{"id":342111,"date":"2016-01-24T02:00:00","date_gmt":"2016-01-24T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/las-piernas-inquietas-son-frecuentes-y-suelen-durar-toda-la-vida\/"},"modified":"2016-01-24T02:00:00","modified_gmt":"2016-01-24T01:00:00","slug":"las-piernas-inquietas-son-frecuentes-y-suelen-durar-toda-la-vida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-piernas-inquietas-son-frecuentes-y-suelen-durar-toda-la-vida\/","title":{"rendered":"Las piernas inquietas son frecuentes y suelen durar toda la vida"},"content":{"rendered":"

El s\u00edndrome de las piernas inquietas es una afecci\u00f3n com\u00fan y normalmente cr\u00f3nica cuyo tratamiento debe ajustarse una y otra vez a medida que avanza. En los \u00faltimos a\u00f1os, se dispone de estudios y recomendaciones sobre la terapia a largo plazo que prestan mayor atenci\u00f3n al “aumento”, un efecto secundario parad\u00f3jico de los agonistas dopamin\u00e9rgicos, por lo que dan m\u00e1s importancia a los \u03b12\u03b4-ligandos y, en parte, a los opi\u00e1ceos.<\/strong><\/p>\n

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El s\u00edndrome de las piernas inquietas (SPI) es una afecci\u00f3n neurol\u00f3gica com\u00fan que afecta hasta al 4% de la poblaci\u00f3n femenina y al 2% de la masculina. Aunque la gravedad de los s\u00edntomas suele variar de un d\u00eda para otro y a lo largo de periodos m\u00e1s prolongados, el SPI suele durar toda la vida. Aunque sigue siendo controvertido si las alteraciones del sue\u00f1o causadas por el SPI suponen un riesgo para las enfermedades cardio y cerebrovasculares, el impacto negativo del SPI grave en la calidad de vida de la persona afectada y de sus familiares est\u00e1 bien documentado.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: pensar en los imitadores<\/h2>\n

Tras una larga \u00e9poca en la que apenas se conoc\u00eda el SPI, el conocimiento de esta enfermedad ha crecido gratificantemente en los \u00faltimos a\u00f1os, tanto entre los m\u00e9dicos como entre los profanos en la materia. En este contexto, tambi\u00e9n se advirti\u00f3 del peligro del sobrediagn\u00f3stico, que puede conducir a prescripciones innecesarias de medicamentos y a los correspondientes costes y efectos secundarios. La \u00faltima clasificaci\u00f3n de los trastornos del sue\u00f1o y la vigilia (ICSD-3) aborda este problema esforz\u00e1ndose por lograr una mayor especificidad diagn\u00f3stica. Como antes, el diagn\u00f3stico del SPI se basa en cuatro criterios cl\u00ednicos obligatorios:<\/p>\n

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  1. Ganas de mover las piernas, a menudo asociadas a sensaciones desagradables<\/li>\n
  2.  Refuerzo en reposo, es decir, en posici\u00f3n sentada y tumbada<\/li>\n
  3. Clara mejor\u00eda durante la actividad f\u00edsica<\/li>\n
  4. Intensificaci\u00f3n de las molestias por la tarde o durante la noche.<\/li>\n<\/ol>\n

    Para hacer un diagn\u00f3stico de SPI, deben cumplirse los cuatro criterios o -dado que la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas puede extenderse a todo el d\u00eda con el aumento de la gravedad de la enfermedad- haberse cumplido una vez en el curso de la enfermedad. Como quinto criterio, igualmente obligatorio, se a\u00f1adi\u00f3 que la calidad de vida debe estar limitada por el alcance de las dolencias.<\/p>\n

