{"id":342071,"date":"2016-02-19T01:00:00","date_gmt":"2016-02-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/comorbilidad-entre-trastorno-bipolar-y-adiccion\/"},"modified":"2016-02-19T01:00:00","modified_gmt":"2016-02-19T00:00:00","slug":"comorbilidad-entre-trastorno-bipolar-y-adiccion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/comorbilidad-entre-trastorno-bipolar-y-adiccion\/","title":{"rendered":"Comorbilidad entre trastorno bipolar y adicci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Los comportamientos adictivos son m\u00e1s frecuentes en los pacientes con trastorno bipolar que en la poblaci\u00f3n general. No s\u00f3lo el riesgo de adicci\u00f3n al alcohol y al tabaco, sino tambi\u00e9n el de adicciones comportamentales como la adicci\u00f3n al juego, al sexo, a las compras o a Internet aumenta significativamente en esta poblaci\u00f3n. \u00bfEn qu\u00e9 medida se influyen mutuamente las afecciones com\u00f3rbidas y c\u00f3mo se puede ayudar a los pacientes bipolares a alejarse de la adicci\u00f3n? \u00bfEst\u00e1n indicadas medidas de tratamiento diferentes que para los adictos “sanos”?<\/strong><\/p>\n

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“En el estudio epidemiol\u00f3gico prospectivo de Z\u00farich (1978-2008), encontramos una incidencia acumulada del 34% para los trastornos afectivos graves (mayores) seg\u00fan el DSM IV entre los 20 y los 50 a\u00f1os”, afirma el Dr. Jules Angst, del Hospital Psiqui\u00e1trico Universitario de Z\u00farich. Sin embargo, los trastornos bipolares est\u00e1n muy infravalorados por los criterios DSM y CIE en comparaci\u00f3n con los trastornos depresivos. “Con los diagn\u00f3sticos del DSM IV, identificamos un 32,5% de trastorno depresivo mayor (TDM), pero s\u00f3lo un 1,2% de trastornos bipolares I y un 2,2% de trastornos bipolares II. Los diagn\u00f3sticos del DSM 5 tambi\u00e9n muestran claras deficiencias en este sentido. Si se modifican los criterios del DSM 5, la proporci\u00f3n llega a ser de aproximadamente 4:6 (enfermos depresivos bipolares\/unipolares) en los menores de 50 a\u00f1os; as\u00ed lo demuestran datos que a\u00fan no se han publicado.”<\/p>\n

Adicciones significativamente m\u00e1s frecuentes que en la poblaci\u00f3n general<\/h2>\n

Entre los 30 y los 40 a\u00f1os, el abuso de alcohol se detect\u00f3 en una cuarta parte de los pacientes bipolares (seg\u00fan el DSM IV) del estudio de Z\u00farich; a los 50 a\u00f1os, el valor se elevaba incluso a un tercio. En consecuencia, el abuso del alcohol es un problema grave en esta poblaci\u00f3n a medida que aumenta la edad y se refleja en un aumento del riesgo de aproximadamente ocho veces en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n normal (los depresivos tienen un riesgo aproximadamente tres veces mayor a este respecto). La bipolaridad tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel en el abuso del cannabis y los sedantes. Las tasas de prevalencia son superiores a las de los depresivos. “Los pacientes bipolares tambi\u00e9n fuman con una frecuencia significativamente mayor que la poblaci\u00f3n general y tambi\u00e9n que los pacientes con MDD. Sin embargo, en el estudio de Z\u00farich pudimos observar un claro descenso de las tasas de prevalencia al a\u00f1o, probablemente debido en gran medida a la lucha p\u00fablica contra el tabaquismo desde 1999”, explic\u00f3 el Prof. Angst. Entre 1999 y 2008, las tasas descendieron del 54% al 26% en los pacientes bipolares, del 40% al 11% en los pacientes con MDD y del 23% al 7% en los controles.<\/p>\n

