{"id":342104,"date":"2016-02-01T02:00:00","date_gmt":"2016-02-01T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/intervenciones-urologicas-en-personas-muy-mayores-por-que-no-cuando-lo-hace\/"},"modified":"2016-02-01T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-01T01:00:00","slug":"intervenciones-urologicas-en-personas-muy-mayores-por-que-no-cuando-lo-hace","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/intervenciones-urologicas-en-personas-muy-mayores-por-que-no-cuando-lo-hace\/","title":{"rendered":"Intervenciones urol\u00f3gicas en personas muy mayores: \u00bfpor qu\u00e9 no? \u00bfCu\u00e1ndo lo hace?"},"content":{"rendered":"

La edad no es una contraindicaci\u00f3n para la cirug\u00eda urol\u00f3gica. En los pacientes ancianos fr\u00e1giles, se recomienda una gesti\u00f3n conjunta entre ur\u00f3logos, anestesistas y geriatras. Los pacientes con carcinoma de c\u00e9lulas renales que no pueden ser operados pueden ser sometidos a una espera controlada o, en caso de s\u00edntomas (dolor, hemorragia), el tumor puede ser embolizado o tratado mediante ablaci\u00f3n por radiofrecuencia. En el caso de la hiperplasia prost\u00e1tica benigna, la RTU-P bipolar o la vaporizaci\u00f3n con l\u00e1ser tambi\u00e9n pueden realizarse en personas muy mayores bajo anestesia raqu\u00eddea. En el carcinoma de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado (T1-2 N0 M0, PSA <50 ng\/ml), no deben realizarse ni prostatectom\u00eda radical ni terapia de privaci\u00f3n androg\u00e9nica en pacientes mayores de 75 a\u00f1os. En el caso del carcinoma m\u00fasculo-invasivo de la vejiga urinaria, tambi\u00e9n debe procurarse la cistectom\u00eda radical en pacientes de edad avanzada tras una evaluaci\u00f3n geri\u00e1trica exhaustiva.<\/strong><\/p>\n

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En los \u00faltimos a\u00f1os se ha producido un aumento significativo de las intervenciones quir\u00fargicas en personas de edad avanzada. En Alemania, entre 2007 y 2012, la frecuencia de intervenciones quir\u00fargicas aument\u00f3 una media del 18% en personas mayores de 70 a\u00f1os, del 38% en personas de entre 85 y 89 a\u00f1os, y del 54% a partir de los 90 a\u00f1os [1]. Especialmente en urolog\u00eda, se trata predominantemente a pacientes de edad avanzada. Entre los especialistas quir\u00fargicos o invasivos que atienden a personas mayores de 65 a\u00f1os, los ur\u00f3logos (46% de los pacientes tienen m\u00e1s de 65 a\u00f1os) siguen a los oftalm\u00f3logos (56%) y los cardi\u00f3logos (54%) en 3er lugar. El 40% de las personas operadas de los ri\u00f1ones, el ur\u00e9ter o la vejiga tienen m\u00e1s de 65 a\u00f1os, y en el caso de las personas operadas de la pr\u00f3stata o las estructuras perivaginales, la cifra asciende hasta el 65% [2]. El conocimiento de la biolog\u00eda y la funcionalidad de los pacientes urol\u00f3gicos de edad avanzada es \u00fatil desde una perspectiva geri\u00e1trica en el contexto de la evaluaci\u00f3n preoperatoria y el tratamiento perioperatorio de los pacientes muy ancianos.<\/p>\n

El punto de vista del geriatra<\/span><\/h2>\n

\u00bfQu\u00e9 hace a los pacientes geri\u00e1tricos?<\/h2>\n

El envejecimiento, independientemente de las comorbilidades existentes, se asocia a una serie de cambios biol\u00f3gicos que pueden influir directa e indirectamente en la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Los ancianos sufren p\u00e9rdidas en la percepci\u00f3n sensorial, la movilidad y la funci\u00f3n de los \u00f3rganos. Los individuos robustos se vuelven fr\u00e1giles, pierden reservas funcionales, los l\u00edmites entre la funci\u00f3n fisiol\u00f3gica y patol\u00f3gica de los \u00f3rganos se difuminan (Fig. 1<\/strong> ). Como consecuencia del cambio en su biolog\u00eda, las personas mayores suelen perder la reserva funcional de \u00f3rganos, lo que conduce inevitablemente a una alteraci\u00f3n de la homeostasis general (aumento de la vulnerabilidad). Si un cuerpo viejo se expone a un factor estresante (operativo), tarda mucho m\u00e1s tiempo en completar todos los procesos de reparaci\u00f3n.<\/p>\n

