosis de alto grado de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica [10,12].<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico est\u00e1 indicado cuando el \u00e1rea del orificio de la v\u00e1lvula es inferior a 1 cm2, el gradiente de presi\u00f3n es \u226550 mmHg y la velocidad ecocardiogr\u00e1fica del flujo a trav\u00e9s de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica es >4 m\/s [13]. El diagn\u00f3stico de la estenosis de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica de bajo flujo y bajo gradiente con contractilidad ventricular izquierda normal requiere una atenci\u00f3n especial porque los datos sobre la patogenia y la supervivencia tras la cirug\u00eda son muy limitados. En estos pacientes, la cirug\u00eda s\u00f3lo debe realizarse si existen s\u00edntomas cl\u00ednicos adecuados, los diagn\u00f3sticos confirman una estenosis valvular significativa y existe una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo normal (>55%) [10].<\/p>\n

La implantaci\u00f3n de una v\u00e1lvula a\u00f3rtica asistida por cat\u00e9ter (TAVI) est\u00e1 indicada en pacientes con estenosis sintom\u00e1tica grave de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica que, tras consultar con el equipo cardiol\u00f3gico, no son aptos para una sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, en los que es probable una mejora de la calidad de vida en vista de las comorbilidades y en los que se puede predecir una esperanza de vida superior a un a\u00f1o [10].<\/p>\n

Estratificaci\u00f3n del riesgo para la sustituci\u00f3n valvular quir\u00fargica<\/h2>\n

Seg\u00fan la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Tor\u00e1cicos (STS), la mortalidad a los 30 d\u00edas por sustituci\u00f3n quir\u00fargica aislada de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica es de 2,6-3%\u20133,3% [14]. Los pacientes menores de 70 a\u00f1os tienen una mortalidad de%\u20133%, los mayores de %\u20138%. En nuestra cl\u00ednica, la tasa de mortalidad a los 30 d\u00edas ha sido significativamente <1,5% en los \u00faltimos a\u00f1os, y en 2014 fue inferior al uno por ciento (Tab. 1<\/strong>).<\/p>\n

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V\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e1nicas frente a biol\u00f3gicas<\/h2>\n

En un estudio retrospectivo de Chiang sobre m\u00e1s de 11.000 pacientes, el 34,5% de los pacientes recibieron una v\u00e1lvula a\u00f3rtica biol\u00f3gica y el 65,5% una v\u00e1lvula a\u00f3rtica mec\u00e1nica [15]. Siguiendo un m\u00e9todo estandarizado, se formaron 1000 pares comparables (propensity matching), con lo que la edad y las comorbilidades basales recogidas se distribuyeron uniformemente entre los dos grupos. Los pacientes con una v\u00e1lvula biol\u00f3gica eran por t\u00e9rmino medio m\u00e1s mayores y ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de padecer diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares, trastornos de la coagulaci\u00f3n, enfermedades hep\u00e1ticas o c\u00e1ncer que los implantados con una pr\u00f3tesis mec\u00e1nica [15]. No hubo diferencias en la supervivencia a largo plazo entre los grupos: La supervivencia a 15 a\u00f1os fue del 60,6% tras la implantaci\u00f3n de una biopr\u00f3tesis y del 62,1% tras la implantaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis mec\u00e1nica. Tampoco se encontraron diferencias en la tasa de acontecimientos cerebrovasculares (incidencia acumulada a 15 a\u00f1os en el grupo de pacientes con biopr\u00f3tesis 7,7%, con v\u00e1lvula mec\u00e1nica 8,6%).<\/p>\n

Las pr\u00f3tesis biol\u00f3gicas se asociaron a una tasa de reoperaci\u00f3n significativamente mayor: La incidencia acumulada de reoperaci\u00f3n 15 a\u00f1os despu\u00e9s de la implantaci\u00f3n de una v\u00e1lvula biol\u00f3gica fue del 12,1% frente al 6,9% tras la implantaci\u00f3n de una v\u00e1lvula mec\u00e1nica.<\/p>\n

Las pr\u00f3tesis mec\u00e1nicas se asociaron a una tasa significativamente mayor de hemorragias graves debido a la necesidad de anticoagulaci\u00f3n oral: La incidencia acumulada a los 15 a\u00f1os de hemorragias graves fue del 6,6% en el grupo de la v\u00e1lvula biol\u00f3gica y del 13% en el grupo de la v\u00e1lvula mec\u00e1nica.<\/p>\n