    Estos criterios diagn\u00f3sticos son obligatorios pero no espec\u00edficos para el SPI. Los “imitadores del SPI”, como artropat\u00edas, edemas en las piernas, calambres en las piernas o “molestias posicionales” (s\u00f3lo al sentarse, no al tumbarse, con alivio simplemente cambiando la posici\u00f3n de las piernas) son descritos a veces por los afectados utilizando t\u00e9rminos similares a los del SPI, pero normalmente pueden diferenciarse bien haciendo preguntas espec\u00edficas. En el diagn\u00f3stico diferencial de la polineuropat\u00eda (de fibras peque\u00f1as), debe recordarse que \u00e9sta aumenta el riesgo de SPI y que, por tanto, pueden existir ambas causas de parestesia y de necesidad de mover las piernas en una misma persona. En los casos poco claros, resultan \u00fatiles los resultados de ex\u00e1menes adicionales como la detecci\u00f3n de movimientos peri\u00f3dicos de las piernas durante el sue\u00f1o (PLMS) y la vigilia (PLMW), a menudo asociados al SPI, mediante polisomnograf\u00eda o -de forma m\u00e1s rentable- mediante actigraf\u00eda ambulatoria de los pies y, en particular, la respuesta de los s\u00edntomas a dosis bajas de f\u00e1rmacos dopamin\u00e9rgicos. Los antecedentes familiares t\u00edpicamente positivos en el SPI idiop\u00e1tico no suelen ser fiables y la dificultad para conciliar el sue\u00f1o, aunque t\u00edpica, es demasiado inespec\u00edfica como criterio diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Tras el diagn\u00f3stico sindr\u00f3mico del SPI, suelen ser \u00fatiles pocas pruebas de laboratorio en relaci\u00f3n con los factores que pueden desencadenar o agravar el SPI, por ejemplo la insuficiencia renal o la carencia de hierro.<\/p>\n

    \u00bfQui\u00e9n necesita tratamiento?<\/h2>\n

    No todas las personas que cumplen los criterios diagn\u00f3sticos del SPI necesitan medicaci\u00f3n. Se suele suponer que existe un grado de malestar que requiere tratamiento cuando los s\u00edntomas est\u00e1n presentes al menos dos o tres d\u00edas por semana y perjudican claramente la calidad de vida del paciente. Existen varias escalas para evaluar la gravedad de la enfermedad, que permiten una evaluaci\u00f3n muy importante del curso de la enfermedad. La escala Johns Hopkins (Tab. 1) <\/strong>es muy adecuada para la pr\u00e1ctica porque tambi\u00e9n deber\u00eda ser capaz de detectar el aumento en una fase temprana.<\/p>\n

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    En primer lugar, deben identificarse los estimulantes y medicamentos que provocan el SPI y evitarlos si es posible (Tab. 2)<\/strong>. Los antidepresivos pueden aumentar el SPI hasta en un 10% de los casos (especialmente la mirtazapina [Remeron\u00ae]), pero cerca del 70% de los pacientes con una comorbilidad de SPI y depresi\u00f3n se benefician de ellos. El tratamiento causal es posible especialmente para el SPI secundario como resultado de una carencia de hierro. Aunque a\u00fan no est\u00e1 claro qu\u00e9 pacientes con SPI se benefician de la sustituci\u00f3n con hierro, se recomienda a partir de una ferritina <50-75 \u03bcg\/l. Si los preparados orales provocan un aumento insuficiente de la ferritina o se toleran mal, la administraci\u00f3n intravenosa de hierro es una alternativa.<\/p>\n

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    El tratamiento farmacol\u00f3gico de los movimientos peri\u00f3dicos de las piernas durante el sue\u00f1o (PLMS) sin la presencia simult\u00e1nea de molestias del SPI en el estado de vigilia bajo el concepto de “trastornos de los movimientos peri\u00f3dicos de las piernas” (PLMD) s\u00f3lo debe llevarse a cabo con gran precauci\u00f3n, peque\u00f1as dosis de f\u00e1rmaco y bajo una estrecha vigilancia de las molestias subjetivas como el cansancio, la somnolencia o el insomnio, de modo que se evite en cualquier caso el aumento.<\/p>\n

    La elecci\u00f3n del primer medicamento<\/h2>\n

    Si no se consigue una mejor\u00eda suficiente con las medidas enumeradas, existen varias clases de medicamentos para el tratamiento del SPI (tab. 3) <\/strong>. La elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n depende de la gravedad y la frecuencia de los s\u00edntomas, las comorbilidades y los posibles efectos secundarios de la medicaci\u00f3n (tab. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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    Los m\u00e1s conocidos son los diversos agonistas de la dopamina (DA) que probablemente sean los m\u00e1s recetados en la actualidad, mientras que la L-DOPA s\u00f3lo puede recomendarse en raras ocasiones para los s\u00edntomas muy leves e intermitentes del SPI.<\/p>\n

    La eficacia a corto plazo<\/em> de la DA ha quedado demostrada en diversos estudios. Suelen ser una buena elecci\u00f3n, sobre todo para los pacientes que s\u00f3lo necesitan un medicamento ocasionalmente, por ejemplo, cuando van al quir\u00f3fano por la noche. Entonces, por ejemplo, puede tomarse un DA de acci\u00f3n corta (pramipexol, ropinirol) una o dos horas antes de los s\u00edntomas esperados.<\/p>\n