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Paralelamente, los ancianos son inespec\u00edficos y oligosintom\u00e1ticos en la presentaci\u00f3n de sus dolencias. No es infrecuente, por ejemplo, que el delirio sea el \u00fanico s\u00edntoma principal en un anciano con hipertrofia prost\u00e1tica y vejiga de retenci\u00f3n. Adem\u00e1s de la “carga biol\u00f3gica”, las personas mayores padecen muy a menudo enfermedades cr\u00f3nicas internas que conllevan una farmacoterapia adecuada. La polimorbilidad y la polifarmacia complican la gesti\u00f3n preoperatoria y requieren mucho tacto y experiencia. Por \u00faltimo, bastantes ancianos padecen deficiencias cognitivas o enfermedades mentales como depresi\u00f3n o trastornos de ansiedad. Los ancianos a veces est\u00e1n socialmente aislados y malnutridos o desnutridos. En consecuencia, el tratamiento debe tener en cuenta los aspectos sociales o psicol\u00f3gicos adem\u00e1s de la dimensi\u00f3n som\u00e1tica.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1l es el papel de la evaluaci\u00f3n geri\u00e1trica?<\/h2>\n

La evaluaci\u00f3n geri\u00e1trica es un mecanismo de evaluaci\u00f3n estructurado y multidimensional cuyo objetivo es identificar los factores de riesgo reversibles que podr\u00edan tener un impacto negativo en el resultado postoperatorio antes de la cirug\u00eda. Los contenidos de evaluaci\u00f3n relevantes para las intervenciones urol\u00f3gicas son la cognici\u00f3n (capacidad de juicio respecto a la educaci\u00f3n preoperatoria, riesgo de delirio), la nutrici\u00f3n (cicatrizaci\u00f3n de heridas), la movilidad (movilizaci\u00f3n precoz, riesgo de ca\u00eddas, cicatrizaci\u00f3n de heridas) y la medicaci\u00f3n (riesgo de delirio por abstinencia, comunicaci\u00f3n con la anestesia). Para la evaluaci\u00f3n se utilizan diversas herramientas de evaluaci\u00f3n validadas, que pueden utilizarse individualmente o combinadas. Pr\u00e1cticamente todos los instrumentos de evaluaci\u00f3n proporcionan valores de escala que permiten clasificar a los pacientes mayores en grupos de riesgo. La tabla 1 enumera <\/strong>la influencia de los problemas individuales identificados en la evaluaci\u00f3n geri\u00e1trica y su influencia en la mortalidad postoperatoria.<\/p>\n

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La dificultad de la evaluaci\u00f3n reside en su interpretaci\u00f3n. Por un lado, una puntuaci\u00f3n normal no excluye la posibilidad de un problema (cognitivo), por otro, las puntuaciones de diferentes instrumentos no pueden sumarse sin m\u00e1s para obtener una puntuaci\u00f3n total. Por lo tanto, la interpretaci\u00f3n de los resultados en el contexto cl\u00ednico y a nivel individual es crucial. En pocas palabras, cualquiera que pueda sumar puntuaciones geri\u00e1tricas individuales est\u00e1 lejos de ser un geriatra. Por supuesto, la anamnesis ponderada interna\/geri\u00e1tricamente y un estado detallado forman parte de la evaluaci\u00f3n. La evaluaci\u00f3n conduce idealmente a una intervenci\u00f3n geri\u00e1trica multidimensional. Estos programas reducen la duraci\u00f3n de la estancia y los costes hospitalarios en los hospitales de agudos, por ejemplo, gracias a sus efectos positivos sobre la prevalencia del delirio, e influyen positivamente en la mortalidad hospitalaria [3]. Las intervenciones geri\u00e1tricas son especialmente \u00fatiles antes de los procedimientos electivos, ya que pueden reducir la morbilidad y el riesgo perioperatorios.<\/p>\n

