El tema dominante en el Congreso de la AHA fue el ensayo SPRINT y sus implicaciones para el futuro tratamiento de la hipertensi\u00f3n. \u00bfTiene sentido desde el punto de vista pron\u00f3stico marcarse como objetivo unos valores de presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica m\u00e1s bajos en el futuro para los hipertensos con mayor riesgo cardiovascular? Otros estudios interesantes se dedicaron a la deshabituaci\u00f3n tab\u00e1quica en pacientes hospitalizados por SCA, la cardiotoxicidad en la terapia del c\u00e1ncer de mama y la telemonitorizaci\u00f3n en la insuficiencia cardiaca.<\/p>\n
<\/p>\n
Primero las grandes noticias: En el ensayo SPRINT, que se interrumpi\u00f3 prematuramente y cuyos resultados se esperaban con impaciencia, reducir la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica por debajo de la marca de 120 mmHg en comparaci\u00f3n con el objetivo est\u00e1ndar de <140 mmHg condujo a una reducci\u00f3n del 27% de la mortalidad por todas las causas y del 43% de la mortalidad cardiovascular. Los resultados, sorprendentemente claros, no s\u00f3lo llamaron mucho la atenci\u00f3n en el propio congreso, sino que tambi\u00e9n desataron una gran pol\u00e9mica a nivel internacional en diversas plataformas de debate cient\u00edfico. <\/p>\n
Datos clave: En el estudio participaron 9361 pacientes estadounidenses de \u226550 a\u00f1os con hipertensi\u00f3n y al menos otro factor de riesgo cardiovascular (pero sin diabetes, ictus previo, poliquistosis o enfermedad renal avanzada). La presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica ten\u00eda que ser de 130-180 mmHg al inicio del estudio, con o sin tratamiento. La elecci\u00f3n del tratamiento de la tensi\u00f3n arterial durante el estudio se dej\u00f3 en manos de los m\u00e9dicos tratantes, y los pacientes con el valor objetivo de <120 mmHg recibieron finalmente una media de tres f\u00e1rmacos antihipertensivos y los del brazo est\u00e1ndar (<140 mmHg) recibieron dos. Durante el seguimiento, los valores medios de presi\u00f3n arterial fueron de 121,5 mmHg frente a 134,6 mmHg. Por t\u00e9rmino medio, los participantes ten\u00edan algo menos de 68 a\u00f1os, por lo que se trataba de una poblaci\u00f3n de estudio de edad avanzada.<\/p>\n
Adem\u00e1s de las reducciones de mortalidad que formaban parte de los criterios de valoraci\u00f3n secundarios, el valor objetivo m\u00e1s bajo tambi\u00e9n condujo a un resultado impresionante en el criterio de valoraci\u00f3n compuesto primario (infarto de miocardio, otros s\u00edndromes coronarios agudos, ictus, insuficiencia cardiaca aguda descompensada, muerte cardiovascular): el riesgo disminuy\u00f3 un 25% despu\u00e9s de 3,26 a\u00f1os en comparaci\u00f3n con el grupo con el valor objetivo conforme a las directrices (HR 0,75; IC 95% 0,64-0,89; p<0,001). El mayor efecto cardiovascular protector se observ\u00f3 en la insuficiencia cardiaca, mientras que ni el ictus ni el infarto de miocardio ni el s\u00edndrome coronario agudo se produjeron con una frecuencia significativamente menor cuando se consideraron por separado.<\/p>\n
Las complicaciones graves fueron igual de frecuentes en general (38,3% frente a 37,1%). Hipoton\u00eda, s\u00edncope y da\u00f1o renal agudo resp. Sin embargo, la insuficiencia renal se produjo con una frecuencia significativamente mayor en los que recibieron terapia intensiva. En el subgrupo que ya ten\u00eda enfermedad renal al inicio del estudio, la proporci\u00f3n de pacientes con empeoramiento de la funci\u00f3n renal fue la misma en los dos brazos. Por el contrario, en los pacientes sin enfermedad renal, un descenso del 30% (o m\u00e1s) de la TFG a valores inferiores a 60 ml\/min se produjo con mayor frecuencia con una reducci\u00f3n intensiva de la presi\u00f3n arterial. En el futuro habr\u00e1 an\u00e1lisis a\u00fan m\u00e1s precisos al respecto.
