{"id":342102,"date":"2016-01-22T02:00:00","date_gmt":"2016-01-22T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/consejos-y-trucos-para-preguntas-gastroenterologicas\/"},"modified":"2016-01-22T02:00:00","modified_gmt":"2016-01-22T01:00:00","slug":"consejos-y-trucos-para-preguntas-gastroenterologicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/consejos-y-trucos-para-preguntas-gastroenterologicas\/","title":{"rendered":"Consejos y trucos para preguntas gastroenterol\u00f3gicas"},"content":{"rendered":"

En el curso de actualizaci\u00f3n sobre medicina interna general se debatieron las estrategias diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas de diversas enfermedades gastroenterol\u00f3gicas. Entre otras cosas, trataba sobre los cuadros cl\u00ednicos comunes del estre\u00f1imiento cr\u00f3nico y la diarrea. Adem\u00e1s, se plante\u00f3 la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 aclaraciones son \u00fatiles en el caso de la cirrosis hep\u00e1tica y la enfermedad cel\u00edaca.<\/strong><\/p>\n

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El estre\u00f1imiento cr\u00f3nico es un cuadro cl\u00ednico que se encuentra con frecuencia en la pr\u00e1ctica diaria. Simplificado, el lema es: “Demasiado duro y pocas veces”. En primer lugar, es importante excluir las causas secundarias (colonoscopia, si es necesario). Los posibles diagn\u00f3sticos diferenciales del estre\u00f1imiento secundario son la medicaci\u00f3n (especialmente opi\u00e1ceos, simpaticomim\u00e9ticos), causas mec\u00e1nicas (por ejemplo, estenosis, fisura anal, carcinoma colorrectal), trastornos neurol\u00f3gicos o metab\u00f3licos, miopat\u00eda y otros factores como depresi\u00f3n, demencia e inmovilidad. Si se excluyen estos puntos, suele seguir una terapia gradual con laxantes. Tambi\u00e9n es importante disipar los temores que pueda tener el paciente de “envenenamiento interno debido al estre\u00f1imiento” o similares, afirma el Dr med Marcel Halama, \u00c4rztehaus Fluntern.<\/p>\n

Las medidas laxantes incluyen en primer lugar el asesoramiento sobre el estilo de vida (ejercicio, ingesta de l\u00edquidos, dieta rica en fibra, etc.). A continuaci\u00f3n, se utilizan agentes fibrosos\/hinchantes como el psilio, el salvado de trigo, la ispaghula y el psilio. “Las sustancias no surten efecto inmediatamente. Por lo tanto, no vuelva a pedir a los pacientes hasta pasadas cuatro semanas”, aconsej\u00f3 el experto. Si esto no consigue el efecto deseado, puede a\u00f1adir laxantes osm\u00f3ticos como complemento. Entre ellos se encuentran, por ejemplo, sales como el sulfato de magnesio y de sodio, az\u00facares (alcoholes) como la lactulosa, el sorbitol y -el grupo m\u00e1s importante y hoy en d\u00eda m\u00e1s utilizado- polietilenglicoles como el macrogol (Laxipeg\u00ae<\/sup>) o el Transipeg\u00ae<\/sup>. En la cuarta etapa se utilizan laxantes estimulantes (por ejemplo, Senna, bisacodilo p.o.\/sup.). Dado que existen muchas formas de dosificaci\u00f3n diferentes, desde el polvo al jarabe, pasando por las grageas y los supositorios, las preferencias del paciente tambi\u00e9n pueden tenerse en cuenta en la elecci\u00f3n del medicamento.<\/p>\n

Aclaraciones especiales<\/h2>\n

Si las medidas anteriores siguen sin hacer ning\u00fan progreso, se pueden considerar aclaraciones especiales. Una de ellas es la determinaci\u00f3n del tiempo de tr\u00e1nsito (medici\u00f3n del tiempo de paso del colon con marcadores radiopacos). Adem\u00e1s del estre\u00f1imiento con tiempo de tr\u00e1nsito normal, existen las llamadas formas leves y graves de “estre\u00f1imiento de tr\u00e1nsito lento” (Tab. 1)<\/strong>. La forma leve deber\u00eda poder tratarse con laxantes convencionales, mientras que la forma grave, que se da sobre todo en mujeres j\u00f3venes y con neuropat\u00eda ent\u00e9rica, plantea mayores retos al m\u00e9dico. Aqu\u00ed, casi todos los marcadores siguen en el intestino cuando se toma la radiograf\u00eda al s\u00e9ptimo d\u00eda. “El tiempo de tr\u00e1nsito col\u00f3nico muestra una correlaci\u00f3n con la tabla de heces de Bristol, por lo que utilizar esta escala resulta \u00fatil cuando se trata con el paciente, sobre todo cuando existen dificultades de comunicaci\u00f3n”, afirma el Dr. Halama.<\/p>\n

