{"id":342033,"date":"2016-02-09T02:00:00","date_gmt":"2016-02-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mejorar-el-patron-oro\/"},"modified":"2016-02-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-09T01:00:00","slug":"mejorar-el-patron-oro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mejorar-el-patron-oro\/","title":{"rendered":"Mejorar el patr\u00f3n oro"},"content":{"rendered":"

El bypass aortocoronario (CABG) con circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea es el est\u00e1ndar de oro de la revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica. Los resultados de la cirug\u00eda sin circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea y de la intervenci\u00f3n percut\u00e1nea (ICP) deben medirse en funci\u00f3n de esto. Las tasas de apertura de bypass tras un CABG dependen de m\u00faltiples factores. El algoritmo para la selecci\u00f3n del injerto (tor\u00e1cico interno, radial o venoso) se est\u00e1 volviendo m\u00e1s complejo con el aumento de las pruebas cl\u00ednicas. El concepto moderno de cirug\u00eda coronaria incluye la circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea minimizada (Mini-ECC o MECC). Las modificaciones de la operaci\u00f3n cl\u00e1sica de CABG mejoran los resultados cl\u00ednicos (“mejorar el patr\u00f3n oro”). La cirug\u00eda coronaria moderna puede realizarse en el contexto electivo con una mortalidad muy baja (<1%).<\/strong><\/p>\n

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En la enfermedad arterial coronaria (EAC) estable, la revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica mediante injerto de derivaci\u00f3n de la arteria coronaria (CABG) es la terapia de referencia. Un gran metaan\u00e1lisis publicado recientemente que resume 100 ensayos aleatorizados en los que participaron casi 100 000 pacientes demuestra claramente que la CABG reduce significativamente el riesgo de muerte, infarto de miocardio y revascularizaci\u00f3n repetida en comparaci\u00f3n con el tratamiento farmacol\u00f3gico. Por el contrario, las pruebas de un beneficio en la supervivencia tras una intervenci\u00f3n percut\u00e1nea (ICP) s\u00f3lo se observan cuando se utiliza la nueva generaci\u00f3n de stents liberadores de f\u00e1rmacos [1].<\/p>\n

El procedimiento de la ICP se ha hecho mucho m\u00e1s eficaz en las \u00faltimas d\u00e9cadas, primero con la introducci\u00f3n de los stents y despu\u00e9s con los stents liberadores de f\u00e1rmacos, la mejora de la t\u00e9cnica (peri)procedimental y la intensificaci\u00f3n de la inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria. Los estudios comparativos entre las opciones de tratamiento (CABG frente a ICP) hacen ahora posible una elecci\u00f3n basada en la evidencia, que se expresa de forma diferenciada en las directrices actuales para la revascularizaci\u00f3n mioc\u00e1rdica (Tab. 1)<\/strong> [2]. Ya se present\u00f3 una visi\u00f3n general en dos art\u00edculos del \u00faltimo n\u00famero de esta revista [3,4].<\/p>\n

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La ICP se mide con el patr\u00f3n oro de la CABG. El n\u00famero de vasos afectados y la complejidad de las estenosis coronarias son criterios importantes para la decisi\u00f3n terap\u00e9utica. Cuanto m\u00e1s compleja sea la cardiopat\u00eda coronaria, m\u00e1s ventajas ofrece la CABG en comparaci\u00f3n con la ICP.<\/p>\n