\nAl mismo tiempo que la presentaci\u00f3n en el congreso, el estudio se public\u00f3 en el New England Journal of Medicine [1].<\/p>\n
Mucho m\u00e1s emocionantes que las cifras desnudas del estudio son las consideraciones sobre c\u00f3mo pueden situarse los resultados en la base de pruebas existente. \u00bfLos efectos secundarios son tolerables o las ventajas superan a los inconvenientes? Los autores subrayan que la bradicardia y las ca\u00eddas que provocan lesiones no se produjeron con mayor frecuencia y la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica con menor frecuencia en el grupo tratado intensivamente. El aumento de otros efectos secundarios fue moderado en%\u20132% y los pacientes mayores de 75 a\u00f1os (28% de la poblaci\u00f3n total) toleraron la terapia intensiva al menos tan bien como los participantes m\u00e1s j\u00f3venes. En general, la tasa de acontecimientos adversos graves asociados a la intervenci\u00f3n fue baja (aunque significativamente mayor en el brazo intensivo: 4,7% frente a 2,5%). Por supuesto, las complicaciones observadas no deben tomarse a la ligera, ya que, por ejemplo, las enfermedades renales en particular est\u00e1n asociadas a una mayor morbilidad y mortalidad. Adem\u00e1s, a\u00fan no se pueden estimar los efectos a largo plazo.<\/p>\n
El efecto terap\u00e9utico de la terapia m\u00e1s intensiva se observ\u00f3 en todos los subgrupos preespecificados (por ejemplo, sexo, funci\u00f3n renal y enfermedad cardiovascular preexistente). Los hombres, las personas \u226575 a\u00f1os y los pacientes sin enfermedad cardiovascular preexistente o enfermedad renal cr\u00f3nica se beneficiaron especialmente de los objetivos m\u00e1s agresivos en el criterio de valoraci\u00f3n primario. Adem\u00e1s, cuanto m\u00e1s baja sea la presi\u00f3n arterial basal, mayor ser\u00e1 el beneficio. As\u00ed pues, el SPRINT no confirm\u00f3 el principio terap\u00e9utico tan discutido de que las personas con hipertensi\u00f3n y un mayor riesgo cardiovascular debido a comorbilidades como la cardiopat\u00eda coronaria o la enfermedad renal cr\u00f3nica son las que m\u00e1s se benefician de unos valores objetivo m\u00e1s bajos. Pero, \u00bfqu\u00e9 ocurre con la diabetes como comorbilidad?<\/p>\n
La elecci\u00f3n de excluir a los pacientes con diabetes del SPRINT se consider\u00f3 cr\u00edtica dada la relevancia de esta comorbilidad. \u00bfC\u00f3mo deben tratarse en el futuro los pacientes con diabetes hipertensiva? Muchos expertos sit\u00faan los resultados en el contexto del estudio ACCORD, publicado hace alg\u00fan tiempo [2]. ACCORD compar\u00f3 los mismos valores objetivo de presi\u00f3n arterial que SPRINT en una poblaci\u00f3n de alto riesgo con diabetes mellitus. La reducci\u00f3n del riesgo del 12% en el criterio de valoraci\u00f3n primario definido de forma similar que en SPRINT (pero sin insuficiencia cardiaca) no fue significativa en este caso. Tampoco hubo ventajas relevantes con respecto a la mortalidad. Mientras que el SPRINT sorprendentemente no mostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del riesgo de ictus, el ACCORD fue el \u00fanico par\u00e1metro con un beneficio significativo de la terapia m\u00e1s intensiva.<\/p>\n
\u00bfC\u00f3mo pueden explicarse las diferencias? Es posible que ACCORD simplemente no tuviera suficiente potencia; despu\u00e9s de todo, la tasa de acontecimientos fue significativamente inferior a la prevista, y los intervalos de confianza eran grandes y tambi\u00e9n conten\u00edan reducciones del riesgo en el rango de tama\u00f1o de SPRINT (27%). Por \u00faltimo, pero no menos importante, hubo diferencias en el uso de diur\u00e9ticos (en ACCORD con frecuencia hidroclorotiazida, en SPRINT principalmente clortalidona). Como el tratamiento de la diabetes tambi\u00e9n fue diferente en ACCORD, tambi\u00e9n hubo diferencias en el control gluc\u00e9mico: en algunos pacientes fue m\u00e1s intensivo que en otros. Se sabe que un control intensivo de la glucemia puede aumentar la tasa de eventos. En \u00faltima instancia, la cuesti\u00f3n del valor objetivo adecuado para los diab\u00e9ticos sigue sin respuesta: \u00bf140, 135, 130 o 120 mmHg? La tasa global de acontecimientos adversos fue baja en ACCORD. Un nuevo estudio con la potencia adecuada podr\u00eda proporcionar la respuesta.<\/p>\n
