{"id":342165,"date":"2016-01-17T01:00:00","date_gmt":"2016-01-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/relevante-para-la-practica\/"},"modified":"2016-01-17T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-17T00:00:00","slug":"relevante-para-la-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/relevante-para-la-practica\/","title":{"rendered":"Relevante para la pr\u00e1ctica"},"content":{"rendered":"

A pesar de todos los avances m\u00e9dicos, los defectos cardiacos cong\u00e9nitos corregidos no son defectos cardiacos “curados”. A largo plazo, pueden producirse problemas cardiovasculares como arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca o hipertensi\u00f3n pulmonar a pesar de una correcci\u00f3n satisfactoria. En aproximadamente el 10-15% de todos los embarazos de mujeres con ICA se producen complicaciones cardiacas que ponen en peligro a la madre y al ni\u00f1o. El asesoramiento preconcepcional y la evaluaci\u00f3n de riesgos son necesarios para garantizar que las mujeres que desean tener hijos puedan tomar una decisi\u00f3n informada a favor o en contra del embarazo. Los conocimientos espec\u00edficos sobre el defecto cardiaco y los efectos esperados del embarazo son esenciales. Los cuidados prenatales posteriores requieren una estrecha colaboraci\u00f3n entre obstetras y cardi\u00f3logos. Dependiendo de la complejidad del defecto cardiaco y de las operaciones realizadas, es necesario recibir atenci\u00f3n en un centro terciario. En la gran mayor\u00eda de los casos, el parto vaginal es el modo de parto recomendado desde el punto de vista cardiaco. Las complicaciones s\u00f3lo pueden producirse en el puerperio. Dependiendo del defecto cardiaco, no es aconsejable el alta precoz tras el nacimiento.<\/strong><\/p>\n

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Las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas son los defectos cong\u00e9nitos m\u00e1s comunes y se dan en el 0,8% de todos los nacidos vivos. Gracias a los avances m\u00e9dicos de las \u00faltimas d\u00e9cadas, m\u00e1s del 90% de todos los ni\u00f1os con ICA llegan ahora a la edad adulta. A pesar de este desarrollo, los defectos cardiacos corregidos no suelen ser lo mismo que los defectos cardiacos “curados”. En el curso a largo plazo, pueden aparecer diversos problemas cardiovasculares como arritmias cardiacas, degeneraci\u00f3n de v\u00e1lvulas o conductos, insuficiencia cardiaca o hipertensi\u00f3n pulmonar. Las madres con ICA representan el mayor grupo de mujeres embarazadas con cardiopat\u00edas en los pa\u00edses occidentales. En el Registro de Embarazos de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC), dos tercios de las >1300 madres incluidas padecen ICA, el 25% valvulopat\u00eda degenerativa (por ejemplo, tras fiebre reum\u00e1tica), el 7% cardiomiopat\u00eda y el 2% cardiopat\u00eda coronaria [1]. Debido a las posibles complicaciones a largo plazo a pesar de la correcci\u00f3n del defecto cardiaco, las mujeres con ICA tienen un riesgo ocho veces mayor de sufrir eventos cardiovasculares, definidos como muerte, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias que requieran tratamiento, evento cerebrovascular o embolia sist\u00e9mica. Se producen muertes en 150 de cada 100.000 embarazos con ICA frente a 8 de cada 100.000 embarazos sin defectos card\u00edacos [2].<\/p>\n

El embarazo es una carga hemodin\u00e1mica para todas las mujeres. A finales del segundo\/principios del tercer trimestre, la resistencia perif\u00e9rica disminuye en un 40-70%, el volumen sangu\u00edneo aumenta en un 30-50%, la frecuencia cardiaca aumenta en 10-20 latidos por minuto y el gasto cardiaco aumenta en un 30-50%. En t\u00e9rminos sencillos, el embarazo es una situaci\u00f3n de “alto rendimiento, baja resistencia” con una tendencia protromb\u00f3tica adicional [3]. Dependiendo de la reserva contr\u00e1ctil del ventr\u00edculo sist\u00e9mico, la hemodin\u00e1mica postoperatoria, la extensi\u00f3n de los sustratos arritmog\u00e9nicos existentes o las derivaciones residuales, aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo. Las mujeres con ICA y deseo de tener hijos, que han evitado los cuidados regulares desde la infancia por diversos motivos, son remitidas no pocas veces para una evaluaci\u00f3n cardiol\u00f3gica por su m\u00e9dico de cabecera o ginec\u00f3logo con vistas a un embarazo. En este caso, una evaluaci\u00f3n completa del lugar es a\u00fan m\u00e1s importante, ya que pueden presentar hallazgos hemodin\u00e1micos que requieran una intervenci\u00f3n antes de un posible embarazo [4]. Dependiendo de la complejidad del defecto cardiaco, es necesario remitir al paciente a un centro especializado. Los centros especializados de Suiza figuran en www.sgk-watch.ch.<\/p>\n