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El 25% de las personas con estre\u00f1imiento cr\u00f3nico padecen disfunci\u00f3n miccional anorrectal. La manometr\u00eda anorrectal proporciona aqu\u00ed una valiosa informaci\u00f3n. Este examen proporciona informaci\u00f3n sobre las condiciones de presi\u00f3n en la zona del m\u00fasculo del esf\u00ednter del recto o recto. del canal anal. Los problemas estructurales, por su parte, pueden detectarse con la defecograf\u00eda (RM).<\/p>\n

Diarrea<\/h2>\n

La diarrea cr\u00f3nica (de m\u00e1s de cuatro semanas) tiene un diagn\u00f3stico diferencial muy amplio, por lo que es importante realizar una anamnesis espec\u00edfica. Esto incluye la pregunta sobre cualquier s\u00edntoma B existente (fiebre, sudores nocturnos, p\u00e9rdida de peso), una relaci\u00f3n con la alimentaci\u00f3n (por ejemplo, lactosa\/fructosa), medicaci\u00f3n tomada, operaciones\/enfermedades previas o enfermedades subyacentes (tiroides, diabetes, etc.), as\u00ed como estancias en el extranjero (par\u00e1sitos).<\/p>\n

El marcador de inflamaci\u00f3n calprotectina es particularmente importante en el esclarecimiento. La diarrea con calprotectina negativa puede deberse a colon irritable, intolerancia alimentaria o colitis microsc\u00f3pica. Esta \u00faltima se caracteriza por la tr\u00edada diagn\u00f3stica de diarrea acuosa cr\u00f3nica, colonoscopia normal e histolog\u00eda patol\u00f3gica y se divide en los dos subtipos colitis col\u00e1gena (curso cr\u00f3nico intermitente en el 90% de los casos) y colitis linfoc\u00edtica (>80% curaci\u00f3n espont\u00e1nea). No hay progresi\u00f3n de un subformulario a otro. “Especialmente las mujeres de m\u00e1s de 50 a\u00f1os deber\u00edan pensar en este cuadro cl\u00ednico”, aconsej\u00f3 el ponente. “Las enfermedades autoinmunes son frecuentes en la colitis microsc\u00f3pica. Por lo tanto, los pacientes cel\u00edacos que sigan teniendo diarrea despu\u00e9s de una dieta pueden tener que someterse a pruebas de detecci\u00f3n de la enfermedad.” La terapia consiste en budesonida 9 mg\/d y\/o loperamida (Imodium\u00ae<\/sup>) hasta 16 mg\/d durante ocho a doce semanas. “De todos modos, la loperamida 2-16 mg\/d\u00eda en gotas, por v\u00eda sublingual o en c\u00e1psulas est\u00e1 firmemente establecida en el tratamiento de la diarrea y es el mejor f\u00e1rmaco en esta indicaci\u00f3n. Los estudios son muy buenos y se pueden utilizar dosis elevadas”, afirma el Dr. Halama.<\/p>\n

Las opciones de tratamiento para el colon irritable se muestran en la tabla 2 <\/strong>. El aceite de menta es muy eficaz para el s\u00edndrome del intestino irritable. Est\u00e1 disponible en forma de c\u00e1psulas (Colpermin\u00ae<\/sup>, 3\u00d7 1-2 c\u00e1psulas\/d antes de las comidas). Entre los antidepresivos, la trimipramina 10-50 mg\/d y la amitriptilina 10-30 mg\/d muestran una reducci\u00f3n significativa del dolor en el s\u00edndrome del intestino irritable.<\/p>\n

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\u00bfC\u00f3mo proceder si se sospecha una cirrosis hep\u00e1tica?<\/h2>\n

Seg\u00fan el Dr. med. Beat Helbling, de Gastroenterolog\u00eda Bethanien, es fundamental reconocer la cirrosis hep\u00e1tica a tiempo (“pensar en ella y buscarla espec\u00edficamente”). Los cambios de laboratorio suelen ser s\u00f3lo discretos, al igual que los signos en la ecograf\u00eda. La estadificaci\u00f3n o localizaci\u00f3n de la cirrosis hep\u00e1tica se complementa, por tanto, con las siguientes opciones de examen: fibroscan, biopsia hep\u00e1tica y gastroscopia. El fibroscan es un procedimiento pr\u00e1ctico, indoloro y no invasivo que permite pronunciarse sobre la rigidez del h\u00edgado (cuanto mayor es el valor kPa registrado, m\u00e1s duro es el h\u00edgado). La medici\u00f3n muestra as\u00ed una correlaci\u00f3n con la fibrosis. El patr\u00f3n oro es la biopsia hep\u00e1tica. Proporciona informaci\u00f3n adicional sobre la:<\/p>\n

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  • Estadificaci\u00f3n (presente): grado exacto de fibrosis, cantidad de grasa, informaci\u00f3n sobre la posible causa<\/li>\n
  • Calificaci\u00f3n (futura): Declaraci\u00f3n sobre la actividad inflamatoria\/pron\u00f3stico, diferenciaci\u00f3n del h\u00edgado graso de la esteatohepatitis.<\/li>\n<\/ul>\n

    La gastroscopia se utiliza para encontrar varices y es necesaria al menos una vez en casos de cirrosis confirmada. Una ecograf\u00eda cada seis meses permite detectar el carcinoma hepatocelular (CHC).<\/p>\n