Adicci\u00f3n al tabaco<\/h2>\n

El Dr. Tobias R\u00fcther, del Departamento de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia de la Ludwig-Maximilians-Universit\u00e4t de M\u00fanich (D), tambi\u00e9n confirm\u00f3 que el riesgo de adicci\u00f3n al tabaco aumenta significativamente en los pacientes bipolares en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general. Seg\u00fan un metaan\u00e1lisis de 51 estudios de 16 pa\u00edses, la odds ratio del tabaquismo actual es de 3,5 (IC 95%: 3,39-3,54) [1]. Las investigaciones tambi\u00e9n muestran que casi uno de cada dos cigarrillos en EE.UU. es fumado por personas con una enfermedad psiqui\u00e1trica. La industria tabaquera es consciente de este grupo objetivo y se dirige a ellos espec\u00edficamente. “Fumar es la principal causa evitable de muerte por enfermedad psiqui\u00e1trica. Supone una p\u00e9rdida de 25 a\u00f1os de vida en esta poblaci\u00f3n (frente a diez a\u00f1os en personas sin comorbilidad mental) y reduce significativamente la calidad de vida. Tambi\u00e9n es un factor predictivo de la suicidalidad, incluso cuando se controlan los posibles factores de confusi\u00f3n”, afirma el Dr. R\u00fcther.<\/p>\n

La relaci\u00f3n entre el tabaquismo y el trastorno bipolar es bidireccional y multifactorial. En primer lugar, una vulnerabilidad subyacente a los trastornos afectivos (incluido el trastorno bipolar) puede estar causada por un cambio permanente en la neurofisiolog\u00eda como consecuencia del consumo de tabaco. Por otro lado, los fumadores con trastorno bipolar:<\/p>\n

    \n
  • un inicio m\u00e1s temprano del primer episodio depresivo o man\u00edaco<\/li>\n
  • M\u00e1s intentos de suicidio en el pasado<\/li>\n
  • trastornos de ansiedad frecuentes com\u00f3rbidos y abuso de sustancias<\/li>\n
  • una mayor duraci\u00f3n de la enfermedad con s\u00edntomas m\u00e1s graves (hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s prolongada).<\/li>\n<\/ul>\n

    “En algunos estudios, fumar tabaco tambi\u00e9n se correlaciona con ciclos r\u00e1pidos, m\u00e1s episodios afectivos y un mayor riesgo de episodios psic\u00f3ticos”, afirm\u00f3 el ponente. “Lo que hay que recordar al tratar con estos pacientes es que la motivaci\u00f3n para dejar de fumar es b\u00e1sicamente la misma en los enfermos mentales que en las personas mentalmente sanas”.<\/p>\n

    \u00bfDe d\u00f3nde viene la adicci\u00f3n?<\/h2>\n

    La principal raz\u00f3n para seguir fumando es la adicci\u00f3n a la nicotina. “Los fumadores fuman por la nicotina y mueren por los productos de la combusti\u00f3n”, se\u00f1al\u00f3 el Dr. R\u00fcther. La nicotina se une a los receptores nicot\u00ednicos de acetilcolina del cerebro. Al activar estos receptores, desencadena la liberaci\u00f3n de varios neurotransmisores, como la dopamina, la noradrenalina, el glutamato, la serotonina, el GABA y la \u03b2-endorfina. \u00c9stas, a su vez, influyen en la percepci\u00f3n y el comportamiento. Entre otras cosas, provocan sentimientos de felicidad, satisfacci\u00f3n, estado de alerta, aumento del rendimiento cognitivo, inhibici\u00f3n del apetito y reducci\u00f3n de la ansiedad, la tensi\u00f3n, el miedo y el dolor. As\u00ed, el organismo es “recompensado” por el consumo de nicotina y, al mismo tiempo, “castigado” con s\u00edntomas de abstinencia si no le sigue el siguiente cigarrillo. La “recompensa” es menos pronunciada que, por ejemplo, con la coca\u00edna, la hero\u00edna o el alcohol, pero la nicotina provoca mayores dificultades para lograr la abstinencia en comparaci\u00f3n con las otras sustancias. Esto se debe principalmente a la fort\u00edsima dependencia psicol\u00f3gica. Las se\u00f1ales asociadas a la adicci\u00f3n, es decir, los est\u00edmulos clave como las paradas, etc., pueden encontrarse por todas partes en la vida cotidiana y provocan aut\u00e9nticos “fuegos artificiales neuronales” en el cerebro de los fumadores en abstinencia de nicotina.<\/p>\n