El seguimiento a largo plazo de ACCORD, denominado ACCORDION, tambi\u00e9n proporciona buenas razones para realizar un estudio de seguimiento. Los resultados se presentaron en el congreso. Durante el seguimiento, el valor m\u00e1s bajo de presi\u00f3n arterial dej\u00f3 de ser el objetivo, lo que signific\u00f3 que la diferencia significativa en t\u00e9rminos de ictus desapareci\u00f3. En consecuencia, esto era en realidad una expresi\u00f3n de los objetivos de presi\u00f3n arterial m\u00e1s agresivos. Adem\u00e1s, se pudo comprobar que el control intensivo de la glucemia hab\u00eda interactuado significativamente con los resultados.<\/p>\n
La presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica era s\u00f3lo moderadamente elevada en el SPRINT al inicio del estudio (139,7 mmHg). \u00bfEl valor objetivo m\u00e1s bajo se aplica ahora tambi\u00e9n a los pacientes con hipertensi\u00f3n m\u00e1s grave? \u00bfY qu\u00e9 ocurre con los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes y los que han sufrido un ictus previo? \u00bfSe trata de un objetivo que puede aplicarse universalmente a todos los pacientes o s\u00f3lo a algunos de ellos? Las primeras publicaciones de seguimiento sugieren que los resultados del SPRINT son relevantes para gran parte de la poblaci\u00f3n hipertensa [3]. Pero la aplicaci\u00f3n concreta en la pr\u00e1ctica es cuestionable en vista de que ni siquiera se alcanz\u00f3 un valor objetivo medio de <120 mmHg en el entorno del estudio. Adem\u00e1s, cabe suponer que muchos pacientes no desean una prolongaci\u00f3n de su r\u00e9gimen terap\u00e9utico (sin comprimidos adicionales) , sobre todo por el aumento de los costes y las consultas de control. En SPRINT, los f\u00e1rmacos se proporcionaron de forma gratuita, lo que provoc\u00f3 un aumento del uso de terapias de primera l\u00ednea caras.<\/p>\n
Los fumadores ingresados en un hospital por SCA rara vez mantienen la abstinencia tras el alta. Esto conlleva un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Aparentemente, una terapia de vareniclina de doce semanas (2\u00d7 1 mg\/d) ya iniciada en el hospital puede ayudar a aumentar las tasas de abstinencia, al menos durante el periodo de observaci\u00f3n. As\u00ed lo sugieren los resultados de un ensayo aleatorio controlado con placebo en el que participaron 302 personas, en su mayor\u00eda hombres, con una edad media de 55 a\u00f1os. En el momento de la SCA, ya hab\u00edan fumado una media de 36 a\u00f1os y actualmente consum\u00edan 21 cigarrillos al d\u00eda. Seg\u00fan la prueba de Fagerstr\u00f6m, se les consideraba de moderada a gravemente dependientes.<\/p>\n
Ya a partir de la cuarta semana, se demostr\u00f3 un beneficio significativo de la terapia. Tras 24 semanas, el criterio de valoraci\u00f3n primario, la prevalencia puntual de abstinencia en los \u00faltimos siete d\u00edas seg\u00fan el autoinforme y la medici\u00f3n del mon\u00f3xido de carbono exhalado, fue del 47,3% frente al 32,5% (p=0,012; NNT 6,8). De siete pacientes con SCA, uno consigui\u00f3 convertirse en no fumador gracias a la vareniclina. La tasa de abstinencia continua, es decir, el abandono del h\u00e1bito tab\u00e1quico verificado desde el inicio, fue del 35,8% frente al 25,8% tras 24 semanas (NNT 10). Esta diferencia dej\u00f3 de ser significativa despu\u00e9s de que se mostrara una ventaja significativa en las semanas