El estudio SYNTAX<\/h2>\n

El estudio SYNTAX fue fundamental en este sentido, ya que diferenci\u00f3 las ventajas y desventajas de las opciones de tratamiento en pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos y\/o estenosis del tronco principal. En el an\u00e1lisis a 5 a\u00f1os, el objetivo primario combinado (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, reintervenci\u00f3n coronaria e ictus) se alcanz\u00f3 con una frecuencia significativamente mayor tras la ICP que tras la CABG (37,3% frente a 26,9%; p<0,0001) [5]. Considerada individualmente, la mortalidad cardiaca a los cinco a\u00f1os fue significativamente mayor tras la ICP (9,0% frente a 5,3%; p=0,003). La tasa de infarto de miocardio fue significativamente mayor tras la ICP (9,7%) que tras el CABG (3,8%; p<0,001), y se necesitaron reintervenciones coronarias con una frecuencia aproximadamente dos veces mayor tras la ICP que tras el CABG (25,9% frente a 13,7%; p<0,001). Al cabo de un a\u00f1o, hab\u00eda una diferencia significativa en la tasa de ictus a favor de la ICP (0,6% frente a 2,2%; p=0,003), \u00a1una complicaci\u00f3n que la cirug\u00eda cardiaca debe hacer todo lo posible por prevenir! -, aunque esta diferencia ya no era significativa en las cifras acumuladas despu\u00e9s de cinco a\u00f1os (2,4% frente a 3,7%; p=0,09).<\/p>\n

Para describir con mayor precisi\u00f3n la cohorte de pacientes, formada por m\u00e1s de 1.800 pacientes en el estudio SYNTAX, se desarroll\u00f3 una puntuaci\u00f3n de la complejidad de las estenosis coronarias, la denominada puntuaci\u00f3n SYNTAX. Los pacientes con una puntuaci\u00f3n SYNTAX intermedia y alta mostraron claras ventajas de la CABG sobre la ICP. La diferencia en los pacientes con puntuaciones SYNTAX bajas y estenosis menos complejas no fue significativa, lo que convierte a la ICP en una alternativa de tratamiento aceptable en este grupo de pacientes. En resumen, tras cinco a\u00f1os del ensayo SYNTAX, puede decirse que in toto no se alcanz\u00f3 el objetivo de no inferioridad de la ICP respecto a la CABG [5].<\/p>\n

Si nos fijamos en los grupos de pacientes del estudio SYNTAX, as\u00ed como en otros grandes estudios comparativos como FREEDOM, BEST, PRECOMBAT, etc. (las afirmaciones esenciales de estos estudios se recopilan en [3]), que mostraron ventajas de la CABG sobre la ICP en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria multivaso, resulta sorprendente que estos resultados se lograran a pesar de que algunos aspectos de la cirug\u00eda moderna de bypass coronario no se aplicaran de forma coherente (por ejemplo, s\u00f3lo un n\u00famero limitado de revascularizaciones arteriales). La cirug\u00eda coronaria est\u00e1 en desarrollo y los buenos resultados demostrados (al igual que con la ICP) se mejoran constantemente mediante modificaciones. Como estos cambios son menos conocidos, se describir\u00e1n aqu\u00ed algunos principios de un concepto moderno de cirug\u00eda coronaria.<\/p>\n

Elecci\u00f3n del material del injerto<\/h2>\n

Convencionalmente, el CABG utiliza la arteria tor\u00e1cica interna izquierda (AMI) como material del injerto, que es el conducto ideal para puentear la rama interventricular anterior (RIVA). Adem\u00e1s, se utilizan segmentos de la vena safena mayor para realizar una revascularizaci\u00f3n completa de otros vasos coronarios afectados. El bypass de la AMI en la RIVA es claramente superior a otros injertos de bypass arterial y venoso. En comparaci\u00f3n, estudios m\u00e1s amplios sobre injertos venosos muestran tasas de apertura significativamente inferiores, de alrededor del 75% al cabo de diez a\u00f1os, mientras que las derivaciones de la AMI presentan tasas de apertura del >90% durante el mismo periodo de observaci\u00f3n. La ventaja de supervivencia de la CABG sobre el tratamiento farmacol\u00f3gico y tambi\u00e9n la ICP est\u00e1 particularmente asociada a la elevada tasa de apertura del injerto de AMI en la RIVA.<\/p>\n