    Las dos puntuaciones de pron\u00f3stico CHILD y MELD s\u00f3lo son \u00fatiles en la cirrosis avanzada. CHILD proporciona una previsi\u00f3n a largo plazo y MELD una previsi\u00f3n a corto plazo. Aclarando y combatiendo la etiolog\u00eda (hepatitis cr\u00f3nica B\/C, alcohol, hemocromatosis) y tratando las complicaciones (hipertensi\u00f3n portal: ascitis, peritonitis bacteriana espont\u00e1nea, s\u00edndrome hepatorrenal, varices; CHC), se puede influir en el pron\u00f3stico de la cirrosis. “Recuerde: la hepatitis viral debe buscarse siempre y, si est\u00e1 presente, debe tratarse definitivamente. El tenofovir, por ejemplo, puede considerarse para la terapia antiviral en la cirrosis por VHB. Ya conoce los nuevos f\u00e1rmacos orales contra la hepatitis C, excelentemente eficaces y tolerables; se ha escrito mucho sobre ellos en la prensa especializada y profana. As\u00ed que aqu\u00ed tenemos una terapia extremadamente cara que realmente la cura”, afirma el Dr. Helbling.<\/p>\n

    Una posible consecuencia de la fase final de la cirrosis es la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica. Los primeros s\u00edntomas en este caso son trastornos de la concentraci\u00f3n, discalculia, trastornos del sue\u00f1o y fatiga diurna. Un nuevo f\u00e1rmaco para esta indicaci\u00f3n se llama rifaximina (Xifaxan\u00ae<\/sup>). En un metaan\u00e1lisis, los antibi\u00f3ticos fueron superiores a la lactulosa no absorbible en cuanto a la mejora de la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica [1].<\/p>\n

    Aclaraci\u00f3n sobre la celiaqu\u00eda<\/h2>\n

    Seg\u00fan el Prof. Dr. med. Stephan Vavricka, del Stadtspital Triemli, debe realizarse una serolog\u00eda antes de la dieta con gluten. El mejor marcador en la serolog\u00eda del espr\u00fae son los anticuerpos antitransglutaminasa tisular. Los anticuerpos antigliadina y antiendomisio son otros anticuerpos cel\u00edacos espec\u00edficos. Es importante excluir activamente la deficiencia selectiva de IgA, una afecci\u00f3n que se da con mayor frecuencia en pacientes cel\u00edacos (prevalencia 1,7-3%), con una determinaci\u00f3n de IgA total. Otro paso diagn\u00f3stico es la biopsia del intestino delgado (patr\u00f3n oro: seis biopsias de la pars II duodeni). La histolog\u00eda muestra atrofia total o parcial de las vellosidades, aumento de los linfocitos intraepiteliales y proliferaci\u00f3n de linfocitos en la l\u00e1mina propia. La figura 1 resume <\/strong>de nuevo el algoritmo de diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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    De tres a seis meses despu\u00e9s de iniciar una dieta sin gluten, la serolog\u00eda deber\u00eda normalizarse y, finalmente, al cabo de seis a doce meses, tambi\u00e9n la histolog\u00eda. Adem\u00e1s de los ex\u00e1menes mencionados, tambi\u00e9n existen pruebas gen\u00e9ticas para el esclarecimiento de la enfermedad cel\u00edaca. El genotipado HLA descarta la enfermedad cel\u00edaca en m\u00e1s del 99% de los casos con un resultado negativo (HLA DQ2\/DQ8 negativo). Por el contrario, la presencia de uno de los alelos mencionados no indica enfermedad cel\u00edaca, ya que estos alelos tambi\u00e9n se dan en aproximadamente el 20% de la poblaci\u00f3n sana.<\/p>\n

    Sobre la diferenciaci\u00f3n de las distintas “enfermedades del gluten” puede decirse lo siguiente: Por un lado, tambi\u00e9n existe la diferenciaci\u00f3n al m\u00e1s alto nivel seg\u00fan las formas autoinmunes y al\u00e9rgicas. Mientras que la enfermedad cel\u00edaca (sintom\u00e1tica o asintom\u00e1tica) y la dermatitis herpetiforme Duhring tienen una g\u00e9nesis autoinmune, en la alergia al trigo \u00e9sta es -como su nombre indica- de naturaleza al\u00e9rgica. Esta \u00faltima puede ir acompa\u00f1ada de asma, diarrea o urticaria. Una forma de “enfermedad del gluten” no mediada por el sistema autoinmune que \u00faltimamente se discute e investiga cada vez m\u00e1s es la denominada sensibilidad al gluten no cel\u00edaca (SGNC). Se trata de un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n (ni enfermedad cel\u00edaca, ni alergia al trigo).<\/p>\n

    Fuente: Actualizaci\u00f3n en Medicina Interna General, 4 de noviembre de 2015, Z\u00farich<\/em>
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    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C: Disac\u00e1ridos no absorbibles para la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de ensayos aleatorizados. BMJ 1 de mayo de 2004; 328(7447): 1046.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(1): 45-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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