Sustituci\u00f3n transcat\u00e9ter de la v\u00e1lvula cardiaca (TAVI)<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, por ejemplo en Alemania, se ha producido un aumento de la TAVI (144 en 2007, 9147 en 2013), mientras que el n\u00famero de intervenciones de cirug\u00eda cardiaca se ha mantenido relativamente estable durante el mismo periodo (8622 en 2007, 7048 en 2013) [16]. Por desgracia, varios estudios cl\u00ednicos mostraron una tasa de complicaciones similar, si no superior, en cuanto a acontecimientos cerebrovasculares, arritmias cardiacas y fugas paravalvulares tras utilizar esta tecnolog\u00eda. La tasa de complicaciones cerebrovasculares tras TAVI es del 1-5% seg\u00fan los estudios actuales. La necesidad de implantar un marcapasos depende del tipo de v\u00e1lvula y es del 7% en el caso de las v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas expandibles con bal\u00f3n; hasta del 40% en el caso de las v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas autoexpandibles [16,17]. La fuga paravalvular es un problema com\u00fan cuando se utiliza esta tecnolog\u00eda [9]. La tasa de fugas paravalvulares de moderadas a graves oscila entre el 6% y el 21%, dependiendo del tipo de v\u00e1lvula seleccionada [18].<\/p>\n

Los resultados del ensayo PARTNER (The Placement of Aortic Transcatheter Valve) demostraron que incluso una fuga paravalvular moderada conlleva un aumento significativo de la mortalidad [19]. El reconocido problema de las fugas paravalvulares al utilizar v\u00e1lvulas transcat\u00e9ter podr\u00eda convertirse en el “tal\u00f3n de Aquiles” de esta tecnolog\u00eda debido al aumento de la mortalidad en el curso a largo plazo [18].<\/p>\n

En un estudio de Rein\u00f6hl, se sustituyeron un total de 88 573 v\u00e1lvulas a\u00f3rticas en un periodo de seis a\u00f1os (TAVI: 32 581, v\u00e1lvulas a\u00f3rticas quir\u00fargicas: 55 992). Los pacientes del grupo TAVI ten\u00edan una edad media superior a la del grupo quir\u00fargico (81 \u00b1 6,1 frente a 70,2 \u00b1 10 a\u00f1os). El riesgo operatorio seg\u00fan la log\u00edstica EuroSCOREs (Sistema Europeo de Evaluaci\u00f3n del Riesgo Operatorio Cardiaco) fue del 22,4% para los pacientes del grupo TAVI y del 6,3% para el grupo quir\u00fargico [15]. La mortalidad a los 30 d\u00edas en los dos grupos mostr\u00f3 un descenso a lo largo del periodo de estudio (2007-2013) del 13,2% al 5,4% en el grupo de TAVI y del 3,8% al 2,2% en el grupo de sustituci\u00f3n quir\u00fargica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica [16]. Debido a complicaciones potencialmente mortales como la rotura del anillo, la obstrucci\u00f3n de la arteria coronaria, la disecci\u00f3n a\u00f3rtica, la lesi\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo o la dislocaci\u00f3n de la v\u00e1lvula, hasta un 4% de los pacientes de TAVI requieren cirug\u00eda cardiaca de urgencia [9,11]. En estas situaciones, que se asocian a una mortalidad muy elevada, los pacientes s\u00f3lo suelen tener posibilidades de sobrevivir en centros con un departamento de cirug\u00eda cardiaca integrado. Por lo tanto, estas intervenciones s\u00f3lo deben realizarse en hospitales que cumplan los mejores est\u00e1ndares de calidad tanto en cardiolog\u00eda como en cirug\u00eda cardiaca.
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Literatura:<\/p>\n

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  2. Kouchoukos NT, et al: Cirug\u00eda cardiaca Kirklin\/Barratt-Boyes. Elsevier Health Sciences, 2012.<\/li>\n
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    CARDIOVASC 2016; 15(1): 16-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Los pacientes con pr\u00f3tesis valvulares biol\u00f3gicas tienen una mayor probabilidad de reintervenci\u00f3n pero una menor probabilidad de hemorragia grave en comparaci\u00f3n con los pacientes con pr\u00f3tesis valvulares a\u00f3rticas mec\u00e1nicas. En…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54834,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica","footnotes":""},"category":[11324,11346,11478,11552],"tags":[27475,43289,23902],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342030","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-cirugia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-sustitucion-de-la-valvula-aortica","tag-sustitucion-de-solapas","tag-tavi-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 20:37:05","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342030","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342030"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342030\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/54834"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342030"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342030"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342030"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342030"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}