Asesoramiento preconceptual<\/h2>\n

Las conversaciones sobre planificaci\u00f3n familiar y anticoncepci\u00f3n deben comenzar en la adolescencia para evitar, en la medida de lo posible, los embarazos no deseados o de alto riesgo. Durante este asesoramiento se eval\u00faa, entre otras cosas, el riesgo de embarazo para la madre y el ni\u00f1o. El objetivo es permitir que las pacientes con ICA tomen una decisi\u00f3n informada sobre si desean o no asumir los riesgos del embarazo (Tab. 1) <\/strong>. Dependiendo del defecto cardiaco y de los antecedentes familiares, esta evaluaci\u00f3n del riesgo puede incluir la recomendaci\u00f3n de someterse a pruebas gen\u00e9ticas.
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Evaluaci\u00f3n del riesgo materno<\/h2>\n

En estudios prospectivos, se produjeron complicaciones cardiacas en mujeres con ICA en una media del 10-15% de todos los embarazos [5,6]. Estos incluyen arritmias, insuficiencia cardiaca descompensada, insultos cerebrovasculares, eventos emb\u00f3licos, endocarditis, infarto de miocardio y, en el peor de los casos, muerte cardiaca. La tasa de complicaciones depende de la complejidad del defecto card\u00edaco. El rendimiento individual de la paciente antes del embarazo nos permite inferir su reserva funcional y estimar c\u00f3mo se tolerar\u00e1n los ajustes hemodin\u00e1micos en el contexto del embarazo. Las diferentes puntuaciones de riesgo permiten hacer una estimaci\u00f3n aproximada de la probabilidad de complicaciones, que se complementa con aspectos espec\u00edficos del defecto cardiaco en un segundo paso. En la tabla 1<\/strong> se enumeran diversos factores predictivos de complicaciones cardiacas durante el embarazo.<\/p>\n

Las directrices europeas sobre enfermedades cardiacas y embarazo [7] tambi\u00e9n ofrecen una evaluaci\u00f3n del riesgo sencilla y bien validada. Aqu\u00ed se distinguen cuatro clases de riesgo (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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En la clase de riesgo m\u00e1s baja, la OMS I, no cabe esperar un aumento de la mortalidad, que se considera peque\u00f1o. En la clase IV de mayor riesgo, debe desaconsejarse en\u00e9rgicamente el embarazo. En la clase II de la OMS el riesgo de complicaciones se considera moderado y en la clase III alto. Se recomienda que las mujeres de clase de riesgo I de la OMS sean evaluadas cardiol\u00f3gicamente una o dos veces durante el embarazo, las de clase II de la OMS una vez por trimestre y las de clase III de la OMS mensualmente o cada dos meses. Las mujeres en las clases de riesgo II-III de la OMS con predictores desfavorables adicionales o las mujeres en las clases III y IV de la OMS deben ser afiliadas durante el embarazo a un centro terciario donde un equipo de obstetras, cardi\u00f3logos especializados con experiencia en el cuidado de adultos con ICA, anestesia y neonatolog\u00eda participen en el plan de tratamiento.<\/p>\n

M\u00e1s dif\u00edcil de evaluar que el riesgo materno es la probabilidad de complicaciones fetales y neonatales. Los posibles factores de riesgo se enumeran en la tabla 3<\/strong>. Aunque estos factores de riesgo se asociaron de forma significativa con un resultado desfavorable en los respectivos estudios, los estudios prospectivos posteriores s\u00f3lo pudieron confirmar su valor predictivo de forma limitada [8].
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Riesgo de herencia<\/h2>\n

En los padres con ICA, la ecocardiograf\u00eda fetal se realiza en la semana 18-22 del embarazo. El tiempo recomendado para ello es una semana de embarazo [7]. Para entonces, el desarrollo del coraz\u00f3n est\u00e1 completo y los principales defectos card\u00edacos son evidentes. El riesgo de que el feto de una mujer embarazada con ICA pueda padecer a su vez ICA es del 3-12%, frente al riesgo del 0,8% en la poblaci\u00f3n general. Algunos defectos card\u00edacos tambi\u00e9n pueden estar asociados a anomal\u00edas cromos\u00f3micas (por ejemplo, la tetralog\u00eda de Fallot con microdeleci\u00f3n 22q11). En estos casos, el riesgo de herencia es de hasta el 50%, por lo que debe hablarse de asesoramiento gen\u00e9tico preconcepcional y de clarificaci\u00f3n.<\/p>\n