    \u00bfC\u00f3mo se puede combatir la adicci\u00f3n?<\/h2>\n

    Por lo tanto, el asesoramiento y el apoyo de un especialista son obligatorios. Es importante abordar espec\u00edficamente el tema de dejar de fumar durante la consulta. Incluso un asesoramiento m\u00e9dico m\u00ednimo (“\u00bfFuma? \u00bfHa pensado en dejar de fumar?”) consigue tasas de abstinencia significativamente m\u00e1s altas que la consulta est\u00e1ndar. El asesoramiento intensivo es a\u00fan m\u00e1s eficaz. Sin embargo, el mayor efecto en t\u00e9rminos de abstinencia se consigue mediante el asesoramiento combinado con la farmacoterapia. Seg\u00fan las directrices, todos los m\u00e9dicos deber\u00edan recomendar a sus pacientes fumadores que abandonen el consumo de tabaco (nivel de evidencia A).<\/p>\n

    Las opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico incluyen el bupropi\u00f3n (Zyban\u00ae<\/sup>, contraindicado para pacientes con trastorno bipolar), la vareniclina (Champix\u00ae<\/sup>) y la nicotina terap\u00e9utica (de acci\u00f3n prolongada, como los parches de 16 \u00f3 24 horas, o de acci\u00f3n corta, como los chicles, pastillas, microtabletas e inhaladores). Es posible combinar las sustancias activas. “Con la vareniclina, conseguimos tasas de abstinencia de alrededor del 33%. Los parches en la dosis de 25 mg aportan tasas del 27% y las combinaciones del 37%. El bupropi\u00f3n, que no est\u00e1 aprobado para el trastorno bipolar, se encuentra en el mismo rango con tasas de abstinencia del 24%”, explic\u00f3 el experto. Los efectos de dejar de fumar sobre la salud mental son al menos tan buenos, y en algunos casos incluso mejores, que los de los antidepresivos [2]. Un ensayo controlado aleatorio de Evins et al. [3] demostraron que el tratamiento de mantenimiento con vareniclina y terapia cognitivo-conductual (TCC) puede lograr la abstinencia continuada del tabaco en pacientes esquizofr\u00e9nicos o bipolares (la diferencia con placebo m\u00e1s TCC sigui\u00f3 siendo significativa hasta el final del seguimiento en la semana 76).<\/p>\n

    Los puntos mencionados pueden resumirse en siete consejos basados en pruebas (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Trastorno bipolar y adicciones comportamentales<\/h2>\n

    Si las “adicciones comportamentales” como la adicci\u00f3n al juego, a Internet, a las compras o al sexo pueden considerarse realmente trastornos adictivos y qu\u00e9 relevancia tiene el componente “adictivo” en comparaci\u00f3n con el componente compulsivo e impulsivo ha sido objeto de pol\u00e9mica una y otra vez en el pasado, lo que se refleja en las diferentes clasificaciones actuales de dichos trastornos. En el caso de las adicciones no relacionadas con sustancias, se puede asumir b\u00e1sicamente que el efecto psicotr\u00f3pico se produce a trav\u00e9s de los propios cambios bioqu\u00edmicos del organismo (y no a trav\u00e9s de sustancias suministradas externamente). Estos procesos se desencadenan por un determinado comportamiento de recompensa excesiva. Seg\u00fan el Prof. Dr. med. Michael Rufer, del Departamento de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia del Hospital Universitario de Z\u00farich, la adicci\u00f3n conductual puede interpretarse a menudo como una especie de “automedicaci\u00f3n”. Puede ser un intento de hacer frente a sentimientos de culpa y experiencias vitales estresantes o una distracci\u00f3n del estr\u00e9s y la ansiedad en el caso de una falta de tolerancia a los afectos negativos, servir para compensar sentimientos de inferioridad o para regular sentimientos negativos como la depresi\u00f3n o el aburrimiento.<\/p>\n

    El solapamiento entre los trastornos bipolares y las adicciones comportamentales es grande. Esto se ilustra con el ejemplo del “trastorno del juego” (tab. 2)<\/strong>. Seg\u00fan los criterios del DSM 5, uno de los componentes de la definici\u00f3n de esta adicci\u00f3n es: “El juego no puede explicarse mejor por un episodio man\u00edaco”.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    En el caso del juego excesivo durante un episodio man\u00edaco, el diagn\u00f3stico de “trastorno del juego” s\u00f3lo se realiza si el juego no puede explicarse por el episodio man\u00edaco, es decir, si tambi\u00e9n tiene lugar fuera de los episodios man\u00edacos.<\/p>\n