Consecuencias para la urolog\u00eda<\/h2>\n

La edad per se no es una contraindicaci\u00f3n para los procedimientos urol\u00f3gicos u otros procedimientos quir\u00fargicos. En la evaluaci\u00f3n previa a la cirug\u00eda urol\u00f3gica, los pacientes ancianos deben dividirse a grandes rasgos en aptos, intermedios y fr\u00e1giles, principalmente sobre la base de una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica. Los m\u00e9dicos de familia tratantes pueden aportar una importante contribuci\u00f3n en este sentido, ya que conocen a sus pacientes desde hace a\u00f1os. Las personas mayores en buena forma y las que tienen una buena funci\u00f3n cognitiva no necesitan m\u00e1s aclaraciones y no hay que esperar necesariamente un mayor riesgo perioperatorio.<\/p>\n

Para las personas clasificadas como intermedias o fr\u00e1giles, una evaluaci\u00f3n geri\u00e1trica es una buena idea antes de una cirug\u00eda electiva. En funci\u00f3n del resultado, el equipo tratante recibe informaci\u00f3n adicional importante que se incorpora a la gesti\u00f3n perioperatoria. Es muy posible que las intervenciones electivas se pospongan en personas con malnutrici\u00f3n grave y funci\u00f3n deficiente hasta que la situaci\u00f3n inicial haya mejorado. Las evaluaciones geri\u00e1tricas pueden integrarse bien en una consulta de anestesia preoperatoria.<\/p>\n

En la fase postoperatoria, ur\u00f3logos y geriatras deben colaborar estrechamente, sobre todo en pacientes fr\u00e1giles. Adem\u00e1s de los conocimientos m\u00e9dicos, se necesita una enfermer\u00eda formada en geriatr\u00eda, especialmente en las salas de disciplinas quir\u00fargicas, que conozca y pueda aplicar los principios de la detecci\u00f3n del delirio y que est\u00e9 preparada para movilizar al paciente en el postoperatorio precoz. Con conceptos interprofesionales que incluyan la geriatr\u00eda, incluso los pacientes urol\u00f3gicos muy ancianos sobrevivir\u00e1n a su cirug\u00eda con pocas complicaciones.<\/p>\n

El punto de vista del ur\u00f3logo<\/span><\/h2>\n

A continuaci\u00f3n se describen cuatro enfermedades urol\u00f3gicas muy comunes. Intervenciones en pacientes de edad avanzada (75-84 a\u00f1os) y muy avanzada (85 a\u00f1os o m\u00e1s).<\/p>\n

Tumores renales<\/h2>\n

La edad principal de aparici\u00f3n del carcinoma de c\u00e9lulas renales se sit\u00faa entre los 60 y los 70 a\u00f1os. La tr\u00edada cl\u00e1sica de dolor en el flanco, macrohematuria y tumor palpable en el flanco se ha vuelto muy rara en la actualidad y se asocia a un estadio avanzado y a un mal pron\u00f3stico. Gracias al uso generalizado de t\u00e9cnicas de imagen (ecograf\u00eda, TC, RM), la mayor\u00eda de los carcinomas de c\u00e9lulas renales se diagnostican en una fase temprana como hallazgo incidental durante un examen rutinario.<\/p>\n

La terapia est\u00e1ndar para el carcinoma de c\u00e9lulas renales es la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica completa del tejido tumoral. En funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n y el tama\u00f1o del tumor, debe optarse en cualquier caso por una t\u00e9cnica que preserve la nefrona, es decir, una nefrectom\u00eda parcial. En la mayor\u00eda de los casos, esta operaci\u00f3n se realiza por v\u00eda retroperitoneal a trav\u00e9s de una incisi\u00f3n en el flanco. Para indicaciones especiales, tambi\u00e9n puede considerarse la resecci\u00f3n renal parcial laparosc\u00f3pica asistida por robot, aunque el tiempo de isquemia es mayor.<\/p>\n