Medicamentos card\u00edacos<\/h2>\n

Algunos medicamentos deben suspenderse a tiempo durante el embarazo. Entre ellos se encuentran, por ejemplo, los inhibidores de la ECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina, los antagonistas de los receptores de la endotelina, la amiodarona y las estatinas. Las directrices de la ESC proporcionan una \u00fatil visi\u00f3n general de los f\u00e1rmacos que pueden utilizarse y los que deben evitarse durante el embarazo y la lactancia [7]. Para las pacientes con v\u00e1lvulas cardiacas mec\u00e1nicas y necesidad de anticoagulaci\u00f3n oral, el p\u00e9ndulo de las recomendaciones se inclina actualmente hacia la continuaci\u00f3n del tratamiento con antagonistas de la vitamina K durante el embarazo. Recientemente, las directrices estadounidenses tambi\u00e9n desaconsejan el uso de heparina no fraccionada o de heparina de bajo peso molecular como \u00fanico anticoagulante durante todo el embarazo [9]. Se propone como soluci\u00f3n puentear la anticoagulaci\u00f3n oral con antagonistas de la vitamina K con heparina de bajo peso molecular durante la sexta a la duod\u00e9cima semana de embarazo, ya que el riesgo de fetopat\u00eda inducida por Marcoumar es mayor durante este periodo. Al utilizar heparina de bajo peso molecular durante el embarazo, debe tenerse en cuenta que una dosificaci\u00f3n del f\u00e1rmaco adaptada exclusivamente al peso es insuficiente y que es necesaria una dosificaci\u00f3n cada doce horas. Se recomienda determinar la actividad del factor Xa (intervalo objetivo 0,8-1,2 U\/ml, 4-6 horas despu\u00e9s de la administraci\u00f3n) al menos cada dos semanas.<\/p>\n

Insuficiencia card\u00edaca<\/h2>\n

La insuficiencia cardiaca progresiva es una de las complicaciones m\u00e1s comunes durante el embarazo con ICA. En la obstrucci\u00f3n ventricular izquierda, la insuficiencia cardiaca suele producirse al final del segundo trimestre; en la cardiomiopat\u00eda preexistente (ventr\u00edculo derecho sist\u00e9mico, cardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica, tetralog\u00eda de Fallot, cardiomiopat\u00eda) se produce con m\u00e1s frecuencia peri y al principio del posparto. La figura 1<\/strong> muestra la aparici\u00f3n temporal de insuficiencia cardiaca en las 173 de las >1300 mujeres del registro ESC que sufrieron una descompensaci\u00f3n cardiaca durante el curso. Las madres con defectos cardiacos de clase de riesgo III o IV de la OMS, antecedentes preexistentes de insuficiencia cardiaca (factor de riesgo m\u00e1s importante), cardiomiopat\u00eda conocida, hipertensi\u00f3n pulmonar o clase III o IV de la NYHA previa a la concepci\u00f3n corren un riesgo especial. Dependiendo del riesgo, la probabilidad de insuficiencia cardiaca es del 4 al 68%. La mortalidad materna y fetal son del 5% cada una en mujeres embarazadas con insuficiencia cardiaca, frente al 0,5% y el 1,2% sin insuficiencia cardiaca [10].<\/p>\n

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Atenci\u00f3n durante el embarazo, el parto y el puerperio<\/h2>\n

Los controles cardiol\u00f3gicos durante el embarazo tienen por objeto documentar los cambios hemodin\u00e1micos inducidos por el embarazo y, en funci\u00f3n de su evoluci\u00f3n, ajustar las recomendaciones relativas al modo de parto. Dependiendo de la situaci\u00f3n, deben asegurarse cambios adicionales en la medicaci\u00f3n. Por ejemplo, la farmacocin\u00e9tica del metoprolol cambia durante el embarazo, por lo que es necesario un aumento sucesivo de la dosis para conseguir un bloqueo beta estable.<\/p>\n

Desde un punto de vista cardiaco, el parto vaginal es preferible para la mayor\u00eda de las pacientes, ya que el riesgo de hemorragia, infecci\u00f3n y tromboembolismo es menor que con la ces\u00e1rea [7]. Adem\u00e1s, los cambios en el estado de volumen con el parto vaginal suelen ser menos bruscos y pronunciados. Sectio se recomienda en las siguientes situaciones:<\/p>\n