El uso de ambas arterias mamarias internas (BIMA) muestra un beneficio adicional del tratamiento en varios estudios [6]. No obstante, debe tenerse en cuenta que en presencia de factores de riesgo adicionales (por ejemplo, obesidad, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar, inmunosupresi\u00f3n), puede aumentar la incidencia de complicaciones de la herida esternal debidas a alteraciones microcirculatorias. Sin embargo, con una selecci\u00f3n adecuada de los pacientes y una t\u00e9cnica de preparaci\u00f3n adaptada (la denominada t\u00e9cnica esqueletizada), el n\u00famero de complicaciones de la herida esternal s\u00f3lo deber\u00eda aumentar de forma insignificante.
\nLa arteria radial (AR) de la mano no dominante se utiliza como injerto arterial alternativo para el bypass en hasta el 50% de los pacientes. Un requisito previo para la extirpaci\u00f3n es la realizaci\u00f3n de una prueba de Allen en la que se haya demostrado un arco palmar abierto y la suficiente irrigaci\u00f3n de la mano \u00fanicamente a trav\u00e9s de la arteria cubital. En varios estudios se ha demostrado que la AR como injerto de derivaci\u00f3n es superior a las derivaciones venosas, con mayores tasas de apertura y tambi\u00e9n un beneficio para la supervivencia. La AR es una arteria de tipo muscular y puede ser propensa al vasoespasmo. Por este motivo, la terapia farmacol\u00f3gica con nitratos o antagonistas del calcio suele administrarse tras el uso de un AR. Sin embargo, los estudios morfol\u00f3gicos indican que esto s\u00f3lo es necesario durante el periodo inicial (semanas) tras el CABG, ya que tras la integraci\u00f3n en la circulaci\u00f3n coronaria se produce una remodelaci\u00f3n de la pared del vaso hacia el tipo de arteria el\u00e1stica [6].
\nAunque hoy en d\u00eda se suele recomendar la revascularizaci\u00f3n arterial pura, los algoritmos de selecci\u00f3n de injertos son mucho m\u00e1s complejos que hace 10-15 a\u00f1os debido a la creciente evidencia sobre otros factores que influyen en la tasa de apertura del bypass. (Fig. 1).<\/strong> Se ha demostrado claramente que las tasas de apertura del bypass tambi\u00e9n dependen significativamente de las caracter\u00edsticas del vaso coronario diana, siendo factores importantes el grado de estenosis aguas arriba, el tama\u00f1o y la naturaleza aguas abajo del vaso diana y el territorio mioc\u00e1rdico correspondiente. Por supuesto, tampoco debe dejar de mencionarse la precisi\u00f3n quir\u00fargica del paso de la anastomosis entre el injerto de bypass y el injerto coronario. Con s\u00f3lo una estenosis lim\u00edtrofe de la arteria coronaria, la apertura de un bypass est\u00e1 m\u00e1s limitada por el flujo competitivo en la AR que cuando se utiliza un injerto venoso, de nuevo dependiendo del territorio de suministro mioc\u00e1rdico (es decir, si el bypass es a la RIVA, a la rama circunfleja o a la arteria coronaria derecha). En el caso de la derivaci\u00f3n IMA-RIVA, el reciente an\u00e1lisis de m\u00e1s de 1500 coronarograf\u00edas de control en un estudio m\u00e1s amplio (PREVENT) muestra que el fracaso del injerto (estenosis \u226575% u oclusi\u00f3n) s\u00f3lo se asocia a una estenosis de grado moderado de la RIVA y tambi\u00e9n a la colocaci\u00f3n de un injerto venoso en una rama lateral (rama diagonal) de la RIVA [7].<\/p>\n

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Hoy en d\u00eda, la elecci\u00f3n del material del injerto, as\u00ed como la decisi\u00f3n b\u00e1sica sobre qu\u00e9 vasos coronarios deben tratarse en su totalidad, es claramente individual y es mejor tomarla en una reuni\u00f3n de equipo para la planificaci\u00f3n quir\u00fargica. Los principios a grandes rasgos de “AMI en RIVA, el resto con injertos venosos” y “conectarlo todo” ya no se corresponden con un concepto moderno diferenciado de cirug\u00eda coronaria. Tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta que, con la mejora significativa de los resultados de la ICP, cada vez se utilizan m\u00e1s los procedimientos de terapia combinada (los llamados procedimientos h\u00edbridos). Se trata de un procedimiento muy \u00fatil, por ejemplo en el caso de un nuevo CABG, en el que no es infrecuente decidir revascularizar los vasos principales m\u00e1s accesibles (RIVA y RCA) con CABG y el RCX con ICP.<\/p>\n