    Y viceversa: el comportamiento de una persona con un “trastorno del juego” puede parecerse al de un episodio man\u00edaco, por lo que esas caracter\u00edsticas dejan de ser observables una vez superada la fase de juego.<\/p>\n

    Dado que las adicciones comportamentales suelen presentarse de forma com\u00f3rbida a los trastornos bipolares, por un lado, pero tambi\u00e9n pueden ser s\u00f3lo una expresi\u00f3n de un trastorno bipolar subyacente, por otro, se recomienda el cribado diagn\u00f3stico [4].<\/p>\n

    La terapia cognitivo-conductual es el patr\u00f3n oro<\/h2>\n

    Con las adicciones comportamentales, es importante promover espec\u00edficamente la motivaci\u00f3n para el cambio en el paciente. Un modelo explicativo personal (por ejemplo, una evaluaci\u00f3n individualizada del comportamiento excesivo como un intento de hacer frente a otros problemas) as\u00ed como una denominaci\u00f3n concreta de la sintomatolog\u00eda pueden ayudar en este caso. Pero tenga cuidado: Hablar de “adicci\u00f3n” no siempre tiene por qu\u00e9 ser motivador, sino que puede servir igualmente de justificaci\u00f3n para que el paciente permanezca pasivo (“estoy a merced de mi adicci\u00f3n”). Si es posible, se debe implicar al medio ambiente. Dependiendo del tipo de comportamiento excesivo, la abstinencia no es el objetivo de la terapia.<\/p>\n

    El nivel de evidencia Ia es la terapia cognitivo-conductual multimodal, que puede estar orientada a los s\u00edntomas o a las causas. La presencia de un trastorno bipolar com\u00f3rbido no desaconseja una terapia espec\u00edfica para la adicci\u00f3n conductual (si el trastorno bipolar es estable y teniendo en cuenta las posibles correlaciones funcionales). Los inhibidores de la recaptaci\u00f3n de serotonina, los antagonistas de los receptores opi\u00e1ceos y los estabilizadores del estado de \u00e1nimo (especialmente en el trastorno bipolar com\u00f3rbido) se recomiendan con un nivel de evidencia Ib.<\/p>\n

    Fuente: 11\u00aa Conferencia Anual Interdisciplinar de la Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares, 24 de octubre de 2015, Z\u00farich.<\/em><\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Jackson JG, et al: Un an\u00e1lisis combinado de estudios mundiales demuestra una asociaci\u00f3n entre el trastorno bipolar y la conducta de fumar tabaco en adultos. Bipolar Disord 2015 Ago 4. [Epub ahead of print].<\/li>\n
    2. Taylor G, et al: Cambio en la salud mental tras dejar de fumar: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. BMJ 2014 Feb 13; 348: g1151.<\/li>\n
    3. Evins AE, et al: Tratamiento de mantenimiento con vareniclina para dejar de fumar en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA 2014 Ene 8; 311(2): 145-154.<\/li>\n
    4. W\u00f6lfling K, et al.: Trastornos del espectro bipolar en una muestra cl\u00ednica de pacientes con adicci\u00f3n a Internet: \u00bfcomorbilidad oculta o diagn\u00f3stico diferencial? J Behav Addict 2015 jun; 4(2): 101-105.<\/li>\n
    5. Petry NM, Stinson FS, Grant BF: Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and other psychiatric disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2005 mayo; 66(5): 564-574.<\/li>\n
    6. McIntyre RS, et al: Problem gambling in bipolar disorder: results from the Canadian Community Health Survey. J Affect Disord 2007 Sep; 102(1-3): 27-34.<\/li>\n
    7. Jones L, et al: Problemas de juego en el trastorno bipolar en el Reino Unido: prevalencia y distribuci\u00f3n. Br J Psychiatry 2015 oct; 207(4): 328-333.<\/li>\n
    8. Kennedy SH, et al: Frecuencia y correlatos de los problemas de juego en pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar. Can J Psychiatry 2010 Sep; 55(9): 568-576.<\/li>\n
    9. R\u00fcther T, et al.; Asociaci\u00f3n Europea de Psiquiatr\u00eda: Gu\u00eda de la EPA sobre la dependencia del tabaco y estrategias para dejar de fumar en personas con enfermedades mentales. Eur Psychiatry 2014 feb; 29(2): 65-82.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2016; 14(1): 42-44<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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