    \n
  • Pacientes de Marfan con di\u00e1metro a\u00f3rtico<\/li>\n
  • >45 mm o con dilataci\u00f3n a\u00f3rtica progresiva durante el embarazo<\/li>\n
  • Disecci\u00f3n a\u00f3rtica aguda o cr\u00f3nica<\/li>\n
  • Insuficiencia card\u00edaca descompensada<\/li>\n
  • Estenosis a\u00f3rtica grave<\/li>\n
  • Hipertensi\u00f3n arterial pulmonar<\/li>\n
  • Anticoagulaci\u00f3n oral con antagonistas de la vitamina K en las dos \u00faltimas semanas antes del parto.<\/li>\n<\/ul>\n

    La analgesia epidural precoz es un componente importante para reducir la producci\u00f3n de catecolaminas relacionada con el dolor y sus efectos sobre el riesgo arr\u00edtmico y la circulaci\u00f3n. La monitorizaci\u00f3n de la circulaci\u00f3n de la madre durante el parto depende de la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica inicial. En caso de mayor riesgo de arritmia, se recomienda una derivaci\u00f3n continua de ECG y, en pacientes con cianosis situacional, tambi\u00e9n se recomienda una medici\u00f3n continua de Biox. Las directrices actuales sobre endocarditis no sugieren el blindaje antibi\u00f3tico rutinario ni para el parto vaginal ni para la ces\u00e1rea, ni siquiera en presencia de situaciones de alto riesgo como las v\u00e1lvulas card\u00edacas artificiales [11].<\/p>\n

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    El parto se asocia a marcados cambios de volumen intravascular y en los primeros d\u00edas posparto, como ya se ha mencionado, tambi\u00e9n hay un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. La monitorizaci\u00f3n circulatoria cuidadosa en estos casos debe incluir los primeros d\u00edas tras el nacimiento. Alrededor de cuatro a seis meses despu\u00e9s del nacimiento, es necesaria una nueva evaluaci\u00f3n cardiol\u00f3gica para poder documentar cualquier efecto desfavorable a largo plazo del embarazo sobre el defecto cardiaco. Este tiempo tambi\u00e9n es necesario porque para entonces los efectos inducidos por el embarazo sobre la hemodin\u00e1mica han remitido por completo.<\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

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    1. Roos-Hesselink JW, et al: Resultado del embarazo en pacientes con cardiopat\u00eda estructural o isqu\u00e9mica: resultados de un registro de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda. Eur Heart J 2013; 34(9): 657-665.<\/li>\n
    2. Opotowsky AR, et al: Acontecimientos cardiovasculares maternos durante el parto entre mujeres con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas. Coraz\u00f3n 2012; 98(2): 145-151.<\/li>\n
    3. Wald RM, Sermer M, Colman JM: Embarazo y anticoncepci\u00f3n en mujeres j\u00f3venes con cardiopat\u00eda cong\u00e9nita: Consideraciones generales. Pediatr\u00eda Salud Infantil 2011; 16(4): e25-29.<\/li>\n
    4. Yeung E, et al: La falta de cuidados como factor predictivo de la morbilidad en adultos con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas. Int J Cardiol 2008; 125(1): 62-65.<\/li>\n
    5. Siu SC, et al: Estudio prospectivo multic\u00e9ntrico de los resultados del embarazo en mujeres con cardiopat\u00edas. Circulation 2001; 104(5): 515-521.<\/li>\n
    6. Drenthen W, et al: Factores predictivos de las complicaciones del embarazo en mujeres con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas. Eur Heart J 2010; 31(17): 2124-2132.<\/li>\n
    7. Directrices de la ESC sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo: Grupo de trabajo sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC). Eur Heart J 2011; 32(24): 3147-3197.<\/li>\n
    8. Balci A, et al: Validaci\u00f3n prospectiva y evaluaci\u00f3n de modelos de riesgo cardiovascular y de la descendencia en mujeres embarazadas con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas. Heart 2014; 100(17): 1373-1381.<\/li>\n
    9. Nishimura RA, Warnes CA: Anticoagulaci\u00f3n durante el embarazo en mujeres con pr\u00f3tesis valvulares: pruebas, directrices y preguntas sin respuesta. Coraz\u00f3n 2015; 101(6): 430-435.<\/li>\n
    10. Ruys TP, et al: Insuficiencia cardiaca en mujeres embarazadas con enfermedad cardiaca: datos del ROPAC. Heart 2014; 100(3): 231-238.<\/li>\n
    11. Habib G, et al.: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Avalado por la Sociedad Europea de Microbiolog\u00eda Cl\u00ednica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y la Sociedad Internacional de Quimioterapia (ISC) para la Infecci\u00f3n y el C\u00e1ncer. Eur Heart J 2009; 30(19): 2369-2413.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2015; 14(3): 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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