\u00bfSin bomba?<\/h2>\n

La CABG se sigue realizando en la mayor\u00eda de los casos en todo el mundo con el uso de la m\u00e1quina coraz\u00f3n-pulm\u00f3n (HLM) en combinaci\u00f3n con la inmovilizaci\u00f3n (cardioplej\u00eda) del coraz\u00f3n. Las ventajas de un coraz\u00f3n inmovilizado y un campo quir\u00fargico libre de sangre con la posibilidad de una anastomosis controlada y segura entre el injerto de bypass y el vaso coronario se compran con los efectos secundarios de la HLM. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, las reacciones inflamatorias sist\u00e9micas asociadas a la superficie extra\u00f1a, la hemodiluci\u00f3n en el HLM y las complicaciones hemorr\u00e1gicas debidas a la necesidad de anticoagulaci\u00f3n durante el procedimiento quir\u00fargico, factores todos ellos que pueden contribuir de forma relevante a la morbilidad y mortalidad de los pacientes.<\/p>\n

En los procedimientos sin bomba, se suele distinguir entre MIDCAB (“bypass coronario directo m\u00ednimamente invasivo”) para la revascularizaci\u00f3n de la RIVA sola mediante acceso a trav\u00e9s de una minitoracotom\u00eda anterior y OPCAB (“bypass coronario sin bomba”) para la revascularizaci\u00f3n en la enfermedad coronaria multivaso, en la que el acceso en este caso se realiza a trav\u00e9s de la esternotom\u00eda media como en el CABG convencional con HLM. Por desgracia, los beneficios cl\u00ednicos esperados con la introducci\u00f3n de los procedimientos sin bomba no pudieron confirmarse. Los datos actuales indican que, incluso en centros con experiencia en esta opci\u00f3n quir\u00fargica, no existen ventajas significativas sobre la CABG convencional en t\u00e9rminos de infarto de miocardio o mortalidad [8,9]. Ambos procedimientos logran buenos resultados cl\u00ednicos, por lo que la elecci\u00f3n del m\u00e9todo de revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica se realiza de forma individual y depende de los factores del paciente (comorbilidades, esperanza de vida) y de la experiencia del cirujano o del paciente. del equipo quir\u00fargico [9]. En este contexto, tiene sentido seguir optimizando la terapia de referencia (CABG con HLM).<\/p>\n

Mini-ECC<\/h2>\n

Con la modificaci\u00f3n de la HLM convencional a la llamada circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea minimizada (Mini-ECC o MECC), pueden reducirse los efectos negativos de la HLM. Gracias a un sistema de bypass cerrado y a la eliminaci\u00f3n del reservorio venoso, as\u00ed como a la integraci\u00f3n de un sistema de aspiraci\u00f3n activado por infrarrojos o en combinaci\u00f3n con un CellSaver, el MECC tiene una superficie extra\u00f1a significativamente menor y un volumen de cebado m\u00e1s bajo (600 en lugar de 1500 ml) con un hematocrito intraoperatorio correspondientemente mayor en comparaci\u00f3n con el HLM convencional. (Figs. 2 y 3). <\/strong>La activaci\u00f3n del contacto o del complemento es as\u00ed menor y la reacci\u00f3n inflamatoria as\u00e9ptica, que en casos individuales conduce en exceso al s\u00edndrome postcardiotom\u00eda, se reduce de forma apreciable. El accionamiento de la bomba centr\u00edfuga y el dispositivo de aspiraci\u00f3n modificado provocan en general menos da\u00f1os en los componentes sangu\u00edneos. Este ajuste se complementa con una soluci\u00f3n de cardioplej\u00eda de bajo volumen recientemente desarrollada (Cardioplexol) [10,11].<\/p>\n

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Con este ajuste, que utilizamos en el Inselspital desde hace m\u00e1s de doce a\u00f1os y ahora tambi\u00e9n en la Hirslanden Klinik Aarau, ya hemos realizado m\u00e1s de 4000 CABG. De este modo, la tasa de mortalidad de la cirug\u00eda electiva puede reducirse muy por debajo del 1%. En las cifras de calidad publicadas por la Oficina Federal de Salud P\u00fablica y la IQM (Iniciativa para una Medicina de Calidad), la tasa de mortalidad por CABG sin infarto de miocardio previo en el Inselspital fue del 0,4% en 2014. En cambio, la tasa de mortalidad es del 1,8% de media en todos los hospitales participantes de la regi\u00f3n DACH (Alemania, Austria y Suiza) [12].<\/p>\n