cuatro y doce. Por otro lado, el 67,4% frente al 55,6% consigui\u00f3 una reducci\u00f3n del 50% o m\u00e1s en su consumo diario de cigarrillos con vareniclina (p<0,05). A los 30 d\u00edas de suspender la medicaci\u00f3n, no se produjeron efectos secundarios con mayor frecuencia en el grupo de intervenci\u00f3n que en el de placebo. Se produjeron acontecimientos cardiovasculares graves como infarto de miocardio, angina inestable o muerte cardiovascular en un 4% frente a un 4,6%. Durante el tratamiento, los pacientes se quejaron a veces de n\u00e1useas o insomnio, pero en comparaci\u00f3n con el placebo, s\u00f3lo el efecto secundario “sue\u00f1os extra\u00f1os” se produjo significativamente m\u00e1s a menudo con la vareniclina.<\/p>\n
Los datos son prometedores. Hasta ahora, los productos sustitutivos de la nicotina se prescriben a menudo durante la hospitalizaci\u00f3n a pesar de la falta de pruebas. Aunque se sab\u00eda que la vareniclina era eficaz en los fumadores “sanos” y en los que padec\u00edan una cardiopat\u00eda coronaria estable, su efecto en el SCA no se hab\u00eda probado de forma exhaustiva. Se necesitan m\u00e1s estudios sobre los aspectos de seguridad, ya que el estudio no ten\u00eda potencia para ello.
\nEs posible que la combinaci\u00f3n con productos de sustituci\u00f3n de la nicotina aumente a\u00fan m\u00e1s el beneficio de la vareniclina – en t\u00e9rminos de un efecto inmediato contra el ansia con la sustituci\u00f3n de la nicotina y un efecto a largo plazo con la vareniclina. En cualquier caso, los expertos consideran que el inicio de la terapia en el hospital es una ventana temporal adecuada, ya que el paciente no suele fumar aqu\u00ed (al menos durante un breve periodo de tiempo).<\/p>\n
Los reg\u00edmenes de terapia adyuvante utilizados actualmente en el c\u00e1ncer de mama precoz prolongan la supervivencia pero pueden provocar disfunci\u00f3n cardiaca e insuficiencia cardiaca cl\u00ednica consecutiva. PRADA es un ensayo controlado aleatorio que prob\u00f3 el efecto cardioprotector del betabloqueante metoprolol (dosis objetivo 100 mg\/d) y\/o del bloqueante de los receptores de angiotensina candesart\u00e1n (32 mg\/d) frente a placebo. Participaron 120 mujeres de 50 a\u00f1os de edad media sometidas a terapia adyuvante con antraciclinas con\/sin trastuzumab y radiaci\u00f3n. Aparte del c\u00e1ncer de mama, las pacientes no padec\u00edan ninguna otra enfermedad grave, especialmente ninguna enfermedad cardiovascular. La fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda (FEVI) era \u226550%.<\/p>\n
El criterio de valoraci\u00f3n primario, la FEVI (resonancia magn\u00e9tica cardiaca), mostr\u00f3 un descenso del 2,6% en el grupo placebo frente al 0,8% en el grupo candesart\u00e1n tras el tratamiento oncol\u00f3gico (p=0,026). No se encontraron efectos protectores con el metoprolol. Aunque la muestra era peque\u00f1a, PRADA es el mayor estudio sobre este tema. Las implicaciones para la pr\u00e1ctica no est\u00e1n claras dadas las diferencias significativas pero en general modestas en la FEVI. Una posible limitaci\u00f3n podr\u00eda ser tambi\u00e9n que se trataba de una poblaci\u00f3n de bajo riesgo. En cualquier caso, es \u00fatil realizar un seguimiento a largo plazo y otros estudios.<\/p>\n
La educaci\u00f3n del paciente mientras a\u00fan est\u00e1 en el hospital, el entrenamiento telef\u00f3nico y la monitorizaci\u00f3n a domicilio pueden reducir la tasa de rehospitalizaciones por insuficiencia card\u00edaca. Esta es la hip\u00f3tesis del estudio aleatorizado y controlado BEAT-HF, uno de los mayores estudios en este campo. El coaching telef\u00f3nico tuvo lugar semanalmente durante el primer mes y mensualmente a partir de entonces. Se utiliz\u00f3 personal de enfermer\u00eda con formaci\u00f3n espec\u00edfica. La telemonitorizaci\u00f3n consisti\u00f3 en los par\u00e1metros peso, tensi\u00f3n arterial, frecuencia cardiaca y s\u00edntomas. Los datos se transmit\u00edan electr\u00f3nicamente a diario y eran comprobados por el personal t\u00e9cnico. Si se superaban los l\u00edmites, se llamaba a los pacientes. En caso de s\u00edntomas significativos, los pacientes fueron remitidos a los m\u00e9dicos responsables.<\/p>\n