    Las dudas sobre el \u00e9xito a largo plazo<\/em> de los dopamin\u00e9rgicos son cada vez m\u00e1s actuales debido a la no tan rara p\u00e9rdida de eficacia y al efecto secundario m\u00e1s importante y, por desgracia, relativamente com\u00fan, el aumento. Adem\u00e1s de los efectos secundarios que suelen ser f\u00e1ciles de reconocer, como las n\u00e1useas, la somnolencia diurna con peligro de microsue\u00f1o o incluso el insomnio, los pacientes deben ser especialmente conscientes de los trastornos del control de los impulsos, a menudo no reconocidos, como el descontrol de la alimentaci\u00f3n, las compras y el juego, pero tambi\u00e9n la hipersexualidad, antes de iniciar la terapia y durante las revisiones.<\/p>\n

    Recientemente, por tanto, algunos expertos han recomendado los \u03b12\u03b4-ligandos (pregabalina y gabapentina) como f\u00e1rmacos alternativos de primera l\u00ednea. Especialmente en el caso de pacientes con trastornos dolorosos com\u00f3rbidos, por ejemplo en el contexto de una polineuropat\u00eda, su uso primario tiene sentido en cualquier caso. La pregabalina puede recomendarse adem\u00e1s para el trastorno de ansiedad generalizada com\u00f3rbido, que es frecuente en el SPI. Estos f\u00e1rmacos tambi\u00e9n se asocian a efectos secundarios comunes pero normalmente reversibles, como somnolencia, mareos y aumento de peso. En un estudio comparativo de un a\u00f1o con pregabalina y pramipexol, la pregabalina se interrumpi\u00f3 con m\u00e1s frecuencia debido a los efectos secundarios, aunque la eficacia fue comparable.<\/p>\n

    En el curso natural del SPI, siempre hay tambi\u00e9n fases espont\u00e1neas con s\u00edntomas leves, por lo que la farmacoterapia establecida debe interrumpirse a modo de prueba en un paciente sin s\u00edntomas o con pocos s\u00edntomas.<\/p>\n

    Si los pacientes ingresan en un hospital o en una residencia de ancianos, les recomendamos que descarguen la hoja de informaci\u00f3n para el ingreso hospitalario de la p\u00e1gina web www.restless-legs.ch y la entreguen a los m\u00e9dicos y al personal de enfermer\u00eda responsables.<\/p>\n

    Cuando el tratamiento ya no funciona<\/h2>\n

    Si un paciente con SPI experimenta una reaparici\u00f3n de los s\u00edntomas bajo un tratamiento farmacol\u00f3gico previamente eficaz, lo primero que hay que buscar son cambios de comportamiento y enfermedades concomitantes que puedan exacerbar el SPI. La reducci\u00f3n de la actividad f\u00edsica, el aumento del consumo de alcohol o el insomnio por otros motivos (por ejemplo, permanecer demasiado tiempo tumbado) pueden exacerbar el SPI. La medicaci\u00f3n reci\u00e9n recetada o la interrupci\u00f3n de una medicaci\u00f3n opi\u00e1cea tomada durante mucho tiempo son otras causas de deterioro. Al igual que con el diagn\u00f3stico inicial, debe buscarse de nuevo una carencia de hierro.<\/p>\n

    Los pacientes que toman medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica deben tener en cuenta la posibilidad de un aumento, cuya incidencia anual es de alrededor del 10% en los que siguen un tratamiento prolongado. Se entiende como la reaparici\u00f3n o el r\u00e1pido empeoramiento de los s\u00edntomas del SPI bajo tratamiento en el plazo de unas semanas, en el que los s\u00edntomas aparecen cada vez m\u00e1s temprano en el transcurso del d\u00eda, se producen tras un periodo de latencia m\u00e1s corto en reposo (tras sentarse o tumbarse) y tambi\u00e9n afectan a regiones corporales que antes no estaban afectadas, como los brazos. Adem\u00e1s de la duraci\u00f3n del tratamiento, es probable que la dosis elevada y los aspectos farmacocin\u00e9ticos (m\u00e1s comunes con los preparados de acci\u00f3n corta, especialmente la L-DOPA) y la ferritina baja favorezcan el desarrollo del aumento. Por tanto, como medida preventiva, tiene sentido evitar las dosis elevadas de f\u00e1rmacos dopamin\u00e9rgicos y, en el mejor de los casos, utilizar formas gal\u00e9nicas de acci\u00f3n m\u00e1s prolongada.<\/p>\n