Para los pacientes mayores con una comorbilidad elevada que no son candidatos a la cirug\u00eda, existen b\u00e1sicamente tres opciones:<\/p>\n

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  1. Las masas renales peque\u00f1as pueden controlarse peri\u00f3dicamente mediante im\u00e1genes (vigilancia activa); las im\u00e1genes seriadas han demostrado que la tasa de crecimiento de dichas masas es baja (una media de 0,25 cm al a\u00f1o) y la tasa de progresi\u00f3n a carcinoma metast\u00e1sico de c\u00e9lulas renales es baja (2-5%).<\/li>\n
  2. Ablaci\u00f3n percut\u00e1nea por radiofrecuencia en pacientes con masas peque\u00f1as, aunque este procedimiento a\u00fan no se ha establecido definitivamente.<\/li>\n
  3. En pacientes con macrohematuria o dolor en el flanco, el radi\u00f3logo intervencionista puede embolizar el tumor bajo anestesia local. La intenci\u00f3n es puramente paliativa.<\/li>\n<\/ol>\n

    Enfermedades de la pr\u00f3stata<\/h2>\n

    El tratamiento instrumental est\u00e1ndar de la hiperplasia benigna de pr\u00f3stata (HBP) sigue siendo la resecci\u00f3n transuretral de la pr\u00f3stata (RTU-P). Esta operaci\u00f3n se realiza preferentemente bajo anestesia raqu\u00eddea y tambi\u00e9n se utiliza en personas muy ancianas. En el caso de la electrorresecci\u00f3n cl\u00e1sica con corriente monopolar y la correspondiente soluci\u00f3n de irrigaci\u00f3n sin electrolitos, puede producirse raramente el llamado s\u00edndrome RTU, es decir, lavado del l\u00edquido de irrigaci\u00f3n e hiperhidrataci\u00f3n hipot\u00f3nica con hiponatremia y estr\u00e9s circulatorio hasta edema pulmonar. Como alternativa, se puede realizar una resecci\u00f3n bipolar en irrigaci\u00f3n salina o diversos procedimientos con l\u00e1ser, que tambi\u00e9n tienen la ventaja de una menor tendencia al sangrado. Un procedimiento completamente nuevo, que s\u00f3lo se est\u00e1 evaluando en Suiza, en St. Gallen, y \u00fanicamente en el marco de un estudio prospectivo aleatorizado, es la embolizaci\u00f3n de las arterias que irrigan la pr\u00f3stata [5]. En las personas muy mayores con trastornos cognitivos o enfermedad de Parkinson grave, debe evitarse la cirug\u00eda, ya que puede provocar incontinencia.<\/p>\n

    Para el carcinoma de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado (T1-2 N0 M0), existen tres terapias curativas reconocidas: la prostatectom\u00eda radical (retrop\u00fabica abierta o laparosc\u00f3pica asistida por robot), la radioterapia percut\u00e1nea y la braquiterapia LDR (implantaci\u00f3n de semillas). Para poder realizar la indicaci\u00f3n de una de estas intervenciones, la mayor\u00eda de las directrices exigen una esperanza de vida de al menos diez a\u00f1os independientemente del carcinoma. De hecho, el \u00fanico ensayo prospectivo aleatorizado “Prostatectom\u00eda radical frente a espera vigilante” ha demostrado que s\u00f3lo los pacientes menores de 65 a\u00f1os se benefician de esta operaci\u00f3n (Fig. 2) <\/strong>. Sin embargo, se trata de un an\u00e1lisis posthoc de subgrupos y no puede descartarse por completo el sesgo de selecci\u00f3n [6]. Adem\u00e1s, la esperanza de vida media ha aumentado unos cinco a\u00f1os desde que se recogieron los datos, y la cirug\u00eda tambi\u00e9n puede prevenir complicaciones locales. En general, sin embargo, puede decirse que la terapia curativa no debe llevarse a cabo en los calendarios de m\u00e1s de 75 a\u00f1os. As\u00ed lo demuestran tambi\u00e9n los datos de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria en EE.UU. (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    Por consiguiente, en pacientes mayores de 75 a\u00f1os con carcinoma de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado y PSA no muy elevado (>50 ng\/ml), no se debe caer en el activismo terap\u00e9utico y hacer “alguna cosilla” (ultrasonidos focalizados de alta intensidad, electroporaci\u00f3n irreversible). La terapia de privaci\u00f3n de andr\u00f3genos tampoco prolonga la supervivencia en esta situaci\u00f3n, pero tiene efectos secundarios graves (eventos card\u00edacos, reducci\u00f3n de la tolerancia a la glucosa, osteoporosis, deterioro cognitivo) y se asocia a un riesgo significativamente mayor de ca\u00eddas.<\/p>\n