Otra modificaci\u00f3n a tener en cuenta en un concepto moderno de cirug\u00eda coronaria son los circuitos HLM recubiertos biocompatibles (recubrimientos de heparina, etc.). En cuanto a la mejora de la calidad intraoperatoria, tambi\u00e9n debe mencionarse la medici\u00f3n rutinaria de los flujos de derivaci\u00f3n [13]. Adem\u00e1s, los conceptos de tratamiento estandarizados y optimizados en el entorno perioperatorio por los colegas de anestesiolog\u00eda y medicina intensiva contribuyen significativamente a mejorar el \u00e9xito del tratamiento tras una CABG.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Windecker S, et al: Revascularizaci\u00f3n frente a tratamiento m\u00e9dico en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable: metaan\u00e1lisis en red. BMJ 2014; 348: g3859.<\/li>\n
  2. Windecker S, et al: 2014 ESC\/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014; 35(37): 2541-2619.<\/li>\n
  3. Widder JD, Bauersachs J: ICP tras el estudio SYNTAX. \u00bfRaz\u00f3n para ajustar las indicaciones? Cardiovasc 2015; 14(6): 4-8.<\/li>\n
  4. Wichmann C, Eckstein F: Enfermedad coronaria estable. \u00bfCu\u00e1les son las indicaciones de la intervenci\u00f3n percut\u00e1nea? Cardiovasc 2015; 14(6): 9-12.<\/li>\n
  5. Mohr FW, et al: Cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n coronaria frente a intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea en pacientes con enfermedad de tres vasos y enfermedad coronaria principal izquierda: seguimiento a 5 a\u00f1os del ensayo cl\u00ednico aleatorizado SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638.<\/li>\n
  6. Gaudino M, et al: La elecci\u00f3n de los conductos en la cirug\u00eda de bypass arterial coronario. J Am Coll Cardiol 2015; 66(15): 1729-1737.<\/li>\n
  7. Harskamp RE, et al: Frecuencia y factores predictivos del fracaso del injerto de arteria mamaria interna y resultados cl\u00ednicos posteriores: Perspectivas del ensayo PREVENT IV. Circulation 2016; 133: 131-136.<\/li>\n
  8. Diegeler A, et al: Injerto de bypass aortocoronario sin bomba frente a con bomba en pacientes ancianos. N Engl J Med 2013; 368: 1189-1198.<\/li>\n
  9. Deppe AC, et al: Pruebas actuales de la revascularizaci\u00f3n coronaria sin bomba frente a con bomba: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica con metaan\u00e1lisis de m\u00e1s de 16 900 pacientes investigados en ensayos controlados aleatorizados. Eur J Cardiothorac Surg 2015 Ago 13 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  10. Jenni H, et al.: Sistema de autotransfusi\u00f3n o dispositivo autom\u00e1tico de aspiraci\u00f3n integrado en la circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea minimizada: influencia en la coagulaci\u00f3n y la respuesta inflamatoria. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39: e139-143.<\/li>\n
  11. Immer FF, et al: La circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea m\u00ednima es una t\u00e9cnica prometedora para el injerto de bypass coronario. Ann Thorac Surg 2007 Nov; 84(5): 1515-1520.<\/li>\n
  12. IQM: Resultados de calidad Inselspital Hospital Universitario de Berna. http:\/\/www.initiative-qualitaetsmedizin.de\/qr\/applet\/d6b545dfe651a105ca48c5972168bfca33f04e9a\/<\/li>\n
  13. Lehnert P, et al: Medici\u00f3n del flujo en tiempo de tr\u00e1nsito como predictor del fracaso del injerto de bypass coronario al a\u00f1o de seguimiento angiogr\u00e1fico. J Card Surg 2015; 30: 47-52.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(1): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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