    Si el aumento se produce con un DA de acci\u00f3n corta, puede hacerse un intento inicial de controlar los s\u00edntomas que aparecen a primera hora del d\u00eda repartiendo la dosis total no modificada en varias tomas (es decir, tambi\u00e9n a primera hora del d\u00eda). Otra opci\u00f3n es cambiar a una forma de liberaci\u00f3n sostenida de pramipexol o ropinirol o a la DA rotigotina, que se aplica transcut\u00e1neamente y por tanto es eficaz durante todo el d\u00eda, esta \u00faltima ocasionalmente causa intolerancia cut\u00e1nea adem\u00e1s de los efectos secundarios habituales de la DA. Aumentar la dosis diaria de DA conlleva un alivio de los s\u00edntomas a corto plazo, pero aumenta el aumento a largo plazo, lo que tambi\u00e9n debe se\u00f1alarse a los afectados.<\/p>\n

    Si estas medidas no conducen al \u00e9xito, deber\u00e1 cambiarse a otra clase de sustancia, principalmente un \u03b12\u03b4-ligando. Dado que la interrupci\u00f3n de la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica exacerba el SPI a corto plazo, el f\u00e1rmaco alternativo debe dosificarse hasta el rango recomendado antes de reducir gradualmente el DA.<\/p>\n

    Por \u00faltimo, como se demostr\u00f3 en 2013 en un estudio m\u00e1s amplio con oxicodona\/naloxona, los opi\u00e1ceos, incluida la metadona, son una opci\u00f3n para los pacientes cuyo SPI no puede tratarse adecuadamente con DA y \u03b12\u03b4-ligandos (solos o en combinaci\u00f3n). Adem\u00e1s de los riesgos de dependencia y sobredosis, que tambi\u00e9n son relevantes en el uso de opi\u00e1ceos para otras indicaciones, desde el punto de vista de la medicina del sue\u00f1o, es especialmente importante se\u00f1alar la posible intensificaci\u00f3n de un trastorno respiratorio asociado al sue\u00f1o. En general, el uso a largo plazo de opi\u00e1ceos para el SPI debe discutirse con un especialista.<\/p>\n

    El tratamiento del SPI durante el embarazo, que desgraciadamente suele ir acompa\u00f1ado de un aumento de los s\u00edntomas, sigue siendo dif\u00edcil. Tanto los DA como los \u03b12\u03b4-ligandos no deben utilizarse durante este tiempo. La sustituci\u00f3n de una carencia de hierro reviste aqu\u00ed especial importancia.<\/p>\n

    Aunque a\u00fan escasean los buenos datos a largo plazo, la mayor\u00eda de los pacientes con SPI pueden ser ayudados a largo plazo con los f\u00e1rmacos disponibles en la actualidad. Sin embargo, se producen cursos graves con resistencia a la terapia. Adem\u00e1s de una buena cooperaci\u00f3n entre los proveedores de atenci\u00f3n primaria y los especialistas, el apoyo de los grupos de autoayuda tambi\u00e9n puede ser valioso para los afectados (www.restless-legs.ch).<\/p>\n

    \nPara saber m\u00e1s:<\/p>\n

      \n
    • Allen RP, et al: Comparaci\u00f3n de la pregabalina con el pramipexol para el s\u00edndrome de las piernas inquietas. N Engl J Med 2014; 370(7): 621-631.<\/li>\n
    • Garc\u00eda-Borreguero D, et al: El tratamiento a largo plazo del s\u00edndrome de las piernas inquietas\/enfermedad de Willis-Ekbom: directrices basadas en la evidencia y gu\u00eda de mejores pr\u00e1cticas de consenso cl\u00ednico: un informe del Grupo Internacional de Estudio del S\u00edndrome de las Piernas Inquietas. Sleep Med 2013; 14: 675-684.<\/li>\n
    • Sateia M: Clasificaci\u00f3n internacional de los trastornos del sue\u00f1o. Tercera edici\u00f3n. Academia Americana de Medicina del Sue\u00f1o 2014. ISBN: 0991543416.<\/li>\n
    • Trenkwalder C, et al, RELOXYN Study Group: Prolonged release oxycodone-naloxone for treatment of severe restless legs syndrome after failure of previous treatment: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial with an open-label extension. Lancet Neurol 2013; 12: 1141-1150.<\/li>\n<\/ul>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2016; 11(1): 7-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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