La poblaci\u00f3n estaba formada por 1.437 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca con una mediana de edad de 73 a\u00f1os (61% con NYHA III o IV). Ni a los 30 ni a los 180 d\u00edas hubo diferencias entre los grupos est\u00e1ndar y de telemonitorizaci\u00f3n. Esto fue cierto para las rehospitalizaciones y, al menos despu\u00e9s de 180 d\u00edas, tambi\u00e9n para la mortalidad. A los 30 d\u00edas, la mortalidad se redujo significativamente, pero no se debi\u00f3 a la intervenci\u00f3n, sino a las muertes durante la estancia en el hospital.<\/p>\n
Por un lado, el resultado no es sorprendente si se piensa en grandes estudios anteriores como Tele-HF o TIM-HF, que tampoco mostraron ning\u00fan beneficio en t\u00e9rminos de rehospitalizaci\u00f3n o mortalidad. Por otro lado, se esperaba mejorar la adherencia y, por tanto, los resultados mediante nuevas tecnolog\u00edas, el est\u00edmulo\/educaci\u00f3n espec\u00edfica del paciente mientras a\u00fan est\u00e1 en el hospital y contactos telef\u00f3nicos regulares con enfermeras formadas. Adem\u00e1s, hay estudios de seguimiento que han sido positivos. Entonces, \u00bfqu\u00e9 fall\u00f3 en BEAT-HF?
\nLa falta de integraci\u00f3n de la intervenci\u00f3n en la pr\u00e1ctica de la atenci\u00f3n primaria y el r\u00e1pido avance de la tecnolog\u00eda (mientras tanto, ya existen numerosos enfoques m\u00e1s desarrollados con dispositivos implantables, relojes de pulsera, etc.) pueden haber dado alas al estudio. La adherencia parece ser crucial: un an\u00e1lisis post hoc mostr\u00f3 beneficios significativos tanto en la mortalidad como en la rehospitalizaci\u00f3n en los pacientes que fueron monitorizados m\u00e1s del 50% de los d\u00edas y recibieron m\u00e1s de la mitad de las llamadas de asesoramiento.
\nIndependientemente de c\u00f3mo se interpreten los datos en \u00faltima instancia: Por el momento no es posible llegar a una conclusi\u00f3n definitiva sobre este tema.<\/p>\n
Fuente: American H eart Association (AHA) 2015 Scientific Sessions, 7-11 de noviembre de 2015, Orlando<\/p>\n
Literatura:<\/p>\n
CARDIOVASC 2016; 15(1): 33-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" El tema dominante en el Congreso de la AHA fue el ensayo SPRINT y sus implicaciones para el futuro tratamiento de la hipertensi\u00f3n. \u00bfTiene sentido desde el punto de vista…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54829,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Congreso de la AHA 2015 en Orlando","footnotes":""},"category":[11324,11483,11475,11288,11552],"tags":[43322,12198,43327,35720],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342056","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-el-congreso-informa","category-estudios","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-congreso-de-la-aha","tag-insuficiencia-cardiaca-es","tag-orlando-es","tag-sprint-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 10:46:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342056","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342056"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342056\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/54829"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342056"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342056"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342056"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342056"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}