    Carcinoma de la vejiga urinaria<\/h2>\n

    Biol\u00f3gicamente mucho m\u00e1s agresivo que el carcinoma de pr\u00f3stata localizado es el carcinoma urotelial m\u00fasculo-invasivo de la vejiga urinaria que, si no se trata, suele provocar la muerte en un plazo de dos a\u00f1os. Por este motivo, debe buscarse siempre que sea posible el tratamiento est\u00e1ndar, es decir, la cistectom\u00eda radical con derivaci\u00f3n urinaria a trav\u00e9s de un conducto ileal, incluso en las personas de edad muy avanzada. Esto tambi\u00e9n puede evitar problemas locales importantes (dolor, taponamientos vesicales). Un requisito previo para evitar complicaciones perioperatorias es una evaluaci\u00f3n geri\u00e1trica exhaustiva por adelantado. \u00bfEs la resp. anestesiol\u00f3gica No obstante, si el riesgo quir\u00fargico de una intervenci\u00f3n tan importante es demasiado elevado y existe macrohematuria, se puede instilar una soluci\u00f3n de aluminio en la vejiga o embolizar las arterias de alimentaci\u00f3n [7].<\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

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    1. Gosch M, Heppner HJ: El tratamiento perioperatorio del paciente geri\u00e1trico Un reto, hoy y en el futuro. Z Gerontol Geriat 2014; 47: 88-89.<\/li>\n
    2. Drach GW, Griebling TL: Urolog\u00eda geri\u00e1trica. J Am Geriatr Soc 2003; 51: S355-S358.<\/li>\n
    3. Flood KL, et al: Efectos de una unidad de cuidados intensivos para ancianos sobre los costes y los reingresos a los 30 d\u00edas. JAMA Intern Med 2013; 173: 981-987.<\/li>\n
    4. Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E: Evaluaci\u00f3n preoperatoria del paciente anciano. Una revisi\u00f3n narrativa. JAMA 2014; 311: 2110-2120.<\/li>\n
    5. Abt D, et al: Embolizaci\u00f3n de la arteria prost\u00e1tica frente a RTU-P convencional en el tratamiento de la hiperplasia benigna de pr\u00f3stata: protocolo para un ensayo prospectivo aleatorizado de no inferioridad. BMC Urol 2014: 14: 94.<\/li>\n
    6. Bill-Axelson A, et al: Prostatectom\u00eda radical frente a espera vigilante en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata precoz. N Engl J Med 2011; 364: 1708-1717.<\/li>\n
    7. Abt D, et al: Opciones terap\u00e9uticas para la hematuria intratable en el c\u00e1ncer de vejiga avanzado. Int J Urol 2013; 20: 651-660.<\/li>\n
    8. Pierorazio PM, et al: Comparaci\u00f3n contempor\u00e1nea de la prostatectom\u00eda radical abierta frente a la m\u00ednimamente invasiva para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de alto riesgo. BJU Int 2013; 112(6): 751-757.<\/li>\n
    9. Tollefson MK, et al: El efecto de la puntuaci\u00f3n de Gleason en el valor predictivo del tiempo de duplicaci\u00f3n del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico. BJU Int 2010; 105(10): 1381-1385.<\/li>\n
    10. Kawakami J, et al: Patrones cambiantes de linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata: resultados de CaPSURE. J Urol 2006; 176 (4 Pt 1): 1382-1386.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nPR\u00c1CTICA GP 2016; 11(1): 34-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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